高通量的血液凈化治療.doc

高通量的血液凈化治療西部醫(yī)學(xué)2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2高通量的血液凈化治療*蘇白海,付平(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科,610041)【摘要】目前全世界有近兩百萬ESRD患者通過血液透析治療長期存活,但急需進(jìn)一步提高血液透析質(zhì)量來改善患者的預(yù)后.降低患者并發(fā)癥和死亡率的重要手段是高通量血液凈化治療,包括高通量血液透析和血液透析濾過,其都是通過對(duì)患者中分子毒素的清除達(dá)到改善預(yù)后的目的.目前已有的循證醫(yī)學(xué)研究提示高效的血液透析濾過(每次治療置換量>15L)可能是減少并發(fā)癥一個(gè)改善預(yù)后的有效治療手段.基于此有學(xué)者推崇中國透析患者可實(shí)行每周兩次普通透析加一次高效血液透析濾過(HDF)的治療模式.然而,這種模式也缺乏大規(guī)模的RCT實(shí)驗(yàn)的證實(shí),需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來支撐.【關(guān)鍵詞】高通量透析;血液透析濾過;高效HDF【中圈分類號(hào)】R459.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】IX)I:10.3969/J.issn.16723511.2012.02.001血液透析作為一種開展了5O多年的醫(yī)療技術(shù)已成功地延長尿毒癥患者的生命并提高生活質(zhì)量1.目前,全世界依靠透析維持生命的人口接近200萬人,在中國登記在案的透析人數(shù)為24.6萬人.根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRenalDataSystem,USRD)2011年數(shù)據(jù)花在終末期尿毒癥(ESRD)患者上的費(fèi)用為250億美金2,合理治療與管理ESRD患者是目前各國衛(wèi)生主管部門和腎科醫(yī)生共同面臨的挑戰(zhàn).1全球透析的現(xiàn)狀為了進(jìn)一步提高血液透析質(zhì)量及改善患者的預(yù)后,人們嘗試了多種治療模式:比如增加透析劑量,交替使用不同透析方式,改變透析時(shí)間安排以及加強(qiáng)并發(fā)癥的防治.目前,透析患者改善預(yù)后比較通用的一些策略有:使用合成膜進(jìn)行透析,對(duì)于中分子物質(zhì)的清除高通量膜優(yōu)于低通量膜,每周透析3次,每次4小時(shí),透析時(shí)血液流速通常為200400ml/min,透析液的流速通常為血流速的兩倍,為預(yù)防透析相關(guān)低血執(zhí)行編委簡(jiǎn)介:付平.男,醫(yī)學(xué)博士,四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任,教授,主任醫(yī)師,獲國際腎臟病學(xué)者稱號(hào).承擔(dān)lO項(xiàng)國家,部省級(jí)課題.在國內(nèi)外刊物上發(fā)表論文10o余篇,副主編專著1部.獲省市科技進(jìn)步二,三等獎(jiǎng)各一項(xiàng).現(xiàn)為中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)常務(wù)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年腎臟病學(xué)組全國委員;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)全國委員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)四川腎臟病學(xué)會(huì)委員兼秘書;中華醫(yī)學(xué)套成都市腎臟病學(xué)會(huì)副主任委員四川省中藥學(xué)會(huì)腎臟病專委會(huì)副主任委員;四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專委會(huì)委員;中華腎臟病雜志,中國實(shí)用內(nèi)科雜志,中國臨床康復(fù),西部醫(yī)學(xué),中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析等雜志蝙委.主研方向:代謝性腎臟疾病機(jī)制與防治,連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用.基金項(xiàng)目;國家自然科學(xué)基金(30900691);四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(2oo9szol77)壓超濾速度通常不要超過10ml/kg/hour,以及促紅素,降壓藥,鐵劑,活性維生素D3等藥物的運(yùn)用1.根據(jù)DOPPS研究的報(bào)道ESRD患者進(jìn)入透析1年的死亡率日本為6.6,歐洲為15.6而美國為21.74,53.