組織灌注與氧代謝評價指標概念與臨床意義.doc

第六節(jié) 組織灌注與氧代謝評價指標概念與臨床意義1.查體灌注判斷指標：意識、肢端、皮膚、尿量、血壓、心率、毛細血管再充盈時間意識變化：休克早期，組織灌注代償時，表現(xiàn)為精神緊張，興奮，或煩燥不安，但神志尚清楚。嚴重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。 皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺，甚至皮下出血。肢端發(fā)涼，末梢血管充盈不良。 尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質(zhì)性損害，出現(xiàn)無尿。血壓變化：在代償早期，由于周圍血管阻力增加，有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，脈壓差小（27Kpa以下）。失代償時，出現(xiàn)血壓下降，收縮壓80mmHg。 脈搏細弱而快：血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。隨著心肌缺氧、收縮乏力加重，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。 毛細血管再充盈時間2s為正常，3s，表示存在組織低灌注 。2.乳酸及乳酸清除率人體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生來自于乳酸脫氫酶對丙酮酸的降解，在正常生理狀態(tài)下，這種作用不會形成乳酸堆積，且這種代謝途徑只占總丙酮酸代謝的十分之一。在正常成年人中，一天產(chǎn)生1500mmol乳酸，但血乳酸水平基本維持在小于2mmol/l。缺血、缺氧情況下，丙酮酸在體內(nèi)迅速聚集并幾乎完全轉(zhuǎn)化為乳酸，細胞內(nèi)乳酸迅速增加，并快速分布至血液中。實驗及臨床研究均肯定了組織缺氧致乳酸聚集。單一的乳酸水平，尤其是入住ICU及急診室時所獲得的乳酸水平，被認為是隨后器官功能不全及死亡的強預(yù)測因子。Trzeciak等報道了初始乳酸水平高于4mmol/L與增加急性期死亡有關(guān)，初始乳酸的預(yù)測價值也被其他大型隊列研究肯定。大部分研究定義乳酸清除率為6小時內(nèi)血清乳酸水平下降幅度(初始乳酸水平-6小時后乳酸水平)/初始乳酸水平*100%，也有研究使用24小時來定義乳酸清除率。Backer D等報道了乳酸清除率與毛細血管灌注密切相關(guān)且獨立于其他血流動力學(xué)變量。不論何種原因的休克均存在微循環(huán)障礙，致氧輸送至組織及器官受損，最終導(dǎo)致器官功能障礙，若沒有迅速恢復(fù)灌注，持續(xù)的低灌注將導(dǎo)致致命的器官損害進而引起多器官功能障礙綜合征。乳酸水平隨著毛細血管灌注的增加成比例的降低，因此很多研究對乳酸清除率進行了大量研究。章通過對15篇原始文獻的Meta分析得出乳酸清除率對死亡率預(yù)測的敏感性0.75（95%置信區(qū)間 0.58-0.87，特異性為0.72（95%置信區(qū)間 0.61-0.80），當研究對象僅為重癥監(jiān)護病房患者時，敏感性為0.83（95%置信區(qū)間0.67-0.92），特異性為0.67（95%置信區(qū)間為0.59-0.75）。得出高乳酸清除率預(yù)示著危重患者的低死亡率，預(yù)示著提高乳酸清除率可能會提高患者預(yù)后情況。3.混合靜脈血(中心靜脈血)氧飽和度（ScvO2）混和靜脈血氧飽和度 ( SvO2)和中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)是靜脈血氧定量測定的兩種指標。在休克早期，當血壓、心率、尿量和中心靜脈壓等這些監(jiān)測指標基本正常時，全身組織灌注已發(fā)生改變, 表現(xiàn)為SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。SvO2可以動態(tài)反映全身氧供需平衡變化，與氧供(oxygen delivery，DO2)、氧耗(oxygen consumption，VO2)、Hb含量、心指數(shù)(eardiacindex，CI)有關(guān)SvO2=(DO2VO2 )134 Hb*CI。