“調(diào)研山東”調(diào)查問卷.doc

附錄一：調(diào)研問卷此問卷不記名，僅用作科研調(diào)查，請(qǐng)您放心作答，謝謝！部分一1、您的性別：A 男 B 女 2、您的年齡：A、 60-64歲 B、 65-69歲 C、 70-79歲 D、 80歲以上3、您的居住地：A 城市 B 農(nóng)村4、您的婚姻狀況：A 有配偶同住 B 無(wú)配偶同住5、您的居住安排：A 獨(dú)居 B 非獨(dú)居 6、經(jīng)濟(jì)保障感：A 是 B 否7、您有慢性病嗎：A 有 B 無(wú) 8、您有養(yǎng)老保險(xiǎn)嗎：A 有 B 無(wú)9、您信教嗎: A信 B 不信10、您的養(yǎng)老方式：A家庭養(yǎng)老B 社會(huì)養(yǎng)老C社區(qū)服務(wù)部分二指導(dǎo)語(yǔ)：下面的題目是用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)題目的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況來(lái)回答。謝謝您的合作。1您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)） （1）一個(gè)也沒有 （2）12個(gè) （3）35個(gè) （4）6個(gè)或6個(gè)以上 2近一年來(lái)您：（只選一項(xiàng)） （1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室 （2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起 （3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起 （4）和家人住在一起 3您與鄰居：（只選一項(xiàng)） （1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 （2）遇到困難可能稍微關(guān)心 （3）有些鄰居很關(guān)心您 （4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您 4您與同事：（只選一項(xiàng)） （1）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交 （2）遇到困難可能稍微關(guān)心 （3）有些同事很關(guān)心您 （4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您 5從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“”） 無(wú) 極少 一般 全力支持 A夫妻（戀人） B父母 C兒女 D兄弟姊妹 E其他成員（如嫂子） 6過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問題的幫助的來(lái)源有： （1）無(wú)任何來(lái)源 （2）下列來(lái)源：（可選多項(xiàng)） A配偶；B其他家人；C朋友；D親戚；E同事；F工作單位；G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I其他（請(qǐng)列出） 7過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有： （1）無(wú)任何來(lái)源 （2）下列來(lái)源：（可選多項(xiàng)） A配偶；B其他家人；C朋友；D親戚；E同事；F工作單位；G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I其他（請(qǐng)列出） 8您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)） （1）從不向任何人訴述 （2）只向關(guān)系極為密切的12個(gè)人訴述 （3）如果朋友主動(dòng)詢問您會(huì)說出來(lái) （4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解 9您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)） （1）只靠自己，不接受別人幫助 （2）很少請(qǐng)求別人幫助 （3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助 （4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援 10對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)） （1）從不參加 （2）偶爾參加 （3）經(jīng)常參加 （4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng) 部分三指導(dǎo)語(yǔ)：選擇最切合您晟近一周來(lái)的感受的答案。1你對(duì)生活基本上滿意嗎? A、是 B、否2你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣? A、是 B、否3你是否覺得生括空虛? A、是 B、否4你是否常感到厭倦? A、是 B、否5你覺得未來(lái)有希望嗎? A、是 B、否6你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱? A、是 B、否7你是否大部分時(shí)間精力充沛? A、是 B、否8你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上? A、是 B、否9你是否大部分時(shí)間感到幸福? A、是 B、否10你是否常感到孤立無(wú)援? A、是 B、否11你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂? A、是 B、否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事? A、是 B、否13你是否常常擔(dān)心將來(lái)? A、是 B、否14你是否覺得記憶力如以前差? A、是 B、否15你覺得現(xiàn)在活著很催意嗎? A、是 B、否16你是否常感到心情沉重、郁悶? A、是 B、否17你是否覺得象現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義? A、是 B、否18你是否總為過去的事憂愁? A、是 B、否19你覺得生括很令人興奮嗎? A、是 B、否20你開始一件新的工作很困難嗎? A、是 B、否21你覺得生活充滿活力嗎? A、是 B、否22你是否覺得你的處境已毫無(wú)希望? A、是 B、否23休是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多? A、是 B、否24你是否常為些小事傷心? A、是 B、否25你是否常覺得想哭? A、是 B、否26你集中精力有困難嗎? A、是 B、否27你早晨起來(lái)很快括嗎? A、是 B、否28你希望避開聚會(huì)嗎? A、是 B、否29你做決定很容易嗎? A、是 B、否30你的頭腦象往常一樣清晰嗎? A、是 B、否部分四指導(dǎo)語(yǔ)：下面描述了人們生活中面出現(xiàn)的一些感受，請(qǐng)選中符合你現(xiàn)狀的條目；每個(gè)答案無(wú)所謂正確與錯(cuò)誤。這里并沒有對(duì)你不利的題目。請(qǐng)盡快作答，不要在每道題目上太多思考。從不 很少 有時(shí) 經(jīng)常1.你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎? -2.你常感到缺少伙伴嗎? -3.你常感到?jīng)]人可以信賴嗎?-4.你常感到寂寞嗎? -5.你常感到屬于朋友們中的一員嗎? -6.你常感到與周圍的人有許多共同點(diǎn)? -7.你常感到與任何人都不親密了嗎? -8.你常感到自己的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎? -9.你常感到想要與人來(lái)往、結(jié)交朋友嗎? -10.你常感到與人親近嗎? -11.你常感到被人冷落嗎? -12.你常感到你與別人來(lái)往毫無(wú)意義嗎? -13.你常感到?jīng)]有人很了解你嗎? -14.你常感到與別人隔開了