對中醫(yī)治糖尿病并發(fā)癥研究的思考.doc

對中醫(yī)治糖尿病并發(fā)癥研究的思考中醫(yī)學(xué)對糖尿病（消渴?。┑恼J(rèn)識歷史悠久，源遠(yuǎn)流長?！跋省辈∶安∫虿C(jī)的理論首見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期的黃帝內(nèi)經(jīng)；消渴病的準(zhǔn)確定義出自古今錄驗(yàn)方；辨證論治形成于金匱要略；證候分類始于諸病源候論；三消分治始于唐宋時(shí)期。巢元方首先提出體力運(yùn)動(dòng)療法；孫思邈最早強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)治；歷代醫(yī)家從不同側(cè)面對消渴病及其并發(fā)癥的病因病機(jī)、治則治法等做了補(bǔ)充和發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。新中國成立以來，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合工作者在中醫(yī)中藥治療糖尿病慢性并發(fā)癥方面進(jìn)行了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，初步顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥的優(yōu)勢，同時(shí)也存在不少問題。病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生與先天體質(zhì)因素、后天飲食失調(diào)、情志不遂、房勞過度、外感邪毒、藥石所傷等有關(guān)。其基本病機(jī)是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，虛火上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。由于氣虛不能帥血而行；陽虛寒凝血滯；陰虛火旺煎灼津液，均可導(dǎo)致瘀血痰濁的形成。氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)是糖尿病慢性并發(fā)癥（消渴病兼證）發(fā)生的病理基礎(chǔ)。消渴日久，肝腎陰虛，精血不能上承于目，目無所養(yǎng)，可導(dǎo)致雀盲、內(nèi)障，甚至失明（糖尿病眼?。?。營陰被灼，內(nèi)結(jié)郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽（糖尿病皮膚感染）。陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)或蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏枯（糖尿病腦血管病）。痰瘀阻滯，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸痹、心痛、心陽暴脫等證（糖尿病心血管?。ｐ鲅宰杷闹?，經(jīng)絡(luò)不通則見肢體不溫，麻木不仁（糖尿病周圍神經(jīng)病變）；血瘀日久，郁而化熱，熱毒內(nèi)壅而成脫疽（糖尿病足）。腎陰不足，陰損及陽，脾腎陽衰，水濕泛濫，成為水腫（糖尿病腎?。粶仂悴蛔?，大腸功能失司，導(dǎo)致腹瀉便秘交替（糖尿病腸病）。生殖之精匱乏出現(xiàn)陽痿（糖尿病勃起功能障礙）；陰液極度耗損，導(dǎo)致陰竭陽亡，而見神識不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕等危候（糖尿病急性并發(fā)癥）。治療優(yōu)勢糖尿病慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，研究認(rèn)為和多元醇代謝通路的激活、蛋白非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）的形成、蛋白激酶C激活、脂質(zhì)過氧化損傷、自身免疫、血液動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)，研究者均從不同的發(fā)病機(jī)制尋找其干預(yù)的措施和藥物，如醛糖還原酶抑制劑、蛋白非酶糖基化抑制劑、抗氧化劑、血管擴(kuò)張劑等等。而中醫(yī)注重整體調(diào)節(jié)、中藥具有多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。許多中藥及復(fù)方兼有調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善血液流變性、抑制山梨醇蓄積、抗自由基損傷、改善微循環(huán)、保護(hù)肝腎功能等作用。如人參不僅能夠降低血糖，還可直接清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化。金匱腎氣丸可以抑制醛糖還原酶活性，降低山梨醇濃度，提高Na-K-ATP酶活性，增快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，具有保護(hù)腎功能的作用。橙皮苷在降低STZ糖尿病大鼠腎組織AGEs的同時(shí)，可減少LPO的含量。