當DO2降低或全身氧需求超過氧供給時，SvO2 降低，提示機體無氧代謝增加。SvO2的正常范圍是65一75。SvO2評估的是全身，包括腹部及下肢的氧供需狀況，ScvO2測的是上腔靜脈的氧飽和度，兩者在量值上雖不等同，但有一定的相關(guān)性， ScvO2所測的值要比SvO值高5一15，二者所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。嚴重感染和感染性休克患者，SvO2 07可作為組織灌注充足的指標經(jīng)皮氧分壓在其他領(lǐng)域的應(yīng)用：外科手術(shù)后，Cicco G等用經(jīng)皮氧分壓儀評價糖尿病、高血壓、脂蛋白累積病、外周動脈閉塞性疾病和肝衰竭的微循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)各組TcPO2均低于正常對照組，提示上述疾病存在外周微循環(huán)功能下降。目前認為TcPO2技術(shù)在高壓氧治療前應(yīng)用，可評價傷口是否能從高壓氧治療中獲益(如，截肢的水平，或潰瘍是否適合保守治療)。另外，可以評價治療后是否因TcPO2增加而促進創(chuàng)面愈合。Zimny等研究發(fā)現(xiàn)TcPO2是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在足部潰瘍風險的有用指標。通過TcPO2能夠發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，可估計是否要行血管成型術(shù)，可預(yù)測截肢后是否可以成功愈合，TcPO2=25mmHg為切點，有較好的敏感性及特異性，并有最高的陽性預(yù)測值。當TcPO2低于20mmHg表示被觀察區(qū)血流灌注較低，需行外科血管重建術(shù)或截肢。其他如觀察并比較心腦血管疾病患者當采用不同治療方法時，其血液氧分壓的改善情況；呼吸科肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病早期診斷等。6.心輸出量的定義及臨床意義定義：一側(cè)心室每分鐘射出的血液量，又稱每分輸出量。一般健康成年男性在安靜狀態(tài)下為4.56.0L/min。女性的心輸出量比同體重男性的約低10%。青年人的心輸出量高于老年人。在劇烈運動時心輸出量可高達25-35L/min；麻醉情況下則可降低到2.5L/min。每分輸出量取決于每搏輸出量的多少和心率的快慢。在一定范圍內(nèi)，隨著心率增加，心輸出量也增加。但心率過快，心舒期縮短，心臟充盈量不足，心輸出量反而減少。每搏輸出量則受前負荷(即心室舒張末期充盈量)、后負荷（心肌收縮后所遇到的阻力即大動脈血壓)和心肌收縮性能的影響。心輸出量還受體液和神經(jīng)因素的調(diào)節(jié)。同血壓相比，心排量能夠提供機體功能或基礎(chǔ)代謝率需求發(fā)生重大變化的早期報警；有時心輸出量的變化達30%，而血壓無明顯變化，這是因為心血管系統(tǒng)有保證穩(wěn)定血壓（與重要臟器灌注有關(guān)）的代謝機制（血管收縮、擴張）。人在安靜時的心輸出量和基礎(chǔ)代謝率與人的體表面積成正比，以單位表面積計算的心輸出量，稱為心指數(shù)（CI），在安靜及空腹狀態(tài)下心指數(shù)為3.03.5L/ (minm2)。CO CI 是血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容，是診斷心臟泵血功能和心力衰竭的重要指標。危重患者基礎(chǔ)代謝需求比同樣健康的人要高很多，如果心輸出量指數(shù)突然下降，CI為2.0 3.0，提示有生命危險；如CI 低于1.8提示嚴重生命危險，低于1.0則無法維持生命。心輸出量的測量方法：臨床上現(xiàn)有的心輸出量監(jiān)測技術(shù)，根據(jù)測量原理和技術(shù)特點可以分為以下4類：第一類是以熱稀釋法和直接Fick法為代表的有創(chuàng)測量方法，至今仍被認為是心輸出量測量的金標準；第二類是微創(chuàng)測量方法，其典型代表是超聲多普勒法，有國內(nèi)外文獻報道了無創(chuàng)CO測定在急診感染性休克患者以及ICU 心臟術(shù)后患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示無創(chuàng)方法測得的CO與有創(chuàng)方法所測值具有很好的相關(guān)性；第三類是無創(chuàng)測量方法，包括心血管磁共振成像法、部分CO2重呼吸法、心阻抗圖法和脈搏波描記法；第四類是針對動態(tài)測量的需求，主要由心阻抗圖法和脈搏波描記法等發(fā)展而來的穿戴式和移動式心輸出量測量技術(shù)。