近期冶金行業(yè)事故案例.doc

唐山港陸鋼鐵有限公司“12.24”煤氣中毒重大事故 2008年12月24日8：30分左右，唐山港陸鋼鐵有限公司2#高爐重力除塵器泄爆板爆裂，致使煤氣大量泄漏，發(fā)生人員傷亡重大事故。此起事故共造成傷亡44人，其中死亡17人，中毒27人。一、事故經(jīng)過(guò)2008年12月24日零點(diǎn)后，2#高爐爐況逐漸變差，出現(xiàn)滑尺現(xiàn)象，3點(diǎn)高爐開始加入質(zhì)量較差覆有冰雪的落地礦，爐況進(jìn)一步惡化，6：30分以后，產(chǎn)生局部氣流，出現(xiàn)頻繁滑尺，7點(diǎn)至7點(diǎn)20分雖減風(fēng)處理，但局部氣流和頻繁滑尺仍未得到有效控制。7點(diǎn)30分，乙班（夜班）和丙班（白班）交接班時(shí)，乙班工長(zhǎng)向丙班工長(zhǎng)把爐況進(jìn)行了交待，但丙班仍未采取有效措施。8：30分，高爐形成管道行程，發(fā)生嚴(yán)重崩料，料線超過(guò)3米，頂溫達(dá)到400度以上，爐頂壓力超壓（正常工作壓力為60-65KPa，布袋除塵器煤氣入口壓力顯示為120 KPa，工長(zhǎng)未看到爐頂壓力的具體數(shù)值），導(dǎo)致重力除塵器上錐體安裝的泄爆板爆裂，大量煤氣泄出。重力除塵器位于出鐵場(chǎng)北側(cè)，大量煤氣飄向高爐作業(yè)區(qū)。此時(shí)，正值爐前出渣出鐵，大量水蒸氣彌漫，爐臺(tái)噪音大，煙塵多，爐臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)人員未發(fā)覺(jué)煤氣泄漏。8：45分，丙班工長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)操作室內(nèi)CO報(bào)警儀報(bào)警，便跑到操作室南門外，發(fā)現(xiàn)8、9號(hào)風(fēng)口附近有人倒地，于是回操作室打電話想調(diào)度室匯報(bào)有人煤氣中毒，隨即進(jìn)行休風(fēng)操作，并給熱風(fēng)爐警示信號(hào)，之后佩戴空氣呼吸器出來(lái)救人，發(fā)現(xiàn)風(fēng)口冒火，以為風(fēng)口灌渣，便進(jìn)行回風(fēng)操作，致使煤氣持續(xù)外泄，至9：30分完全休風(fēng)，導(dǎo)致多人煤氣中毒。二、事故原因1、2號(hào)高爐丙班工長(zhǎng)楊軍保違反唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠高爐技術(shù)操作規(guī)程中“失常爐況的判斷和處理”一節(jié)中對(duì)“連續(xù)崩料”、“管道行程”兩種異常爐況的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)減風(fēng)消除局部氣流和頻繁滑尺，致使高爐爐況逐步惡化，形成管道行程，發(fā)生大崩料，使頂壓大幅上升，造成重力除塵器泄爆板爆裂，泄爆板爆裂后，又處置不當(dāng)，致使煤氣持續(xù)泄出。2、高爐重力除塵器不應(yīng)設(shè)置泄爆板，但唐山港陸鋼鐵有限公司聘請(qǐng)的工程負(fù)責(zé)人趙玉民要求阜新工業(yè)設(shè)備安裝公司在2號(hào)高爐重力除塵器上增設(shè)了泄爆板。工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB-6222-86）和煉鐵安全規(guī)程（冶金工業(yè)部【84】冶安字第一號(hào)）均未要求重力除塵器設(shè)置泄爆裝置，只在工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB-6222-86）中有對(duì)布袋除塵器箱體安裝泄爆裝置的要求。另外，泄爆板安裝位置不合理，開口朝向煉鐵作業(yè)區(qū)，且高度較低，與爐臺(tái)距離較近（經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，高爐平臺(tái)與重力除塵器水平距離9.3米，垂直高差9.3米），爆裂后煤氣較易擴(kuò)散到煉鐵作業(yè)區(qū)域。三、防范措施及建議1、高爐重力除塵器不應(yīng)設(shè)置泄爆板，對(duì)于已設(shè)置類似裝置的，建議采取合理的放散措施或設(shè)置連鎖、報(bào)警裝置，消除安全隱患。高爐作業(yè)區(qū)域應(yīng)設(shè)置一氧化碳檢測(cè)報(bào)警裝置。2、高爐爐頂及重力除塵器放散閥，應(yīng)按照設(shè)計(jì)要求合理配重，不得隨意加重和減輕，確保高爐放散閥起到應(yīng)有的保護(hù)作用。建議高壓操作的高爐，宜采用自動(dòng)調(diào)壓裝置。3、高爐管理及技術(shù)操作人員要熟練掌握煉鐵技術(shù)操作規(guī)程，提高駕馭高爐的能力，加強(qiáng)原燃料質(zhì)量管理，當(dāng)高爐冶煉條件發(fā)生較大變化，特別是原燃料重力較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)遵照相關(guān)工藝技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)處理，技術(shù)控制和消除崩懸料、管道行程等異常爐況。4、應(yīng)加強(qiáng)職工操作技能和安全教育培訓(xùn)，特別是在煤氣作業(yè)區(qū)作業(yè)的職工要熟練掌握煤氣自動(dòng)防范、救護(hù)的相關(guān)知識(shí)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域有煤氣泄漏時(shí)，要及時(shí)上報(bào)，無(wú)防護(hù)裝備的人員要迅速撤至安全區(qū)域。同時(shí)，要迅速組織人員查明泄漏原因，采取有效措施，確保安全。5、要按照安全生產(chǎn)及職業(yè)衛(wèi)生的相關(guān)要求，進(jìn)一步加大安全投入，采取必要的措施，不斷改善現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)條件和治理職業(yè)環(huán)境，切實(shí)保障職工生命安全和身體健康。警示1：沒(méi)有正規(guī)設(shè)計(jì)，買圖紙建設(shè)冶金項(xiàng)目危害極大。高爐治理除塵器一般安裝的位置較低，距離地面和高爐作業(yè)平臺(tái)較近，所以不應(yīng)設(shè)置泄爆板，規(guī)程要求泄爆板應(yīng)設(shè)置在布袋除塵器上錐體，此其一。高爐爐頂及重力除塵器放散閥，應(yīng)按照設(shè)計(jì)要求合理配重，不得隨意加重和減輕，此其二。