目前臨床上給予透析患者更高的劑量,延長的透析時(shí)間以及增加透析頻率被認(rèn)為可以提升透析品質(zhì),特別是通過運(yùn)用生物相容性高的高通量透析膜能顯著改善透析患者的預(yù)后.血液透析自從上個(gè)世紀(jì)五六十年代被運(yùn)用于臨床以來,各種新的透析技術(shù)和裝置在臨床得到了廣泛開展.目前臨床常用的透析治療模式主要有低通量常規(guī)透析,高通量透析和血液透析濾過等.如何運(yùn)用合理的透析治療方案使透析患者長期存活是我們廣大腎科醫(yī)生面臨的棘手問題.2高通置透析治療的重要性盡管隨著透析機(jī)安全性與透析膜生物相容性的不斷改進(jìn),患者的合并癥與死亡率也在下降,正如前文所示血液透析患者的死亡率仍然很高,其中心血管疾病是首要死因.傳統(tǒng)的血液透析清除的物質(zhì)主要是血液中的水溶性小分子毒素,如尿素和肌酐,并用尿素清除指數(shù)Kt/V來反映透析充分性.但是尿毒癥毒素包含有分子量范圍廣泛,成分復(fù)雜的幾百種物質(zhì),共同參與了尿毒癥的病理生理過程.中分子毒素如82一MG,甲狀旁腺素,瘦素等,大分子毒素如補(bǔ)體,D因子,氨甲酰化蛋白質(zhì)或多肽,終末氧化蛋白產(chǎn)物,晚期糖基化終產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)等,幾乎都不能被常規(guī)血液透析清除.p2一MG蓄積不僅導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性8,而且多個(gè)研究顯示透析前的血B2一MG水平還是患者死亡的危險(xiǎn)因素1n.瘦素水平增高可導(dǎo)致透析患者營養(yǎng)不良.因此近十年來針對(duì)?212?西部醫(yī)學(xué)2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2中分子毒素在尿毒癥病理生理中的重要作用,出現(xiàn)了通過提高透析膜的孔徑來更好的清除中分子毒素的血液凈化方法,如血液濾過和高通量透析,以期能更好的改善血液透析患者的預(yù)后.高通量透析(HFD)與常規(guī)低通量透析比,要求使用超純透析液,需要特殊昂貴的水處理設(shè)備和安全的透析液輸送管路在一些小的透析中心往往難以達(dá)到.血液濾過(HDF)因?yàn)閮H需要特殊的雙泵的血液透析濾過機(jī),設(shè)備費(fèi)用投入相對(duì)便宜,目前在我國有一定普及,臨床上普通透析加血液透析濾過的治療模式在臨床上有很大的發(fā)展前景.3高通量透析在歐洲和美國臨床上廣泛開始運(yùn)用高通量透析治療尿毒癥患者.高通量透析主要通過增加透析膜孔徑,通過超濾增加溶質(zhì)清除,其中超濾系數(shù)是決定因素,高通量透析要求透析器的Kuf>20ml/(h?mmHg).根據(jù)超濾系數(shù)透析器分為高通量透析器和低通量透析器.低通量透析器對(duì)以82一MG為代表的中大分子物質(zhì)的清除很少或幾乎不清除,但中大分子毒素的潴留與各種慢性并發(fā)癥相關(guān),影響患者的預(yù)后.因此,臨床上把運(yùn)用高通量透析器進(jìn)行的透析治療就稱作高通量透析(HFHD).以血液透析HEMO研究為代表的多項(xiàng)臨床研究顯示,HFHD對(duì)以B2一MG為代表的中大分子的清除顯著增加.HEMO研究的亞組分析顯示,對(duì)于開始研究時(shí)間超過3.7年的患者,HFHD降低了17心臟病住院和總死亡的聯(lián)合終點(diǎn),降低37的心臟死亡1.HEMO研究對(duì)腦血管病的二次分析發(fā)現(xiàn)透析器通量和透析劑量對(duì)總的腦血管疾病(CBVD)的發(fā)生無影響.亞組分析發(fā)現(xiàn),對(duì)于開始研究時(shí)沒有CBVD的患者,高通量透析降低52的CBVD的發(fā)生.對(duì)開始研究時(shí)透析時(shí)間>3.7年的患者,高通量透析降低71的CBVD的發(fā)生1.在所有糖尿病患者中,接受HFHD者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低39;糖尿病同時(shí)合并血清白蛋白小于4Og/L者獲益更大.HEMO研究和MPO研究是迄今為止規(guī)模最大,設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縃FHD對(duì)預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果提示血清自蛋白低,病程長,糖尿病等患者從HFHD獲益較多.但高通量透析由于它的技術(shù)特點(diǎn)也存在著明顯的缺陷:致熱原容易進(jìn)入血液,輕者導(dǎo)致微炎癥狀態(tài),嚴(yán)重者導(dǎo)致熱原反應(yīng)和敗血癥.由于在透析器的出口處血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)而出現(xiàn)反超濾.可溶性維生素,白蛋白和微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失.