所有護(hù)理操作流程

入院接待指引1.0目的 本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于住院各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1流程指引： 入院接待患者入院到病區(qū)，護(hù)士站起熱情迎接如暫無床位，則安排患者做好，遞上一杯熱水，并做好解釋工作；有床位，則直接帶患者到床位 通知主管醫(yī)生接診 為患者測生命體征，完善相關(guān)護(hù)理記錄 向患者進(jìn)行如入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、制度、主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、主管護(hù)士。教會(huì)患者使用呼叫儀、床欄、熱水開關(guān)及開關(guān)電視、空調(diào)等，交待防火、防盜，放跌倒等注意事項(xiàng)。 患者如需要在院就餐，辦理飯卡后通知配餐員為患者訂餐，介紹護(hù)工服務(wù)范圍3.2注意事項(xiàng)：3.2.1若患者是空腹入院應(yīng)立即通知醫(yī)生、主管護(hù)士查患者后根據(jù)病情開出相關(guān)的檢查單，護(hù)士查對無誤后，為患者抽血，同時(shí)告知患者還要做的檢查項(xiàng)目、時(shí)間和注意事項(xiàng)，并介紹負(fù)責(zé)送檢的人員，發(fā)連心卡。3.2.2告知患者如用餐有特殊要求，通知護(hù)士。向患者和家屬強(qiáng)調(diào)物品保管、防火、防盜、放跌倒、請假等制度，發(fā)放床頭柜鑰匙，注患者更換患者衣服。3.2.3若急、危、重癥患者入院，護(hù)士應(yīng)迅速通知醫(yī)生，前去檢查患者，同時(shí)為患者吸氧、開靜脈通道等，并準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救用物。病房交接班指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于住院各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引 交接班指引交接者交班前整理好辦公室、治療室、病區(qū)，保持整潔。接班者提前15分鐘清點(diǎn)物品及器械 交班者交接患者總數(shù)，出院人數(shù)床號，新收病人情況，危重、手術(shù)、有病情變化的患者。特殊檢查或時(shí)間性治療（如靜滴、肌注、口服藥） 接班者做好記錄 交接班雙方查看患者總數(shù)，危重及手術(shù)后患者床邊交班，檢查各種管道是否通暢，有無扭曲、受壓或脫落，觀察引流液的色、質(zhì)、量，檢查皮膚情況，如有異常及時(shí)登記在防褥瘡本上，并記錄在護(hù)理記錄單上，年老危重及術(shù)后患者加床欄 接班者接班后檢查上一班工作落實(shí)情況3.2注意事項(xiàng)：3.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”制度3.2.1交班者應(yīng)為下一班做好準(zhǔn)備3.2.3交接內(nèi)容清楚，交班前檢查工作落實(shí)情況，治療及時(shí)間性治療（如靜滴、肌注、口服藥及當(dāng)班醫(yī)囑）3.2.4接班者接班應(yīng)做好記錄，接班后如發(fā)現(xiàn)上一班工作有遺漏，要及時(shí)跟進(jìn)。3.2.5交班者及接班者應(yīng)共同巡視病房，危重、手術(shù)及特殊患者應(yīng)床邊交班并檢查皮膚有無受壓潮紅，特別是骨突處。如有異常及時(shí)采取措施，并記錄在防褥瘡本上及護(hù)理單內(nèi)。電腦醫(yī)囑處理和查對操作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于住院各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引 電腦醫(yī)囑處理和查對醫(yī)囑處理：登陸醫(yī)囑查錄醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)打印領(lǐng)藥單，執(zhí)行單 打印相關(guān)單據(jù)：進(jìn)入目錄醫(yī)囑處理相關(guān)單據(jù)大科室領(lǐng)藥單，個(gè)人領(lǐng)藥單，入院介紹，申請單打印，醫(yī)囑執(zhí)行單打印 查對：核對電腦、病歷、醫(yī)囑單及各類治療單。（核對各類收費(fèi)明細(xì)） 如醫(yī)囑有誤及時(shí)記錄于醫(yī)囑記事本告知醫(yī)生更正 更正核對并在查對本上簽名3.2注意事項(xiàng)：3.2.1緊急處理的醫(yī)囑電腦班及時(shí)處理醫(yī)囑并打印，兩人核對后及時(shí)執(zhí)行。3.2.2有疑問的醫(yī)囑要和醫(yī)生核對清楚在執(zhí)行。3.2.3沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生開出的醫(yī)囑不能執(zhí)行。