不履行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)程序，本質(zhì)安全就沒(méi)有保障。沒(méi)有規(guī)范的設(shè)計(jì)，自己的職工就不知道隱患有多少，隱患在哪里，當(dāng)然就談不上隱患整治。“隱患險(xiǎn)于明火”，教訓(xùn)十分慘痛。警示2：高爐工長(zhǎng)崗位重要、責(zé)任重大、技術(shù)要求高，企業(yè)應(yīng)配備有能力的人員擔(dān)當(dāng)。高爐工長(zhǎng)應(yīng)不斷加強(qiáng)技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高駕馭高爐的能力。高爐管理及技術(shù)操作人員要熟練掌握煉鐵技術(shù)操作規(guī)程，高爐工長(zhǎng)應(yīng)具備駕馭高爐的能力。警示3：盲目施救造成傷亡擴(kuò)大。重要人員當(dāng)發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域有煤氣泄漏時(shí)，要及時(shí)上報(bào)，無(wú)防護(hù)裝備的人員要迅速撤至安全區(qū)域，只有具備救護(hù)知識(shí)并采取防范措施的人員才能前往施救。因此，企業(yè)必須配備足夠的防護(hù)、救援器材和設(shè)備，必須培訓(xùn)相關(guān)人員，必須制定預(yù)案，必須加強(qiáng)平時(shí)演練。警示4：事故企業(yè)技術(shù)力量嚴(yán)重缺乏，是隱患長(zhǎng)期存在、長(zhǎng)期得不到排查發(fā)現(xiàn)和消除的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，企業(yè)目前有職工7061人，有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅359人，專業(yè)技術(shù)人員在員工中所占比例為1/20，比我省同類國(guó)有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比例1/5-1/4少4-5倍。這樣的技術(shù)團(tuán)隊(duì)難于勝任如此大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)的安全需要，必須引起領(lǐng)導(dǎo)層高度重視，必須迅速采取措施消除這一潛在的最大的隱患。河北普陽(yáng)鋼鐵公司“1.4”煤氣中毒重大事故2010年1月4日10時(shí)5分左右，河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司發(fā)生煤氣中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。一、 事故經(jīng)過(guò) 2009年12月23日左右，三葉公司向普陽(yáng)南坪煉鋼分廠提出割除3#風(fēng)機(jī)和2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時(shí)30分左右，南坪煉鋼分廠運(yùn)轉(zhuǎn)工段長(zhǎng)王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉建華，在1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時(shí)30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，發(fā)生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現(xiàn)場(chǎng)處置后，南坪煉鋼分廠副廠長(zhǎng)武保成安排當(dāng)班維修工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔（未對(duì)盲板上切開的方孔進(jìn)行補(bǔ)焊），王用生安排當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工李康給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，李康見溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時(shí)左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。從1月3日13時(shí)至1月4日8時(shí)，1#轉(zhuǎn)爐一直冶煉生產(chǎn)。1月4日8時(shí)，1#轉(zhuǎn)爐一直在生產(chǎn)。1月4日8時(shí)，甲班接班時(shí)有一包鐵水待煉、兩包鋼水待連鑄，且連鑄結(jié)晶器故障只能單流拉鋼，所以接班后1#轉(zhuǎn)爐沒(méi)有立即生產(chǎn)。約9時(shí)15分對(duì)備好的鐵水進(jìn)行冶煉，月9時(shí)55分出完鋼后1#轉(zhuǎn)爐又停止冶煉，以待所有鋼水拉完后更換結(jié)晶器。因本爐冶煉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，且煤氣檢測(cè)儀器發(fā)生故障，故該爐沒(méi)有回收煤氣。1月4日上午，2#轉(zhuǎn)爐同時(shí)進(jìn)行砌爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內(nèi)砌磚的田會(huì)平與在2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機(jī)小平臺(tái)來(lái)取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機(jī)口突然暈倒，郭志杰與小平臺(tái)上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未了拉動(dòng)，郭志杰感到頭暈，同時(shí)意識(shí)到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對(duì)講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度從對(duì)講機(jī)里聽到后，通知普陽(yáng)感到副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。