急性心肌梗死的診斷、鑒別診斷及治療

精品文檔急性心肌梗死診斷(一)臨床評估1病史采集：重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀。 STEMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過1020 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者)。既往史包括冠心病史 (心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史。 2體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部噦音心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip 分級法評估心功能。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查 1心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和(或)正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R。和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030 min后復(fù)查。2血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在 STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714 d。肌酸激酶同工酶 (CKMB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。3影像學(xué)檢查：超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。 鑒別診斷1.心絞痛：主要是不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可類似于心肌梗死，但胸痛性質(zhì)輕，持續(xù)時(shí)間短，硝酸甘油效果好，無心電圖動態(tài)演變及心肌酶的序列變化。2.急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈，深吸氣時(shí)加重，疼痛同時(shí)伴有發(fā)熱和心包摩擦音。心電圖除aVR外，其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，無Q波。3.急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。右心室前負(fù)荷急劇增加、P2亢進(jìn)、頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏、呈S1QIIITIII型，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波(01 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)sT段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療；(5)STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療。3禁忌證：絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常； (3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括45 h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動脈夾層； (6)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和(或)舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。相對禁忌證包括：(1)年齡75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)10 min 心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物。4溶栓劑選擇：建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。非特異性纖溶酶原激活劑 包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)。5冠狀動脈再通的判斷：直接指標(biāo)：冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)再通。間接指標(biāo)：(1)6090 min內(nèi)心電圖抬高的sT段至少回落50。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CKMB酶峰提前到14 h內(nèi)。(3) 2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。介入治療1直接PCI： (1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12 h者；(3)常規(guī)支架置人；(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。2溶栓后PCI：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI 條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進(jìn)行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI。CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。 （三）抗栓治療抗血小板治療 1阿司匹林：通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。2P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。3GP(血小板糖蛋白)lI bIIIa受體拮抗劑：高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽。 抗凝治療 1直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70100 Ukg)，維持活化凝血時(shí)間250300 s。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。2靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48 h抗凝治療 (最多8 d或至血運(yùn)重建)。3溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPlI bIIIa受體拮抗劑調(diào)整劑量。4發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h 的患者：須盡快給予抗凝治療。 5預(yù)防血栓栓塞。 （四）其他藥物治療 抗心肌缺血 1受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。2硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(510ug/min)開始，酌情逐漸增加劑量，直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。3鈣拮抗劑：不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 其他治療 1ACEI和ARB：ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生， 降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。2醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF040、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性 221umolL(25 mgdl)，女性177 umolL(20 mgdl)、血鉀50 mmolL的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。 3他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。（五） 并發(fā)癥的處理1.心力衰竭：輕度心力衰竭(Killip lI級)時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng))。嚴(yán)重心力衰竭(Killip llI級)或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣，適量應(yīng)用利尿劑。2.心原性休克：除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28 ugmin。3.機(jī)械性并發(fā)癥：如左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂均可考慮手術(shù)治療。4.心律失常：心室顫動(室顫)或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同