顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜藥物選擇

顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇 正常的腦容量 Vtotal Vbrain Vblood Vcsf85 5 10 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision 隆德概念的治療要點1 1 控制腦容量 1a 降低毛細(xì)血管的靜水壓 降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50mmHg metoprolol clonidine NORDSTROM C H REINSTRUP P XU W etal 2003 Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism Anesthesiology98 809 814 1b 降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝 Midazolam Fentanyl Thiopental1c 直接降低腦血容量 輕微的過度通氣 Dihydroergotamine Thiopental 隆德概念的治療要點2 2 增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收 2a 維持正常血容量 適度的液體負(fù)平衡速尿1 3mg hr2b 維持膠體滲透壓血漿白蛋白 40g LHb 12 5g 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié) Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision ICP 腦組織受到擠壓 腦疝的形成 理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量 盡可能避免腦血流量減少 腦靜脈系統(tǒng)占70 該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管 而對毛細(xì)血管阻力端的作用極小 并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時仍能發(fā)揮作用 已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人 為什么還要給予嗎啡 咪達唑侖的藥物治療 關(guān)于疼痛的概念 疼痛是人體的主觀感覺之一 疼痛包括兩個層面 主觀感受和客觀反應(yīng) 疼痛的主觀感受 建立在意識存在的基礎(chǔ)上 是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷 疼痛的客觀反應(yīng) 機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射 交感興奮 意識消失后 則無所謂主觀感受的疼痛感覺 而只有生物學(xué)反應(yīng)而已 咪唑安定 屬 氨基丁酸 GABA 受體激動劑 隆德概念 抗應(yīng)激治療 Antistresstherapy 的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑 顱腦損傷患者根據(jù)GCS評分設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo) GCS 格拉斯昏迷評分 顱腦損傷患者需要鎮(zhèn)靜可能的原因 常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較 咪達唑侖降低重度顱腦損傷患者的ICP和腦氧代謝率與丙泊酚相似 14 ICP為顱內(nèi)壓 CPP為腦灌注壓 JOS為頸動脈血氧飽和度 CritCareMed2000Vol 28 No 11 咪達唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高 15 該研究連續(xù)入選65例入院5個月的需要機械通氣的創(chuàng)傷患者 73 為嚴(yán)重顱腦損傷 咪達唑侖持續(xù)輸注0 1 0 35mg kg h 2 丙泊酚持續(xù)輸注1 5 6mg kg h CritCareMed2000Vol 28 No 11 給予最大劑量后還不能充分鎮(zhèn)靜者視為未充分鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù) 腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖 Pc 腦毛細(xì)血管的靜水壓 Ptissue 腦組織壓力 ICP Pc Ptissue 跨毛細(xì)血管的靜水壓 Ptissue Rout 這一實驗的臨床意義 顱腦創(chuàng)傷后 若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能 以及血腦屏障受損 對晶體的通透性增高 則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓 腦組織壓力降低 經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上 針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降 導(dǎo)致腦組織含水量增多 恰當(dāng)?shù)闹委?