二、 事故原因1、 在2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在安全隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，水封失效，且沒(méi)有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生2、 普陽(yáng)鋼鐵公司違反GB50235-1997工業(yè)金屬隔斷工程施工及驗(yàn)收規(guī)范第11.0.2以及建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例第16條的規(guī)定，在工程交接驗(yàn)收前，未對(duì)建設(shè)項(xiàng)目檢修檢查，沒(méi)有確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合施工圖和國(guó)標(biāo)規(guī)定，而且在未對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗(yàn)收的水封投入使用。3、 3#風(fēng)機(jī)煤氣管道事故完畢后，三葉公司違反GB6222-2005工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程第4.4、4.5和6.4.4的規(guī)定，對(duì)U型水封的管道。閥門、排水器等設(shè)備沒(méi)有進(jìn)行試驗(yàn)和檢；沒(méi)有向普陽(yáng)鋼鐵公司提交竣工說(shuō)明書、竣工圖以及驗(yàn)收申請(qǐng)；沒(méi)有確認(rèn)水封是否達(dá)到設(shè)計(jì)要求，沒(méi)按圖紙要求安裝補(bǔ)水管路和逆止閥4、普陽(yáng)鋼鐵公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，落實(shí)不到位，培訓(xùn)不完善，普陽(yáng)鋼鐵公司技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識(shí)差，指揮系統(tǒng)有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達(dá)指令，職工只是機(jī)械性執(zhí)行操作指令，在U型水封補(bǔ)水后，未對(duì)煤氣回收系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析和確認(rèn)。5、甲乙雙方均為按建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范GB/T50326實(shí)施管理，雙方責(zé)權(quán)不明，項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程未完全處于受控狀態(tài)。6、普陽(yáng)鋼鐵公司南坪煉鋼分廠120噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項(xiàng)目符合國(guó)家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但不具備項(xiàng)目立項(xiàng)的前置條件，企業(yè)未經(jīng)申報(bào)、立項(xiàng)即開工建設(shè)。有關(guān)部門對(duì)項(xiàng)目立項(xiàng)工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管不力，以致該項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中存在多處違規(guī)行為。三、防范措施及建議（一）強(qiáng)化建設(shè)工程項(xiàng)目管理，嚴(yán)格執(zhí)行工程管理的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，具體為：1、建設(shè)單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行2009年11月1日實(shí)施的冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定（國(guó)家安監(jiān)總局26號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)施工作業(yè)貫徹的質(zhì)量控制和安全管理，確保冶金企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。2、施工單位要根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)重大周密的施工方案及安全施工措施，有關(guān)按照設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工。在施工過(guò)程中嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行檢查和試驗(yàn)，確認(rèn)達(dá)到設(shè)計(jì)要求。在驗(yàn)收合格后，方可移交建設(shè)單位使用。（二）冶金企業(yè)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)煤氣生產(chǎn)、儲(chǔ)存、輸送、使用環(huán)節(jié)的安全管理；應(yīng)繪制公司煤氣管網(wǎng)圖，在煤氣設(shè)施施工或檢修桌椅時(shí)制定文字性方案，采取可靠隔斷措施。（三）冶金企業(yè)要根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)范，結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn)，制定、完善相關(guān)專業(yè)的管理制度，加強(qiáng)交叉專業(yè)過(guò)程中的安全管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行交叉專業(yè)方案。要加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識(shí)、操作技能和應(yīng)急處置能力，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)煤氣安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要特別注意加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民工的培訓(xùn)。