中風(fēng)康復(fù)病歷模板.doc

續(xù) 頁(yè)姓名： 性別：男 年齡：51 歲 床號(hào) ：202 住院號(hào)：2017*鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁(yè)科別：中醫(yī)科病房： 2床號(hào)： 2住院號(hào)：門診號(hào)： 入院記錄（第 1 次 ）過(guò)敏史：無(wú)姓名：性別：男年齡：51歲籍貫：郟縣鎮(zhèn)村職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：2012-8-14-14:00現(xiàn)在住址：郟縣鎮(zhèn)村病史采集日期：2012-8-14-14:00聯(lián)系人姓名：與病人關(guān)系：配偶病史陳述者：本人聯(lián)系人住址：鎮(zhèn)村電話：可靠程度： 可靠主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余。現(xiàn)病史：1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不便，但無(wú)頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力。現(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復(fù)治療，遂來(lái)我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不便，納可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往體?。粺o(wú)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史；否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，無(wú)外傷、輸血及獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水疫源接觸史，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)煙酒及其他不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有1兒1女均體健。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳性病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清，精神差，面色蒼白。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。體 格 檢 查T：36.6 P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平臥位，查體合作。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿及出血。鼻無(wú)畸形，各鼻竇無(wú)壓痛。口唇蒼白，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第4肋間，心率80次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛。雙下肢無(wú)水腫。生殖系統(tǒng)檢查：二陰未查，排泄物未見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）專科檢查：記憶力，計(jì)算力正常，定向力可，左上肢肌力4級(jí)、左下肢肌力4級(jí)，右巴氏征（+）。輔 助 檢 查1.血常規(guī)：拒查2.尿常規(guī)：拒查3.心電圖：拒查初步診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血瘀 西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012年8月14日14:00 首次病程記錄患者，男，51歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余”為主訴入院。1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不便，但無(wú)頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復(fù)治療，遂來(lái)我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者左側(cè)肢體活動(dòng)不便，納可，眠可，二便尚能自理。查體：T36.6 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，扶入病房，查體合作。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿及出血。鼻無(wú)畸形，各鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心尖搏動(dòng)于左鎖骨中線第4肋間，心率 80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸形。左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌張力4級(jí)。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風(fēng)氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻至一側(cè)肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血不能榮，故血瘀成淤，阻滯脈絡(luò)不通，均為“氣虛血瘀”之象，苔薄白，脈細(xì)弱，故辨證為“氣虛血瘀”型。治療以補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)為宜。西醫(yī)診斷依據(jù)：左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌張力4級(jí)。中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)，或僅以喎僻不遂為特征。中風(fēng)與厥證：厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。嚴(yán)重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)。西醫(yī)鑒別診斷：CT片可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)：中風(fēng)氣虛血瘀；西醫(yī)：1.腦出血后遺癥2高血壓。診療計(jì)劃：1康復(fù)科護(hù)理常規(guī)。2二級(jí)護(hù)理。3低鹽低脂飲食。4積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，明確診斷，指導(dǎo)治療。5西醫(yī)治療以配合口服改善腦循環(huán)藥。6中醫(yī)治療以補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，口服中藥，配合針刺、口服中藥、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法等促進(jìn)肢體早日康復(fù)。7.針刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太沖等，每日一次，留針30分鐘，15分鐘行針一次，平補(bǔ)平瀉手法。8.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。 _2012年8月15日08:00 主治醫(yī)師查房記錄今晨主治醫(yī)師查房，患者生命體征平穩(wěn)，查右側(cè)肢體活動(dòng)不便。納可，二便可。主治醫(yī)師查房后示：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風(fēng)氣血淤滯，脈絡(luò)痹阻至一側(cè)肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血不能榮，故血瘀成淤，阻滯脈絡(luò)不通，均為“氣虛血瘀”之象，苔薄白，脈細(xì)弱，故辨證為“氣虛血瘀”型。治療以補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)為宜。西醫(yī)診斷依據(jù)：左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌張力4級(jí)。中醫(yī)鑒別診斷：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)，或僅以喎僻不遂為特征。中風(fēng)與厥證：厥證以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。嚴(yán)重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現(xiàn)。西醫(yī)鑒別診斷：CT片可明確診斷。初步診斷：中醫(yī)：中風(fēng)氣虛血瘀；西醫(yī)：1.腦出血后遺癥2高血壓。同意目前治療方案，口服中藥以“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”加減，其方藥如下：黃芪50g 當(dāng)歸15g 川穹25g 赤芍10g桃仁12g 紅花20g 地龍10g 全蟲(chóng)10g川斷10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草20g日一劑。水煎400ml.早晚溫服。主治醫(yī)師以上醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。 _/_2012年8月18日 8:00 今晨查房，患者神志清，精神可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，查左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌張力4級(jí)，生命體征平穩(wěn)，治療方案不變，以上醫(yī)囑已尊囑執(zhí)行，繼續(xù)觀察，并囑其康復(fù)鍛煉。 _2012年8月20日 8:00 今晨查房，患者無(wú)不適主訴，生命體征平穩(wěn)，患者及家人要求出院在家休養(yǎng)，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，予以辦理。 _2012年8月20日08:00 出院記錄 患者，男，51歲，郟縣農(nóng)民，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余”為主訴，于2012年8月14日14時(shí)入院。經(jīng)治好轉(zhuǎn)，于今日出院，共住院7天。 入院情況：患者因“左側(cè)肢體活動(dòng)不便1年余”為主訴來(lái)診。入院查體：查體T36.6 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg。一般狀況可，心肺腹未及異常。?？茩z查：記憶力，計(jì)算力正常，定向力可，左上肢肌力4級(jí)、左下肢肌力4級(jí)，右巴氏征（+）。入院診斷: 入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 氣虛血瘀 西醫(yī)診斷：腦梗塞后遺癥 治療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。活血化瘀，舒筋通絡(luò)之劑，同時(shí)輔以對(duì)癥支持治療。 出院情況：患者精神狀況