為了預(yù)防這些不良反應(yīng)的發(fā)生就需要昂貴的水處理設(shè)備和安全有效的透析液輸送管道使用超純水透析,同時(shí)提高患者的血流量和超濾預(yù)防反超,及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì).這些措施的實(shí)施除了需要資金的支撐還需要患者自身的條件滿足如足夠的血流量和每次透析時(shí)大劑量的超濾等.因此在臨床治療的具體實(shí)踐中會(huì)有一定的困難.4血液透析濾過血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)與高通量透析(highfluxdialysis)同屬高效血液凈化治療.HDF聯(lián)合了彌散,對(duì)流及吸附作用,對(duì)小分子,中分子溶質(zhì)及某些低分子蛋白均有較高的清除率.在線HDF(On-linehemodiafiltration)技術(shù),使用高通量合成膜,由自身透析機(jī)在線生產(chǎn)的超凈透析液,進(jìn)一步提高了對(duì)流溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),溶質(zhì)清除范圍顯著高于高通量透析1引.2005年NDT上的文章EUCLID數(shù)據(jù)庫顯示444名患者用在線HDF對(duì)比3331名患者用高通量透析,HDF組有效降低37的死亡率.2011年日本學(xué)者ShinodaT發(fā)表的文章比較了232名患者在線HDF和高通量透析用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型顯示用HDF治療的患者死亡率降低45o.41引.DOPPS研究血液透析濾過與血液透析對(duì)死亡的影響,結(jié)果高效HDF與低通量透析比較,降低35的死亡危險(xiǎn),而高通量HD,低效HDF與低通量HD比較對(duì)死亡沒有明顯影響1.然而,這一結(jié)論在HEMO研究中沒有得到證實(shí).2011年6月ERA/EDTA上發(fā)表的荷蘭對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)研究(Contrast研究)是一個(gè)前瞻性,隨機(jī)的,多中心試驗(yàn)RCT研究,共納入715名患者,采用在HDF或者低通量常規(guī)透析隨訪3年.主要研究結(jié)果:兩種治療對(duì)全因死亡以及(非)致命心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)無影響,但治療模式對(duì)特定的亞組患者(高效的HDF,每次透析對(duì)流量>20L)能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR0.57,P<0.016).目前越來越多的一些臨床研究都提示血液透析濾過相比于普通透析技術(shù)死亡率更低,能降低透析患者心血管并發(fā)癥從而改善預(yù)后18,19.特別是近幾年的一些研究提示高效HDF(每次治療置換量>15L)能使ESRD患者獲益更加明顯.因此聯(lián)機(jī)血液透析濾過(onlinneHDF)含溶質(zhì)的彌散和對(duì)流方式,通過調(diào)節(jié)不同的置換液量,可最大程度地清除不同相對(duì)分子質(zhì)量的尿毒癥毒素,是一種安全而有效的血液凈化技術(shù).5展望近年來,由于科技的發(fā)展,人們觀念的改變,透析技術(shù)得以高速發(fā)展.而透析方案的改革則需要使大多數(shù)執(zhí)行人員受益才能得以順利推廣.多樣化的透析方案有望改善透析患者的預(yù)后.近幾年臨床研究都顯示高通量的血液凈化治療能顯著清除對(duì)ESRD西部醫(yī)學(xué)2012年2月第24卷第2期MedJWestChina,February2012,Vo1.24,No.2患者預(yù)后明顯相關(guān)的中分子毒素如62一MG1.目前常用的兩種高通量血液凈化治療模式高通量透析(HFD)和血液透析濾過(HDF)都能清除這些中分子毒素,降低透析患者的全因死亡和心血管并發(fā)癥.近來有研究顯示尤其是高效的HDF(置換量>15L/次)能使長期維持性透析患者獲益更多.所以目前有部分學(xué)者推崇中國透析患者可實(shí)行每周兩次普通透析加一次高效血液透析濾過(HDF)的治療模式.然而這種模式也缺乏大規(guī)模RCT實(shí)驗(yàn)的證實(shí),需要更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來支撐.當(dāng)然新的透析治療模式層出不窮.每日夜問家庭透析是一個(gè)新模式,它的優(yōu)勢(shì)是延長透析療程(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,大分子物質(zhì)清除更佳);每日透析(心血管系統(tǒng)受益).其他的待選透析方案包括每日短時(shí)透析,間歇性夜間透析以及每El或夜間血液濾過及血液透析濾過.荷蘭,澳大利亞及加拿大等地區(qū),每El短時(shí)透析或每日夜間透析推廣相對(duì)容易,患者能否在家中自行完成其透析操作是關(guān)鍵,這個(gè)問題有待技術(shù)革新制造更容易使用的透析機(jī)來解決3.