（四）建立企業(yè)突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案，建立企業(yè)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)點(diǎn)臺(tái)賬，完善安全報(bào)警系統(tǒng)（如危險(xiǎn)氣體監(jiān)測(cè)、報(bào)警及遠(yuǎn)程監(jiān)控等），并對(duì)其進(jìn)行有效控制，以提高煤氣本質(zhì)化安全水平。（五）各有關(guān)部門要按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策要求，積極幫助、督促企業(yè)補(bǔ)充、完善冶金企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)手續(xù)，加大項(xiàng)目建設(shè)和施工過(guò)程的監(jiān)管力度，確保項(xiàng)目建設(shè)與施工處于受控狀態(tài)。警示1：事故單位之所以發(fā)生事故，從外在表面看是因?yàn)榘踩芾聿坏轿?，從?nèi)在本質(zhì)看則是因?yàn)閷I(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，這是企業(yè)發(fā)生事故的內(nèi)在必然據(jù)統(tǒng)計(jì)，企業(yè)目前有職工約9000人，有技術(shù)職稱技術(shù)人員僅320人，專業(yè)技術(shù)人員在員工中所占比例為1/28，比我省同類國(guó)有鋼鐵企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在員工中占比1/5-1/4大約少7倍，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層大部分都是中小學(xué)文化，這樣的職工素質(zhì)，怎能駕馭高技術(shù)含量的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)？企業(yè)如果不迅速的、徹底的解決這一問(wèn)題，想做到安全生產(chǎn)只能是夢(mèng)想。警示2：沒(méi)有設(shè)計(jì)、設(shè)備存在多處本質(zhì)缺陷；管理者和職工幾乎都不懂、不會(huì)，“三違”習(xí)以為常還不自知；安全投入嚴(yán)重不足，安全防護(hù)、救護(hù)設(shè)備大量缺乏，企業(yè)拿什么保證安全生產(chǎn)？安全是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，設(shè)備設(shè)施設(shè)計(jì)的本質(zhì)安全化，施工、檢修過(guò)程的安全措施制定和落實(shí)，管理人員、技術(shù)人員、操作人員安全意識(shí)和安全技能的提升，各項(xiàng)管理制度的完善，是一個(gè)現(xiàn)代化企業(yè)做好安全工作必不可少的環(huán)節(jié)。警示3：施工單位在施工過(guò)程中沒(méi)有按要求進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，沒(méi)有制定可靠的安全措施，是事故發(fā)生的直接原因?；瘜W(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)采取通風(fēng)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)等措施。警示4：施工單位必須按設(shè)計(jì)施工，如有變更必須經(jīng)原設(shè)計(jì)單位同意。警示5：U型水封不能作為煤氣系統(tǒng)的可靠隔斷裝置，水封裝在其他隔斷裝置之后并用時(shí)，才是可靠的隔斷裝置。警示6：新項(xiàng)目建設(shè)期間易發(fā)生事故，必須加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全管理。警示7：新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目必須執(zhí)行“三同時(shí)”，通過(guò)“三同時(shí)”嚴(yán)把建設(shè)項(xiàng)目入口關(guān)。警示8：企業(yè)對(duì)施工方的管理必須加強(qiáng)，對(duì)施工和生產(chǎn)的銜接配合必須加強(qiáng)協(xié)調(diào)。文安縣新鋼鋼鐵有限公司二期工程“9.5”事故2008年9月5日22：30分，文安縣新鋼鋼鐵有現(xiàn)公司在建二期煤氣管道東部管網(wǎng)工程施工過(guò)程中，發(fā)生一起死亡7人的較大生產(chǎn)安全事故。一、 事故經(jīng)過(guò)9月5日下午，梁志中施工隊(duì)分兩組分別在二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接的1200管道內(nèi)和東部管線南側(cè)1600管道進(jìn)性焊接作業(yè)，其中，在1200管道內(nèi)焊接作業(yè)的2名工人，下班時(shí)間到了，未見其出來(lái)。18：30左右，3名在南側(cè)1600管道內(nèi)作業(yè)的工人及施工隊(duì)負(fù)責(zé)人梁志中先后到1200管道內(nèi)找人，都沒(méi)出來(lái)。大約19：00左右，在南側(cè)1600管道施工的楊遠(yuǎn)名和劉興波（在管道外施工）發(fā)現(xiàn)工地的其他人員都不在了，于是劉興波進(jìn)入管道內(nèi)尋找，沒(méi)有出來(lái)。楊遠(yuǎn)明發(fā)覺(jué)情況不對(duì)，便到宿舍找到劉興濤（劉興波哥哥）和另外一名工友返回工地繼續(xù)尋找。尋找中，劉興濤在管道中撥打弟弟劉興波的電話，聽見鈴聲但無(wú)人應(yīng)答，人員具體位置不能確定。由于當(dāng)時(shí)懷疑管道中有煤氣，沒(méi)有冒然進(jìn)人，劉興濤便在管道上方不同位置用氣焊割開三個(gè)孔，通風(fēng)后進(jìn)入管道尋找。最后，劉興濤在二期煤氣管網(wǎng)東部管線與老管道連接處的1200管道內(nèi)人孔（直徑60公分，供人進(jìn)出）以西兩米處發(fā)現(xiàn)有人躺在管道內(nèi)，隨后承包人魏東明撥打110、120報(bào)警求助，并與趕到的新鋼鋼鐵有限公司總工程師王敬文和副總經(jīng)理李新民組織施救。9月6日凌晨0時(shí)左右，七名施工被救出，并由救護(hù)車先后送往廊坊市第四人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷，7人在送達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡。