PCT在細菌感染診ppt課件

2020 4 7 PCT在細菌感染診斷中的價值重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院感染病科重慶市肝病治療研究中心周智 感染診斷現(xiàn)狀 WHO 2008 2011 的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示 感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25 5 大約1500萬人 每年全球死亡人數(shù) 單位 百萬 AnthonyS Fauci M D etal NEnglJMed2012 366 454 461 其中呼吸道感染則是導致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡 感染診斷現(xiàn)狀 臨床診斷方法 臨床癥狀和體征 缺乏特異性輔助檢查血常規(guī)白細胞和中性粒細胞 嚴重感染時 由于骨髓抑制 白細胞反而不升高 不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像胸片 敏感性和特異性較差 可能漏診31 的疑似病例胸部CT 敏感性和特異性優(yōu)于胸片 但不適用于危重患者 且不便隨訪微生物學檢查 金標準 耗時長 且到達急診室的CAP患者中多達30 已接受了抗感染治療 影響病原體檢出率 葉楓 吳璐璐 CROTC通訊 2012年第四期第5頁 感染診斷現(xiàn)狀 尋求理想的輔助診斷方法很有意義 炎癥和膿毒血癥的生物標志物IL 6 PCT CRP為主要的標志物 IL 6降鈣素原 PCT C反應蛋白 CRP 白細胞計數(shù)內(nèi)毒素人白細胞DR抗原 HLA DR IL 6 PCT CRP在膿毒癥發(fā)病過程中的釋放 膿毒癥診斷的生物標志物PCT和IL 6推薦級別最高 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 2020 4 7 一 降鈣素原的生物學特點 血清降鈣素 CT 的前肽物質(zhì)分子量 14 5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性 11號染色體上的單拷貝基因 轉(zhuǎn)錄 甲狀腺濾泡細胞 降鈣素原前體 內(nèi)源多肽酶 降鈣素原PCT 分解 細胞內(nèi)特殊蛋白酶 降鈣素 正常情況下 2020 4 7 PCT M llerB etal JCEM2001 CT降鈣素 在細菌感染 膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織 器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng) 正常情況下 膿毒血癥及促炎癥細胞因子 PCT的生物學特點 快速 感染開始后3小時即可測得 6 12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng ml半衰期 接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響 正常情況下 是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低 0 05ng ml 當細菌感染時 PCT可生成并釋放入血液循環(huán) 2020 4 7 在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 高特異性的增長在膿毒癥情況下 3 6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減半衰期約20 24小時 可以快速反映治療效果 在疾病監(jiān)測方面 PCT有著自然的優(yōu)勢 2020 4 7 PCT與其他炎癥反應因子 PCT IL 6 CRP PCT比傳統(tǒng)的CRP IL 6等炎性指標 有著更好的ROC曲線下分析 體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上 PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性 1 2020 4 7 PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的 干擾素抑制 2020 4 7 二 細菌感染 膿毒癥的鑒別診斷 P 0 001PCT P 0 029CRP P 0 510WBC MeanareaAUCinpreviousstudiesof0 78 95 CI0 73 0 83 PCT比CRP WBC體現(xiàn)出更好的診斷準確性 2020 4 7 Gendreletal ClinicalInfectiousDiseases 1997 PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎 PCTlevels 0 5ng mlindicateviralmeningitis 與CRP相比 PCT有著更好的濃度落差 2020 4 7 手術(shù)后的頭號對手 感染細菌性感染 細菌污染 手術(shù)后常見的發(fā)熱 是機體本能的應急反應 還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱 臨床醫(yī)生的準確決策是否啟用抗生素 在鑒別外科術(shù)后感染中的應用 2020 4 7 1 72小時以內(nèi) PCT血清濃度會明顯上升2 72小時以后 無細菌性感染 PCT急劇下降3 如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀 建議每隔1 2天可進行PCT監(jiān)測 外科術(shù)后 大面積創(chuàng)傷 燒傷等患者血清PCT濃度變化 2020 4 7 Anesthesiology V107 No2 Aug2007 MohamedAdelJebali M D PierreHausfater M D ZoubeirAbbes M D ZiedAouni Pharm D BrunoRiou M D Ph D MustaphaFerjani MAnesthesiology2007 107 232 8 評估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準確性 2020 4 7 PCT WBC CRP 2020 4 7 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 非感染 導管相關(guān)性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 PCT CRP 各組PCT水平有顯著差別 P 0 05 且與疾病嚴重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標 2020 4 7 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP P 0 003 非感染 導管相關(guān)性菌血癥 膿毒癥 重癥膿毒癥和膿毒癥休克 2020 4 7 革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較 革蘭氏陰性菌 革蘭氏陽性菌 厭氧菌 革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的 平均25 其次是革蘭氏陽性菌 平均15 9 然后是厭氧菌 平均10 可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段 還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素 可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高 目前國外普遍認為 PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力 但是可供臨床參考 比如PCT 30或40 或者更高 臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染 2020 4 7 PCT與真菌感染 念珠菌念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下 PCT始終在0 05 2之間起伏曲霉菌PCT會延遲上升大多數(shù)情況下 PCT濃度前期在0 05 2間起伏 然后會有非常明顯的升高 濃度甚至可達幾十 菌血癥 念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化 更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律 