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受理編號：甘衛(wèi)網申字（ ）第 號受理日期： 年 月 日受 理 人：甘肅省互聯(lián)網醫(yī)療衛(wèi)生信息服務申請審核表網 站 名 稱： 網站開辦機構名稱： （蓋章）聯(lián) 系 人（電話）： 申 請 日 期： 網站名稱域 名IP網站設置地址開辦網站機構名稱開辦網站機構地址預定開始服務日期年 月 日是否補辦：1、是 2、否服務性質1、經營性 2、非經營性單位性質1、外企 2、國企 3、私企 4、事業(yè)單位 5、其他網站法定代表人姓名身份證號碼 通訊地址電 話傳真郵編注冊資金（單位：萬元）注冊地點申請審核材料目錄：醫(yī)療衛(wèi)生信息服務內容： 1、醫(yī)療 2、預防 3、保健 4、康復 5、健康教育網站主要欄目：省級衛(wèi)生行政部門審核意見： 年 月 日辦理須知一、填寫要求請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核表中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。二、材料要求申請醫(yī)療衛(wèi)生信息服務，除填寫申請表外，還應當提交下列材料： 1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件；2、營業(yè)執(zhí)照副本及復印件；3、申辦機構法定代表人資格證及復印件；4、申辦機構主要業(yè)務及技術支持人員資質證明；5、域名證書復印件；6、信息安全保障措施，包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度

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