二、 事故原因梁志忠施工隊(duì)違規(guī)作業(yè)： 1、施工過(guò)程中采取了先將新煤氣管道與舊煤氣管道（舊煤氣管道已停用，兩端封閉，形成了密閉容器）對(duì)接焊好，再?gòu)男鹿艿纼?nèi)對(duì)舊管道開孔，造成舊煤氣管道內(nèi)殘留的有毒有害氣體（一氧化碳、硫化氫、二氧化碳、氮）進(jìn)入新管道。2、焊接中，在205米管道中，只留1個(gè)人孔（管道底部開直徑600mm圓孔，供施工人員出管道用）和一個(gè)通風(fēng)孔，未按該類工程每20-30米留一個(gè)通風(fēng)孔的常規(guī)方法作業(yè)。3、當(dāng)日氣候條件特殊，氣溫高、濕度大、氣壓低，基本沒(méi)風(fēng)，致使管道內(nèi)2名作業(yè)的工人和先后進(jìn)入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。4、違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包。新鋼鋼鐵公司將二期工程煤氣管網(wǎng)東部管線施工項(xiàng)目違法發(fā)包給無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、無(wú)施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的魏東明施工隊(duì)。魏東明又將該項(xiàng)目肢解轉(zhuǎn)包給無(wú)施工資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的梁志忠施工隊(duì)5、安全管理不到位。新鋼鋼鐵公司與魏東明之間、魏東明與梁志忠之間，均為簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議。文安新鋼鋼鐵有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立工程發(fā)包審查制度，未將舊煤氣管道存在的危害因素告知施工單位，未制定安全防護(hù)措施。梁志忠施工隊(duì)為針對(duì)工程制定專門的施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施。沒(méi)有安全管理人員對(duì)工程施工進(jìn)行安全監(jiān)管，沒(méi)有按規(guī)定派人對(duì)管道施工進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。6、施工人員安全知識(shí)缺乏。施工人員未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)，對(duì)管道施工中相關(guān)危害因素知之甚少，自我防范意識(shí)淡薄。進(jìn)入管道找人的梁志忠等人不具備安全生產(chǎn)常識(shí)，盲目進(jìn)入管道找人，造成人員傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。5、安全監(jiān)管不到位。文安縣政府和新鎮(zhèn)政府對(duì)新鎮(zhèn)鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)缺乏有效管理；作為建筑行業(yè)的主管部門，文安縣建設(shè)局沒(méi)有認(rèn)真履行自身安全監(jiān)管職責(zé)，當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門對(duì)造成此次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。警示1：事故單位法紀(jì)觀念淡薄，過(guò)分追求利潤(rùn)，以降低成本為目的，以違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包為手段，違反規(guī)定搞建設(shè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。安全生產(chǎn)法第四十一條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所有多個(gè)承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。警示2：施工單位在施工過(guò)程中沒(méi)有按要求進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，沒(méi)有制定可靠的安全措施，是事故發(fā)生的直接原因化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范要求：受限空間作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)采取通風(fēng)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)護(hù)等措施。警示3：施工單位盲目施救造成事故擴(kuò)大，盲目施救的過(guò)程從本質(zhì)上暴露出職工對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素了解甚少，缺乏基本的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)知識(shí)和辨識(shí)能力。警示4：新項(xiàng)目警示期間易發(fā)生事故，必須加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全管理。建設(shè)5：新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目必須執(zhí)行“三同時(shí)”有關(guān)規(guī)定，通過(guò)“三同時(shí)”嚴(yán)把建設(shè)項(xiàng)目入口關(guān)。建設(shè)6：企業(yè)對(duì)施工方的管理必須加強(qiáng)，對(duì)施工和生產(chǎn)的銜接配合必須加強(qiáng)協(xié)調(diào)。中國(guó)第四冶金建設(shè)公司“3.21”較大死亡事故2009年3月21日下午14時(shí)左右，中國(guó)第四冶金建設(shè)公司在首鋼京唐鋼鐵有限公司連鑄車間水泵房進(jìn)行除鹽水池房滲漏修護(hù)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起較大事故，造成5人死亡。