總之,研究新的透析模式及新的技術(shù),有效治療近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥;提高透析治療的報(bào)銷比例是全世界應(yīng)追求的目標(biāo),也是提高血液透析患者生活質(zhì)量及社會(huì)復(fù)歸率的基礎(chǔ),需要全社會(huì)支持及醫(yī)護(hù)人員的共同奮斗.參考文獻(xiàn)1HimmelfarbJ,IkizlerTA.HemodialysisJ,.NEnglJMed.2010,363(19):1833-I845.2-iChaversBM,SolidCA.DanielsFXeta1.Diagnosisofcardiacdiseaseinpediatricend-stagerenaldiseaseJ.NephrolDialTransplant,2011,26:1640-1645.33PierratosA.Dailynocturnalhemodialysis-aparadigmshiftworthyofdisruptingcurrentdialysispracticeJ.Natureclinicalpracticenephrology,2008.4602203.4YoungEW,GoodkinDA,MapesDL,eta1.TheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)laninternationalhemodialysisstudyJ.KidneyInt,2000,57:Suppl:S74一$81.5GoodkinDA,YoungEW,KurokawaK,eta1.MortalityamonghemodialysispatientsinEurope,Japan,andtheUnitedStateslcasemixeffectsJ.AmJKidneyDis,2004,44:1621.63VanholderR,DeSmetR,GlorieuxG,eta1.ReviewonuremictoxinslCJasslflcation,concentration,andinterindividualvariabilityEJ.KidneyInt,2003,63:19341943.7VanholderR,MeertN,SchepersE,eta1.Uremictoxins:DoweknowenoughtoexplainuremiaEJ-.BloodPurif,2008,26l8931O1112133143Is316171819?213?7781.GejyoF,YamadaT.OdaniS,eta1.Anewformofamyloidproteinassociatedwithchronichemodialysiswasidentifiedasbeta2-microgl0bulinJ.BioehemBiophysResCommun,1985,129:701-706.DemberLM,JaberBL.DialysisRe1atedAmyloidosis:LateFindingorHiddenEpidemicJ.SeminarsinDialysis,2006,19:105-109.CheungAK,RoccoMV.YanG,eta1.Serum82一microglobulinlevelspredictmortalityindialysispatients:resultsoftheHEMOstudyJ,.JAmSocNephrol.2006,17l546555.OkunoS.IshimuraE,KohnoK,eta1.Serum日2一mieroglobullnlevelisasignificantpredictorofmortalityinmaintenancehaemo-dialysispatlentsJ.NephrolDialTransplant,2009,24:571577.AlfredK.Cheung.NathanW.LevinTomGreeneJ,eta1.Elfee-tionsofhighfluxhemodialysisonClinicalOutcome:ResultsoftheHEMOstudyJ.JAmSOcNephrol,2003,(14)l32513263.JamesA.Delmez,GuofenYah.JamesBailey,eta1.Cerebrovasculardiseaseinmaintenancehemodialysispatients:ResultsoftheHEMOstudyJ,.AmericanJournalofKidneydisease,2006,47(1):131138.FrancescoLoeatelli,AlejandroMartin-Malo,ThierryHanne-douche.etalandfortheMembranePermeabilityOutcome(MPO)StudyGroup.EffectofMembranePermeabilityonSurvivalofHemodialysisPatientsJ.JAmSOcNephrol,2009,20(3)l645654.AileenGrassmann,SimonaGioberge,StefanMoeller,el,a1.ESRDpatient