重癥多形紅斑中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑

重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病突然、進(jìn)展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對(duì)稱性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.停用可疑致敏藥物。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫抑制劑。5.促進(jìn)藥物排泄。6.支持療法。7.局部治療及護(hù)理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院當(dāng)日。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時(shí)間為3-5天。4.免疫抑制劑。5.皮膚粘膜護(hù)理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等； （2）抗生素：使用時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面/痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：用藥時(shí)間視病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。3.血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。4.胸部X片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥），需反復(fù)多次行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重?fù)p害，需進(jìn)行相應(yīng)的治療。3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.由于患者處于高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥物再次致敏會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)和住院天數(shù)的延長(zhǎng)。二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第23天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷 相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，完成初步的病情評(píng)估和治療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書”、 “接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書” 重癥患者應(yīng)與其家屬簽署“病危通知書” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書” 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食：視病情 告病危 禁用致敏藥物 糖皮質(zhì)激素 保護(hù)胃粘膜藥物 支持治療 皮膚粘膜護(hù)理，局部治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時(shí)） 免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要） 抗生素（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄 指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 記錄24小時(shí)出入液量 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 記錄24小時(shí)出入液量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天住院第8-13天住院第1428天（出院日）主要診療工作 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 防治并發(fā)癥 注意觀察生命體征及皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案 防治治療藥物的不良反應(yīng) 根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有創(chuàng)面/肺部感染者） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有創(chuàng)面感染者） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片（必要時(shí)） 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停病危（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：逐步減量 停病危（視病情） 局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停用/調(diào)整抗生素：根據(jù)創(chuàng)面痰液/培養(yǎng)及藥敏結(jié)果臨時(shí)醫(yī)囑： 每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 出院帶藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 填寫護(hù)理