2020 4 7 念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維 對免疫功能低下的患者 如果PCT長期在灰色濃度間起伏 血培養(yǎng)陰性 但又存在炎性癥狀 可考慮真菌感染可能性較大 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 外科念珠菌感染膿毒癥vs細菌感染膿毒癥 2020 4 7 PCT的ROC曲線面積 0 97 顯著大于CRP 0 80 PCT臨界值2ng ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92 特異性93 CRP最佳臨界值為100mg L 敏感性82 特異性53 結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性 MartiniA etc 2010Jun 60 6 425 30 Epub2010Mar10 診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線 2020 4 7 非典型病原體感染中的PCT水平 2020 4 7 三 細菌感染 膿毒癥嚴重程度判斷及預后判斷 2020 4 7 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 對膿毒血癥的診斷 預后及治療監(jiān)測 診斷 預后 監(jiān)測 無論是對膿毒癥的診斷 預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能 2020 4 7 F M Brunkhorst 16thCriticalCareSymposiumIstanbul 28thAptil2007 2008 PCT的臨床效用也被寫進瑞典關(guān)于膿毒血癥的診斷指南 SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008 PCT oftenuseful Reimbursementsinseveralmarkets CritCareMed 2008Jan 36 1 296 327 德國關(guān)于膿毒血癥的診斷指南 2007更新 臨床證據(jù)證實 提高細菌感染 膿毒血癥的診斷質(zhì)量 2020 4 7 細菌感染嚴重程度判斷 在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中 PCT隨著嚴重程度的不同 局部感染 膿毒血癥 嚴重膿毒血癥 膿毒性休克 呈現(xiàn)由低到高的濃度變化 PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷 2020 4 7 細菌感染 膿毒血癥患者治療效果及預后監(jiān)測 n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 通過PCT不斷在體內(nèi)衰減 反映出抗生素治療策略的成功 隨著患者對抗生素治療的響應 引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程 2020 4 7 用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估 ICU 德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針 PCT2ng ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 2020 4 7 下呼吸道感染 門急診 普通病房中PCT的使用 0 1 2020 4 7 腹膜炎患者 差的預后效果 持續(xù)升高的PCT水平 提示比較差的預后 程度加重 死亡 連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后 2020 4 7 嚴重外傷導致膿毒血癥患者 生存者 PCT呈快速下降趨勢 預示著成功的治療效果 感染控制 存活 連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后 2020 4 7 PCT預測患者死亡風險 死亡患者 存活患者 2020 4 7 四 PCT在管理使用抗生素中的應用 2020 4 7 在ICU 利用PCT減少患者抗生素的使用 PRORATAtrial 一個多中心隨機對照試驗 PublishedonlineJanuary23 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 61879 1 背景 在重癥監(jiān)護室 ICU 治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn) 我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量 2020 4 7 5所大學附屬醫(yī)院的7個 5個內(nèi)科 2個外科 重癥監(jiān)護室1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護室共計630名的疑似細菌感染的患者 2020 4 7 2020 4 7 本研究的結(jié)果表明 對于疑似感染的患者 無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間 降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法 對于降鈣素組的患者 在研究開始的第28天后 降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2 7天 與使用抗生素組相比相對減少了23 第1 28天接受抗生素治療的患者對比 2020 4 7 Lancet2004 363 600 607 懷疑下呼吸道感染 LRTI 的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導臨床抗生素的使用 研究背景 在西方國家 下呼吸道感染 LRTI 是應用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀 體征以及常用的實驗室檢查 均無法分辨LRTI的病原體 細菌 病毒 因此約75 的患者接受抗生素的治療 盡管有時候是病毒感染針對細菌感染 PCT是一個敏感性較高的生物學指標 它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用 2020 4 7 研究病例組成 總共243例懷疑LRTI的患者 隨機分組 標準組 119例采用臨床經(jīng)驗性方法進行診斷及治療 PCT指導組 124例將PCT納入診斷及治療流程 2020 4 7 抗生素應用原則 對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低 0 25ng ml 的患者 建議不應使用抗生素對于有極低PCT值 0 1ng ml 的患者 應強烈禁止抗生素治療 6 24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素 呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定 威脅生命的共存慢性病 需要轉(zhuǎn)入ICU PCT3 COPDGOLD標準第四級以上 PCTIV或者CURB 2 COPD和GOLD III 局部感染 膿腫 積膿 宿主防禦免疫不全 例如 使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑 伴隨感染 需要使用抗生素 考慮PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素 在第3 5 7天的時候重新測量PCT值 使用上述相同的界點值停止抗生素 如果一開始PCT水準 10 g l 那麼當PCT峰值下降80 90 後停止抗生素 如果PCT持續(xù)較高水準 考慮治療失敗 例如抗性菌株 積膿癥 ARDS 門診病人 根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間 0 25 0 5 g l 3天 0 5 1 0 g l 5天 1 0 g l 7天 2020 4 7 兩組抗生素使用量比較 抗生素的使用及成本減少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 2020 4 7 OutcomeistheSame死亡率 臨床預后 住院天數(shù) 住院期間預后相同 Christ CrainMetal Lancet04 2020 4 7 Christ Crainetal Lancet2004 Cut offPCTvalue 0