一、事故經(jīng)過(guò)2009年3月21日8：30，按業(yè)主預(yù)先安排，由中國(guó)第四冶金建設(shè)公司土建工長(zhǎng)聞武帶領(lǐng)兩名民工王永勝、王玉景到除鹽水池（長(zhǎng)20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米）進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(diǎn)（池內(nèi)剩余水深約0.5米左右），到現(xiàn)場(chǎng)后，聞武找到電工安號(hào)安裝潛水泵，排除池內(nèi)剩余水直至中午。13：45左右，聞武帶領(lǐng)兩名民工回到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行滲漏修復(fù)作業(yè)。王永勝與聞武先后下到池底，相繼暈倒，在除鹽水池外的王玉景發(fā)現(xiàn)下去的人員倒地后，隨即喊人救助，在此區(qū)域作業(yè)的職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部電工張洪波，告知此事，然后直奔二冷泵處找到職工第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部郭樹森段長(zhǎng)，說(shuō)除鹽水池出事了，有人暈倒，在安號(hào)尋找其他人進(jìn)行救人時(shí)，民工王玉景、電工張洪波也先后下池救人，均暈倒在除鹽水池內(nèi)，安號(hào)返回除鹽水池后也下去救人，當(dāng)順爬梯下到一半高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺(jué)情況異常就順爬梯回到池上，這時(shí)郭樹森帶領(lǐng)楊福生等人來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，在郭樹森箱項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人電話匯報(bào)時(shí)，楊福生下到池內(nèi)救人，也倒在池內(nèi)，至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒。二、事故原因1、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目部土建工長(zhǎng)聞武在帶領(lǐng)民工王永勝進(jìn)入除鹽水池內(nèi)作業(yè)時(shí)，違反缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程GB8958-88，第4.1.1當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則和第4.3.2在缺氧環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施的規(guī)定。中國(guó)第四冶金建設(shè)公司作業(yè)人員雖在作業(yè)前按要求準(zhǔn)備了通風(fēng)換氣用的軸流風(fēng)機(jī)，但在實(shí)際工長(zhǎng)時(shí)沒(méi)有使用，在不明池內(nèi)環(huán)境情況下，冒然帶人進(jìn)入池內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，專家組認(rèn)為事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮?dú)怆S回水管道反串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮?dú)夂砍瑯?biāo)、嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致作業(yè)人員下池后窒息死亡。2、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)地上有限空間缺氧危險(xiǎn)作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，事前沒(méi)有制定相應(yīng)的安全措施和安全預(yù)案。3、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)公司職工安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全知識(shí)水平匱乏，安全意識(shí)低。4、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部現(xiàn)場(chǎng)施救人員缺乏必要的救護(hù)知識(shí)，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。5、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部在作業(yè)人員進(jìn)行除鹽水池防滲漏修復(fù)作業(yè)施工過(guò)程時(shí)，沒(méi)有實(shí)施有效的監(jiān)管。6、首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業(yè)主方，對(duì)外埠施工單位中國(guó)第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項(xiàng)目經(jīng)理部安全監(jiān)管不到位。四、防范措施及建議1、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工及協(xié)力工的安全教育與培訓(xùn)，提高員工安全素質(zhì)，特別是要增強(qiáng)在危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)自我保護(hù)意識(shí)及自救能力。2、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)或潛在危險(xiǎn)作業(yè)情況下，要嚴(yán)格按照國(guó)家安全生產(chǎn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)定，制定相應(yīng)的安全預(yù)案和事故防范措施，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，防止事故發(fā)生。