子宮內(nèi)膜癌的誤漏診原因分析及早期診斷.doc

子宮內(nèi)膜癌的誤漏診原因分析及早期診斷作者：付改玲,周曉亮,吳向暉單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽【摘要】目的 探討子宮內(nèi)膜癌的誤漏診原因。方法 回顧性分析13例子宮內(nèi)膜癌誤漏診病例，對(duì)誤漏診原因進(jìn)行分析。結(jié)果 子宮內(nèi)膜癌漏誤診率約5.65%。漏誤診的主要原因是不重視對(duì)病史及癥狀的分析，占誤漏診的53.8%。結(jié)論 認(rèn)真詢問病史，提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病因素的認(rèn)識(shí)，可有效地減少誤漏診率。 【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜癌；誤診；早期診斷子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%30%。有些歐美國(guó)家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已躍居?jì)D科惡性腫瘤首位。盡管診斷方法較多，由于本病的臨床表現(xiàn)常易與其他婦科疾病相混淆，尤其是子宮內(nèi)膜癌合并其他婦科疾病時(shí)，仍不可避免地出現(xiàn)誤診、漏診。為探討子宮內(nèi)膜癌誤診、漏診原因及早期診斷，本文對(duì)我院近5年來誤漏診的13例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率，并使其治療更規(guī)范化。1 資料與方法1.1 臨床資料 我院20032008 年經(jīng)婦產(chǎn)科收治、病理科檢查確診為子宮內(nèi)膜癌患者230例，其中術(shù)前誤漏診病例13例，年齡2971歲，平均46歲。其中7例為外院誤漏診病例，其共同特點(diǎn)是這7例病人均為圍絕經(jīng)期、未絕經(jīng)婦女，年齡4449歲，主要臨床表現(xiàn)是各種形式的月經(jīng)紊亂，同時(shí)多合并有其他易引起月經(jīng)異常的良性疾病，如子宮肌瘤、子宮腺肌病、功血等。在外院未行診刮，以這些良性疾病為診斷而行手術(shù)治療。另6例為我院誤漏診病例，其中40歲年輕患者2例，1例僅29歲，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期不排卵、月經(jīng)紊亂、原發(fā)不孕，因診刮提示“不典型增生”而要求行手術(shù)治療；1例37歲患者，平素月經(jīng)規(guī)則、經(jīng)量增多，B超提示子宮內(nèi)膜增厚，診斷為功血，治療2年，效果不佳，診刮報(bào)告不典型增生而行手術(shù)治療；4例年齡6171歲，均為已絕經(jīng)多年的老年婦女，其共同特點(diǎn)是這4例病人無絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的常見癥狀—絕經(jīng)后出血，其中2例患者因下腹墜痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，以“盆腔包塊”而行手術(shù)治療；另2例中，其中1例有短暫的陰道排液，但癥狀很快自行消失，3個(gè)月后因下腹痛行B超檢查提示雙附件包塊而行手術(shù)治療；1例有陰道排液4個(gè)月，期間雖行診刮但未發(fā)現(xiàn)癌變，長(zhǎng)期抗感染治療無效而行手術(shù)治療。上述13例病例誤漏診時(shí)間為4 個(gè)月3 年，中位時(shí)間為12 個(gè)月。13例患者中僅3例行分段診刮，其余10例均未行診刮或分段診刮。1.2 治療方法及結(jié)果 13例患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查為子宮內(nèi)膜癌,其中10例未行分期手術(shù)，僅行子宮全切術(shù)，保留或不保留雙附件，術(shù)后給予補(bǔ)充放療或化療。4例行分期手術(shù)，根據(jù)FIGO(2000 年) 分期：b期1例，b期1例，a期1例，c期1例。病理分型為腺癌10例，腺鱗癌2例，透明細(xì)胞癌1例。13例隨訪至今，11例無復(fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)病例目前仍在治療中。2 討論2.1 子宮內(nèi)膜癌誤漏診的原因分析 子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于50 歲以上婦女，無特異性癥狀，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，其次是陰道異常分泌，少數(shù)有疼痛。一般較容易診斷，但在疾病的極早期往往無明顯癥狀，或合并有其他婦科疾病時(shí)，常因臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足或重視不夠，易出現(xiàn)誤漏診。分析我院近5年來誤漏診的子宮內(nèi)膜癌病例，造成誤漏診的原因主要有以下幾個(gè)方面：子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀是絕經(jīng)后陰道流血，對(duì)于未絕經(jīng)者多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，且這是早期病變的主要信號(hào)。對(duì)于圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)思想麻痹，特別是合并有其他易引起子宮出血的疾病時(shí)，對(duì)病史癥狀缺乏深入了解分析，先入為主，片面認(rèn)為異常子宮出血是常見疾病子宮肌瘤等所致，沒有考慮到子宮內(nèi)膜癌而未作進(jìn)一步檢查，以致誤漏診及延誤治療或不規(guī)范治療。據(jù)報(bào)道1約40%子宮內(nèi)膜癌患者伴有子宮肌瘤。對(duì)發(fā)病年齡認(rèn)識(shí)的教條化：大多數(shù)臨床醫(yī)師通常認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌是一種老年婦科腫瘤，發(fā)病年齡80% 在50 歲以上，對(duì)年齡較輕者常常忽視，尤其是年齡在40 歲以下者。本組漏診病人中2例年齡在40 歲以下。