大黃能明顯抑制腎組織脂質(zhì)過氧化物的生成，提高超氧化物歧化酶和過氧化氫酶活性，明顯抑制引起體外培養(yǎng)的小鼠腎小球系膜細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白l的過度表達(dá)及葡萄糖攝入增高的異常狀態(tài)，等等。存在問題目前國內(nèi)在中藥防治糖尿病慢性并發(fā)癥的研究方面，無論是復(fù)方，還是單藥，雖然取得了一定的進(jìn)展，但還存在不少問題，如高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)較少，重復(fù)性的基礎(chǔ)研究偏多。許多臨床試驗(yàn)沒有進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對照；用藥劑量、劑型和療程方面沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；療效的觀察及機(jī)理的研究仍停留在中間指標(biāo)或替代指標(biāo)的推測水平。在今后的臨床研究中應(yīng)嚴(yán)格按照RCT進(jìn)行，建立科學(xué)的中醫(yī)療效評價(jià)體系，從療效指標(biāo)（相關(guān)終點(diǎn)及致死終點(diǎn)）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、提高生存質(zhì)量三方面考慮。實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)重視動(dòng)物模型的選擇，目前中醫(yī)研究糖尿病的動(dòng)物模型都是借鑒西醫(yī)的方法，通常是誘發(fā)性動(dòng)物疾病模型，如手術(shù)摘除動(dòng)物胰腺，或用化學(xué)物質(zhì)（四氧嘧啶鏈脲佐菌素等）損傷動(dòng)物胰島細(xì)胞等，這類動(dòng)物模型其發(fā)病機(jī)理與癥狀表現(xiàn)與人類糖尿病并不完全一致。應(yīng)結(jié)合中醫(yī)特色，進(jìn)行病癥同步研究，建立既符合發(fā)病機(jī)制，又符合臨床實(shí)際的中醫(yī)動(dòng)物模型，以便客觀地評價(jià)中藥療效并探索其防治機(jī)理。定位和思考中醫(yī)治療糖尿病慢性并發(fā)癥應(yīng)該很好的定位，要有所為有所不為。并非所有的慢性并發(fā)癥及任何階段都適合中醫(yī)治療。如糖尿病腎病尿毒癥期、糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期、糖尿病足壞疽期等就不適合中醫(yī)治療，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地用西醫(yī)的方法進(jìn)行處理。而對于糖尿病早期腎病、背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病認(rèn)知功能減退等則可以用中醫(yī)中藥治療。筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療糖尿病慢性并發(fā)癥要在“既病防變”上下功夫，糖尿病多數(shù)慢性并發(fā)癥早期沒有臨床癥狀和體征，如果采用辨證論治干預(yù)，將面臨“無證可辨”的尷尬，因此要重視糖尿病慢性并發(fā)癥中醫(yī)病機(jī)的研究，以便指導(dǎo)臨床治療。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病人多痰濕多瘀血，在有慢性并發(fā)癥時(shí)更為顯著。我們以往的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血瘀證貫穿糖尿病病程的始終，并且在臨床血瘀證出現(xiàn)之前就有血液流變性的異常，因此祝諶予教授提出要及早應(yīng)用活血化瘀藥，防患于未然，意在“未病先防”，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)糖尿病有血管病變者比無血管病變者血液流變性異常及血栓素B2水平增高更為顯著，因此治療上提出要加強(qiáng)活血破瘀的力度，為的是“既病防變”。2型糖尿病病人多肥胖，糖代謝紊亂的同時(shí)多伴有脂代謝的異常。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰”。明代張景岳言：“五臟之病俱能生痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！边^食肥甘厚味導(dǎo)致脾失健運(yùn)，谷反為滯，痰濁內(nèi)生，阻于絡(luò)道，氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致血瘀形成。應(yīng)該說痰濁和瘀血均為糖尿病慢性并發(fā)癥過程中所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰濁日久，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致并加重血瘀；血瘀氣滯，津液運(yùn)行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川血證論言：“瘀血既久，亦能化痰?！碧禎岷宛鲅m非同一病理產(chǎn)物，但其形成原因如出一轍。二者在體內(nèi)相