3、中國(guó)第四冶金建設(shè)公司和首鋼京唐鋼鐵有限公司要立即組織開展全面的應(yīng)急救援演練，切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)應(yīng)對(duì)安全生產(chǎn)突發(fā)事件的能力4、首鋼京唐鋼鐵有限公司要認(rèn)真查找自身監(jiān)管方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)方的安全管理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)初中的危險(xiǎn)因素要與效果方充分溝通，并實(shí)施有效的監(jiān)督管理。5.曹妃甸新區(qū)和工業(yè)區(qū)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，迅速配齊配強(qiáng)安監(jiān)干部，明確行政分管領(lǐng)導(dǎo)，下大力做好本轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)特別是外地駐區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。警示1：制定安全措施重要，嚴(yán)格落實(shí)更重要。施工、檢修設(shè)備前，必須嚴(yán)格落實(shí)已制定的安全措施警示2：采用新工藝，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)的工藝技術(shù)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和有關(guān)的安全知識(shí)教育和培訓(xùn)。安全生產(chǎn)法第二十二條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備。必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。警示3：受限空間作業(yè)應(yīng)引起足夠重視，作業(yè)前應(yīng)辦理受限空間安全作業(yè)證，履行審批手續(xù)，作業(yè)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)受限空間作業(yè)安全規(guī)范的相關(guān)要求。警示4：維修、檢修期間易發(fā)生事故，維修檢修應(yīng)采取有效的安全防護(hù)措施。南宮市雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故2009年8月21日21時(shí)30分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬(wàn)元。一、事故經(jīng)過(guò)南宮市雙龍金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱雙龍公司）2009年8月21日19時(shí)29分，煉鐵廠1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘斷電，高爐被迫休風(fēng)。20分鐘后，故障排除，熱風(fēng)班開始對(duì)干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)的空氣，并在主控室依次關(guān)閉除塵器1#-7#箱體DN250放散管氣動(dòng)蝶閥。在關(guān)閉7#箱體DN250發(fā)生管氣動(dòng)蝶閥時(shí)，由于該蝶閥出現(xiàn)故障，在主控室操作不能關(guān)閉的情況下，1#高爐熱風(fēng)班大班長(zhǎng)張軍豐帶領(lǐng)本班工人吳建磊、蓋樹樓、賈偉超，在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報(bào)警儀的情況下冒雨到7#箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉，由于7#箱體蝶閥沒(méi)有關(guān)閉到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，仍處于放散狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，致使4人當(dāng)場(chǎng)中毒。大約20分鐘后，在箱體下留守監(jiān)護(hù)的1#爐組長(zhǎng)閆志謹(jǐn)懷疑上去操作的4人可能出現(xiàn)問(wèn)題，于是召集2#爐熱風(fēng)班工人郭貴良、畢玉坤，在在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報(bào)警儀以及未切斷煤氣氣源的情況下，依次上到7#箱體頂部查看情況。當(dāng)走到7#除塵器頂部工作臺(tái)時(shí)，走在前面的閆志謹(jǐn)手電突然落地，閆志謹(jǐn)與郭貴良相繼倒下，畢玉坤情形不對(duì)，扭頭往回跑。并向值班室打電話報(bào)告。車間主任李俊嶺立即命令值班室副值班長(zhǎng)景勝銀切斷主煤氣管道、通知調(diào)度室撥打120急救并向廠領(lǐng)導(dǎo)和公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，隨后李俊嶺帶領(lǐng)人員上到箱體，施救人員也為佩戴呼吸器，冒險(xiǎn)施救將六名中毒人員抬到地面，進(jìn)行人工呼吸，并對(duì)人體充氧。120急救車趕到后，將中毒人員送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，張軍豐等6人因搶救無(wú)效死亡，畢玉坤因中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。二、事故原因1、1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘造成高爐休風(fēng)20分鐘，待高爐恢復(fù)正常供電后，對(duì)干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣直接對(duì)除塵器箱體內(nèi)的空氣進(jìn)行置換，之后依次關(guān)閉除塵器1號(hào)到7號(hào)箱體DN250發(fā)生管氣動(dòng)蝶閥，由于7號(hào)箱體發(fā)生管氣動(dòng)蝶閥關(guān)閉本不到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，發(fā)生管仍處于發(fā)生狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集。