外科快速的改變腦容量 非外科的緩慢 持久的減少腦含水量的治療 在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面 咪達唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚 AnesthAnalg2010 111 1279 咪達唑侖鎮(zhèn)靜可以增加遠端大腦動脈對自發(fā)動脈壓變動的反應(yīng) 從而改善動態(tài)大腦自我調(diào)節(jié) 而丙泊酚沒有此作用 P 0 05 與基線相比 P 0 05 與安慰劑和對照組相比 GainLF cm s mmHg 注 用咪達唑侖鎮(zhèn)靜時 gainLF顯著下降 gainLF 平均動脈壓改變對腦血流波動的轉(zhuǎn)換 即大腦血管的自我調(diào)節(jié)功能的改善作用 停用鎮(zhèn)靜劑后咪達唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利 19 SandiumengeCampsA etal CritCareMed 2000 28 11 3612 9 GCS評分 該研究連續(xù)入選63例入院5個月的需要機械通氣的創(chuàng)傷患者 73 為嚴(yán)重顱腦損傷 咪達唑侖持續(xù)輸注0 1 0 35mg kg h 2 丙泊酚持續(xù)輸注1 5 6mg kg h 常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較 顱腦損傷 繼發(fā)性癲癇 MinervaAnestesiol2011 77 1 2 5 25 咪達唑侖比丙泊酚對癲癇的控制率更高 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪達唑侖比丙泊酚停藥后癲癇復(fù)發(fā)發(fā)生率低 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪達唑侖比丙泊酚治療癲癇的成功率更高 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪達唑侖可降低癲癇治療中病人的死亡率 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 小結(jié) 在降低ICP 改善動脈血氧飽和度以及改善腦灌注壓方面咪達唑侖和丙泊酚的作用都是相似的咪達唑侖比丙泊酚治療顱腦損傷患者成功率更高在改善大腦血管自我調(diào)節(jié)功能方面 咪達唑侖明顯優(yōu)于丙泊酚停用鎮(zhèn)靜劑后 咪達唑侖比丙泊酚對顱腦損傷患者更有利咪唑安定在治療癲癇方面 成功率 復(fù)發(fā)率都優(yōu)于丙泊酚 常用鎮(zhèn)靜劑特點比較療效比較對癲癇治療效果的比較安全性比較 咪達唑侖比丙泊酚循環(huán)更加穩(wěn)定 P 0 01 國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊2003年第22卷第11期JClinNurs2008 17 1510 7LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 咪達唑侖對心率的影響明顯小于丙泊酚 國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊2003年第22卷第11期JClinNurs2008 17 1510 7LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 心率 丙泊酚在NICU中PRIS發(fā)生率高達10 4 30 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 RobertsR etal CritCareMed2008 36 A180 CritCareMed2008Vol 36 No 8RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 PRIS 丙泊酚輸注綜合征 丙泊酚輸注綜合征 Propofolinfusionsyndrome PRIS 丙泊酚輸注綜合征 丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒 橫紋肌溶解和心衰 從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報告結(jié)果分析 長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS 但卻是其發(fā)生的必要因素 危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質(zhì)醇濃度升高 加速脂肪分解和氧化 從而導(dǎo)致FFA濃度的升高 加快丙泊酚輸注速度 可引起低血壓 繼而加快兒茶酚胺輸注速度 可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜水平下降 從而進入一個惡性循環(huán) 預(yù)防丙泊酚輸注綜合征 建議輸注速度不超過5mg kg h 1 如果在此劑量范圍內(nèi)不能達到需要的鎮(zhèn)靜水平 應(yīng)加用嗎啡類 安定類 或中樞性的 2激動劑 早期預(yù)警信號包括無法解釋的乳酸性酸中毒 高脂血癥和Brugada樣ECG改變 如出現(xiàn) 應(yīng)立即終止丙泊酚的輸注 顱腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑劑量推薦 33 劑量推薦 咪達唑侖是顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜劑 CiterioG etal CurrOpinCritCare 2003 9 2 120 6 咪達唑侖鎮(zhèn)靜有腦保護作用 能明顯降低顱內(nèi)壓 改善血氧飽和度和大腦血管自我調(diào)節(jié)功能 因高甘油三酯血癥和未充分鎮(zhèn)靜引發(fā)的治療失敗患者數(shù)明顯低于丙泊酚咪達唑侖對癲癇發(fā)作的控制和安全性優(yōu)于丙泊酚咪達唑侖鎮(zhèn)靜更安全 循環(huán)更穩(wěn)定 無輸注綜合征 咪達唑侖 顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜用藥 小結(jié) Q A 1 下列哪一種鎮(zhèn)靜方式更適合機械通氣患者 A 間斷鎮(zhèn)靜 B 連續(xù)鎮(zhèn)靜 C 程序化鎮(zhèn)靜 D 按需鎮(zhèn)靜2 程序化鎮(zhèn)靜的核心環(huán)節(jié)是 A 鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計 B 鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與評估 C 每日喚醒 D 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離3 對神經(jīng)重癥患者 鎮(zhèn)靜治療主要通