不重視子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素：子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素包括未孕史、絕經(jīng)延遲、肥胖、高血壓、糖尿病三聯(lián)征、合并卵巢功能性腫瘤及多囊卵巢綜合征等。本文漏診病例中長(zhǎng)期不排卵、未孕1例，三聯(lián)征4例。分段診刮是術(shù)前確診子宮內(nèi)膜癌的主要方法。由于分段診刮是盲刮，診刮只能刮出70%80%的子宮內(nèi)膜，尚有20%30%盲區(qū)，對(duì)小的灶性病灶極有可能漏刮，即使訓(xùn)練有素的醫(yī)師也不例外。因此，即使術(shù)前行診刮的病人也會(huì)漏診。本組病例中有2例術(shù)前診刮提示子宮內(nèi)膜不典型增生，1例提示炎性滲出物而延誤患者診治。部分老年患者無絕經(jīng)后出血或陰道排液等常見癥狀，或僅有短暫的一過性癥狀，以后自行消失，未予重視，直至數(shù)月甚至數(shù)年后癥狀明顯加重或再次出現(xiàn)才引起重視。本組3例老年患者均因此而延誤了診斷及治療。分析其原因，可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。3例患者均為年老、體型偏瘦者，術(shù)后標(biāo)本雌、孕激素受體檢測(cè)均為陰性，因而其發(fā)病機(jī)制可能是非雌激素依賴型。此類患者往往易發(fā)生深肌層的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差2.2 減少子宮內(nèi)膜癌誤漏診的措施 綜上所述，為了減少子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的誤漏診及提高其早期診斷，我們認(rèn)為臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：詳細(xì)詢問病史，對(duì)有月經(jīng)紊亂合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤者，應(yīng)認(rèn)真分析臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果。如果B超提示子宮內(nèi)膜較厚者或用子宮肌瘤、子宮腺肌瘤不能解釋的異常出血，不論年齡，在擬行手術(shù)或進(jìn)行保守治療前，均應(yīng)行診斷性刮宮。但診斷性刮宮仍有一定的盲目性，往往獲取標(biāo)本不準(zhǔn)確，有一定遺漏率，而在宮腔鏡下活檢可以彌補(bǔ)這一不足。有報(bào)道2宮腔鏡下活檢診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性可達(dá)100%，宮腔鏡檢查同病理診斷的符合率達(dá)94.74%。有條件者可選擇使用。對(duì)年輕的患者特別是有子宮內(nèi)膜癌高危發(fā)病因素的患者，應(yīng)考慮到合并子宮內(nèi)膜癌的可能，應(yīng)及時(shí)行診刮。手術(shù)切除子宮后，應(yīng)常規(guī)剖視子宮腔內(nèi)膜，疑診者及時(shí)送快速病檢，以免漏診，同時(shí)可進(jìn)行分期以保證規(guī)范化治療。有報(bào)道3術(shù)中肉眼觀察判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)和深肌層浸潤(rùn)的敏感性分別為59.6%和73.9%，特異性分別為76.5%和94.6%。而快速切片診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的敏感性為87%，特異性為99%。應(yīng)大力開展宣教，普及防癌知識(shí)，提倡已婚婦女定期進(jìn)行健康查體，早發(fā)現(xiàn)、早治療。尋找更好的子宮內(nèi)膜癌篩查方法：本組病例中有1例71歲患者，因出現(xiàn)陰道排液行常規(guī)婦檢及B超檢查，但無異常發(fā)現(xiàn)，后因癥狀很快消失，未行進(jìn)一步檢查，直至3月后出現(xiàn)下腹痛再次B超提示雙附件包塊而行手術(shù)治療。由于解剖學(xué)特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜癌的篩查遠(yuǎn)不如宮頸癌方便，目前尚無簡(jiǎn)便、成熟、可靠的方法。宮頸及陰道脫落細(xì)胞篩查子宮內(nèi)膜癌陽性率較低，只有50%60%，而采用宮腔毛刷、宮腔沖洗、宮腔細(xì)胞吸取器等行細(xì)胞學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，但操作較復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷和痛苦，不宜用作篩查。B超屬無創(chuàng)性檢查，且易重復(fù)，絕經(jīng)后的婦女經(jīng)陰道B超檢查以內(nèi)膜厚度≤4 mm為分界，則診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度為98.8%4，可作為絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌的一種篩查方法。在排除了婦科其他惡性腫瘤的情況下，陰道脫落細(xì)胞端粒酶檢測(cè)可用于子宮內(nèi)膜癌的篩查，有文獻(xiàn)報(bào)道具有無創(chuàng)、靈敏、特異、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 徐光德，蔡紅光.合并子宮肌瘤時(shí)子宮內(nèi)膜癌的漏診分析J.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2001，5（4）:273-274.2 孟躍進(jìn)，杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值J.生殖與避孕，2006，26（5），320-321.3 彭萍，沈鏗，郎景和.子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的評(píng)估J.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（11）：679-682.4 劉峰，牛建梅.經(jīng)陰