而微創(chuàng)的心輸出量測量技術(shù)由于其測量準確、可靠且穩(wěn)定，在臨床和科學(xué)實驗中的重要作用日益突出。感染性休克是ICU常見的，也是病史率較高的一種復(fù)雜的臨床綜合征。在過去的十年里，其發(fā)病率和死亡率正不斷增長，全球約1800萬人發(fā)生嚴重感染，死亡率高達30%40%。多項研究報道，血流動力學(xué)監(jiān)測能早期提示患者心血管的病理生理變化，因此對危重患者進行血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇具有重要的意義。而心輸出量是血流動力學(xué)監(jiān)測的主要指標，通過監(jiān)測心輸出量，可較準確判斷心功能及體循環(huán)灌注的情況，對評估病情、指導(dǎo)臨床用藥及改善預(yù)后有重要的意義。有效循環(huán)血量減少是感染性休克核心病理生理過程，感染性休克改善組織灌注的首要途徑是增加CO，由Frank-starling定律得知，只有當左、右均處于心功能曲線陡峭的升支部分時，患者容量的反應(yīng)性好，液體復(fù)蘇時增加前負荷導(dǎo)致CO增加，氧負荷增加。7.氧輸送空氣中的氧輸送到細胞內(nèi)利用氧的部位過程叫做氧輸送（oxygen transport)。氧輸送包括肺通氣、肺換氣、氧在血液中的運輸及氧在組織的釋放共四個階段。廣義的講，氧輸送與氧供兩個概念可以相互通用，但嚴格來講，氧輸送的氧是指由心臟泵入體循環(huán)中的氧，而氧供是指經(jīng)過毛細血管輸送到機體組織為新陳代謝所利用的氧量。本章所講的氧輸（DO2）送是指單位時間內(nèi)由左心室向全身組織輸送氧的總量，或者說是單位時間內(nèi)動脈系統(tǒng)向全身輸送氧的總量。氧輸送的監(jiān)測包括：氧吸入的監(jiān)測，動脈血氧分壓PaO2，氧合指數(shù)PaO2/FiO2，肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2，肺內(nèi)分流量Qs/Qt），氧轉(zhuǎn)運的監(jiān)測（氧容量CO2max，動脈血氧含量CaO2，血紅蛋白tHb，氧合血紅蛋白O2Hb。氧釋放的監(jiān)測（血紅蛋白氧飽和度為50%時的氧分壓稱P50）氧輸送的計算公式為DO2=CIxCaO2x10CaO2=Hbx1.34xSaO2+0.003xPaO2從公式不難得出，氧輸送取決于心臟指數(shù)，血紅蛋白含量和肺氧合功能，因此氧輸送直接受循環(huán)、血液及呼吸系統(tǒng)的影響。 8.氧消耗氧耗(VO2) 又可稱整體氧耗(global oxygen consumption)，是指單位時間全身組織消耗氧的總量，它決定于機體組織的功能代謝狀態(tài)，但并不能代表組織對氧的實際需要量（計算公式中混合靜脈血氧含量反映經(jīng)過組織代謝后循環(huán)血液中所剩余的氧?；旌响o脈血來自肺動脈）。正常值為110180ml/(min平方米)。VO2=CI(CaO2-CvO2)10CvO2=Hb1.34SvO2+0.003PvO2正常生理狀態(tài)下，氧供(DO2)與VO2互相匹配維持組織氧供需平衡。在發(fā)熱、感染、器官功能增強或高代謝狀態(tài)時，組織細胞氧攝取量增加，氧耗也隨之增加。1 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et a1Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic2 Varpula M，Tallgren MSaukkonen K,et a1Hemodynamic variables relatedto outcome in septic shockJ. 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