4名操作人員上到7號(hào)箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉時(shí)，因未佩戴報(bào)警儀和呼吸器，造成4人當(dāng)場(chǎng)中毒，其它3名操作人員懷疑上去初中的4人可能出現(xiàn)問(wèn)題，也在未皮帶呼吸器和未采取任何措施的情況下，盲目進(jìn)行施救，造成中毒，這是此次事故發(fā)生和擴(kuò)大的直接原因。2、煉鐵廠生產(chǎn)手續(xù)不完備。煉鐵廠自建廠以來(lái)沒(méi)有履行立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、環(huán)評(píng)、安全設(shè)施“三同時(shí)”及項(xiàng)目竣工驗(yàn)收等手續(xù)，主要設(shè)備沒(méi)有相關(guān)合格證明及技術(shù)資料，不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3、除塵器箱體頂部測(cè)放散高度不夠。經(jīng)實(shí)際測(cè)量高度為3m，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB6222-2005）規(guī)定的放散管應(yīng)高出設(shè)備走臺(tái)4m”要求。4、違規(guī)操作。在雨天和夜間進(jìn)行帶煤氣維修作業(yè)，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程（GB6222-2005）規(guī)定的“不應(yīng)在雷雨天氣進(jìn)行，不宜在夜間進(jìn)行”的要求。5、企業(yè)安全投入不足。涉及煤氣設(shè)施操作的崗位，安全防護(hù)器具配備不能滿足防護(hù)及救護(hù)需要；煤氣設(shè)施配置的電氣照明及線路損壞嚴(yán)重，不能滿足防爆和現(xiàn)場(chǎng)照明要求；特種設(shè)備、安全設(shè)施未做到定期檢測(cè)，設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患長(zhǎng)期得不到有效根除（如壓力容器、CO報(bào)警儀長(zhǎng)期未檢測(cè)）。6、企業(yè)安全培訓(xùn)不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、主管負(fù)責(zé)人、安全管理人員以及部分崗位特種作業(yè)人員未經(jīng)有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，為取得安全培訓(xùn)合格和操作證。公司的安全教育、安全培訓(xùn)不嚴(yán)、不細(xì)，存在重生產(chǎn)輕安全的思想，職工素質(zhì)低、安全意識(shí)淡薄，職工違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中普遍存在。7、企業(yè)安全管理不到位、安全監(jiān)管力量薄弱。煉鐵廠現(xiàn)有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全責(zé)任不清，安全檢查不到位，安全隱患得不到及時(shí)的消除（如煉鐵廠高爐盲板漏煤氣，1號(hào)高爐7號(hào)除塵箱體發(fā)生管氣動(dòng)蝶閥長(zhǎng)期失靈得不到及時(shí)維修）。高爐車間設(shè)施特殊作業(yè)或危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和防范措施。三、事故防范措施1、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。在認(rèn)真總結(jié)這次事故教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對(duì)照國(guó)家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)管理的法律、法規(guī)和規(guī)章，進(jìn)一步完善和充實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全規(guī)章制度和各崗位安全操作規(guī)程，提高各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員的安全管理水平和能力，在此基礎(chǔ)上加大安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，特別是 加大對(duì)“三違”現(xiàn)象的檢查力度，對(duì)職工違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，發(fā)現(xiàn)一起，處罰一起，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)的發(fā)生。2、加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。特別是加強(qiáng)對(duì)職工崗位操作規(guī)程、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、危險(xiǎn)預(yù)知、應(yīng)急救援知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化職工自?；ケＲ庾R(shí)，教育職工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)方面的規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高廣大職工安全生產(chǎn)意識(shí)和能力。3、補(bǔ)充完善煉鐵廠各項(xiàng)手續(xù)。按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)要求，補(bǔ)充完善煉鐵廠的各項(xiàng)手續(xù)，由具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位補(bǔ)做設(shè)計(jì)，對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)行全面整改，整改完成后，由具有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)，完成安全設(shè)施“三同時(shí)”工作。4、按照現(xiàn)場(chǎng)勘察和技術(shù)分析組提出的12條隱患及9條整改措施進(jìn)行逐項(xiàng)整改與落實(shí)，整改、落實(shí)不到位的不得恢復(fù)生產(chǎn)，5、按照屬