3.2.4核對后的醫(yī)囑（包括中午、下午、上夜、下夜）。護(hù)士執(zhí)行后登記在醫(yī)囑查對本上，并簽名。3.2.5對醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)有問題及時(shí)登記在醫(yī)囑登記本并更正。病房安排檢查工作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引 安排檢查每天下午由主管護(hù)士或電腦班護(hù)士將第二天需要檢查患者的檢查單統(tǒng)一歸納，并將它們轉(zhuǎn)抄到護(hù)士交班本上，同時(shí)在黑板上顯示 檢查前一天下午由主管護(hù)士通知患者檢查的時(shí)間與注意事項(xiàng)，并將檢查“溫馨提示卡”放在床頭柜上，以提醒患者。檢查當(dāng)天早上由下夜護(hù)士和主管護(hù)士再一次交待患者一些相關(guān)的注意事項(xiàng)。 檢查當(dāng)天下夜護(hù)士或主班護(hù)士先評估患者病情，分別安排護(hù)士或護(hù)工送患者外出檢查。當(dāng)患者病情較重，則需安排醫(yī)生護(hù)士帶齊急救物品護(hù)送患者檢查3.2注意事項(xiàng);3.2.1病情危重者，原則上不安排外出檢查，并報(bào)告醫(yī)生，如確需檢查者，必須由醫(yī)生護(hù)士專人陪同。3.2.2準(zhǔn)時(shí)送患者檢查，告知護(hù)工和患者不可提前或推遲，以免造成患者誤解和影響功能科工作。3.2.3護(hù)士提前做好患者相關(guān)檢查前的準(zhǔn)備工作，如清潔灌腸、口服給藥等。病房安全防范工作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引 安全防范介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、請假、陪?。h(huán)境、貴重物品保管向患者及家屬解釋安全防范的重要性和必要性，對行走不便的患者要交代注意事項(xiàng)，安排陪護(hù) 評估患者情況，必要時(shí)上床欄。65歲以上老人或癡呆者戴識別帶，以辨明身份（姓名、年齡、性別、電話號碼、所在醫(yī)院科室等），必要時(shí)設(shè)專人陪護(hù) 床旁勿放銳器，桌椅擺放不影響活動(dòng)通道，床尾搖手及時(shí)復(fù)位，上好床欄，床底輪要鎖好，放好餐板，病房地面無水漬及雜物 翻身時(shí)要注意安全，防墜床 外出檢查注意安全，視患者情況安排護(hù)士護(hù)送；根據(jù)病情使用輪椅或平車，并系好安全帶，放跌倒、碰撞受傷3.2注意事項(xiàng)：3.2.1當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度（尤其是夜間），消除一切危險(xiǎn)因素。3.2.2定時(shí)檢查床欄完好性，對不配合者，應(yīng)與家屬溝通后，使用適當(dāng)約束，注意約束時(shí)局部應(yīng)使用棉墊保護(hù)，放損傷。3.2.3食物應(yīng)去核、刺，藥物去包裝，以防患者誤食，誤吞；進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食速度宜慢，防嗆咳和窒息。需及時(shí)提醒和耐心勸導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并嚴(yán)格藥物管理。3.2.4密切觀察住院患者的動(dòng)向，加強(qiáng)看護(hù)，不讓患者單獨(dú)外出，以防患者自殺、自殘、走失等意外。圍手術(shù)期的護(hù)理操作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 圍手術(shù)期的護(hù)理工作指引3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教1、了解病人的心理狀態(tài)，及時(shí)解答病人的疑問，減少思想顧慮2、向病人講述手術(shù)的目的、方法、過程及取得的效果，取得配合3、宣教術(shù)前的準(zhǔn)備工作，注意事項(xiàng)及術(shù)中，術(shù)后可出現(xiàn)的情況及預(yù)防處理措施了解全身情況1、安排病人做好常規(guī)檢查，并收集好各項(xiàng)檢查結(jié)果2、詳細(xì)了解病人一般情況，如生命體征、飲食、二便、睡眠情況。心肝腎功能，有無感染病、炎癥4、對貧血、營養(yǎng)不良的病人及時(shí)給予支持療法3、合并各種慢性病的病人，及時(shí)對癥治療，以最佳狀態(tài)接受手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1、呼吸道準(zhǔn)備：a、吸煙的病人戒煙b、呼吸道炎癥者及時(shí)控制c、訓(xùn)練病人深呼吸方法2、胃腸道準(zhǔn)備：便秘者給予通便處理，做好術(shù)前禁飲食的通知4、協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生，理發(fā)，洗澡，修剪指（趾）甲3、完成交叉配血，藥物過敏試驗(yàn)，備皮，清潔皮膚工作術(shù)日晨護(hù)理1、做好生命體征的測量，并記錄，出現(xiàn)異常時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2、病人排空二便，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前導(dǎo)尿3、胃腸道手術(shù)及上腹部手術(shù)給予留置胃管4、術(shù)區(qū)按常規(guī)消毒皮膚5、術(shù)前用藥時(shí)間準(zhǔn)確6、做好術(shù)前X光片、CT、MR片的準(zhǔn)備7、與手術(shù)室護(hù)士床邊仔細(xì)交班，并協(xié)助過床8、準(zhǔn)備好麻醉床，監(jiān)護(hù)儀及急救用物，以備應(yīng)急3.1.2術(shù)后護(hù)理接手術(shù)1、協(xié)助病人過床，按麻醉要求擺放好舒適的體位2、與麻醉師做好交接班工作，了解麻醉 方式、術(shù)中用藥、出血、輸血、輸液情況3、檢查并連接固定好各種管道，保重管道通暢病情觀察1、觀察并記錄好病人的生命體征，血氧變化、做好監(jiān)測2、觀察神志、面色、出汗、尿量等情況3、觀察有無寒顫、怕冷、輸血、輸液反應(yīng)切口引流物的觀察1、注意傷口滲血、滲液情況2、保持傷口引流管固定通暢，無扭曲3、準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量心理護(hù)理1、對病人術(shù)后的緊張、恐懼、焦慮及時(shí)給予疏導(dǎo)2、告知有關(guān)的術(shù)后調(diào)理知識，取得配合3、及時(shí)了解病人的需要功能鍛煉1、了解傷口疼痛的性質(zhì)、程度、辨別疼痛的原因2、保證止痛泵管道的通暢，無脫出，達(dá)到止痛效果4、告知病人緩解疼痛的方法3、按醫(yī)囑及時(shí)使用止痛藥，并觀察用藥后的效果保持二便通暢1、對尿潴留者及時(shí)采取方法排尿2、對便秘者，有指導(dǎo)飲食措施及通便措施病房床邊交接指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 床邊交班的指引 帶齊用物：抹手液、尺子、翻身防褥瘡本 下夜護(hù)士和主管護(hù)士一起來到床邊，按交班順序：新收危重病人需翻身等其余病人，檢查患者數(shù)目是否齊全及患者去向。 先交代病情 神志、瞳孔、生命體征變化情況各種管道情況夜間特殊情況、睡眠情況 翻身查看皮膚，查完病人抹一次手 交代下班需要注意的事項(xiàng) 抹手 把異常皮膚的真實(shí)情況登記在本，簽名 病房晨間護(hù)理操作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 晨間護(hù)理操作指引 用物：治療車、胡麗藍(lán)、床單、被套、枕套、中單、患者衣褲、冷開水、防褥瘡交班本、尺子、甘油酒精洗手液、衛(wèi)生袋、垃圾桶 一問：推車進(jìn)病房，向患者問好，詢問患者睡眠、病情、進(jìn)食、服藥情況，了解患者的需求，對當(dāng)天需要進(jìn)行空腹檢查和手術(shù)的患者，提醒其禁飲禁食，落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 二查：1、清點(diǎn)患者數(shù)目，檢查患者皮膚、指甲、胡須、頭發(fā)、術(shù)口（或傷口）、引流、神志、情緒等 2、檢查病房設(shè)施是否完好有效，安全措施是否落實(shí)。剎緊床輪、桌輪，上好床欄 三整理：1、協(xié)助臥床患者洗臉、漱口、翻身、拍背更換被服，給有需要者抹身 2、濕化瓶換水，整理床鋪、桌旁椅、病房環(huán)境、衛(wèi)生間 3、關(guān)電視、清場，開空調(diào)時(shí)關(guān)門窗 晨間護(hù)理結(jié)束后整理用物3.2注意事項(xiàng)：3.2.1及時(shí)掌握病情變化，了解患者的需要，及時(shí)為患者解決問題，建立良好的護(hù)患關(guān)系。3.2.2保持患者皮膚、口腔、會(huì)陰清潔，無臭味。保持床鋪平整、干潔，無濕、污，無多余雜物3.2.3對于病情允許者，鼓勵(lì)其自行完成洗臉、漱口、梳頭等活動(dòng)，以促使患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳钭岳砘顒?dòng)，以利康復(fù)。按患者的實(shí)際需要開、關(guān)門、窗、燈、空調(diào)，應(yīng)注意節(jié)約用物。3.2.4每天更換氧氣濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，不使用的氧氣表和霧化器應(yīng)及時(shí)收好。3.2.5保持床旁桌干凈，用物擺放整齊，桌面留有適當(dāng)?shù)目臻g以利患者使用。3.2.6地面無垃圾、雜物、，盆、桶放衛(wèi)生間，便盆、尿壺放于床下的架子上。衛(wèi)生間保持清潔。護(hù)理查房指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 查房護(hù)理指引巡視病房，查對患者總數(shù) 了解病情，查看神志、生命體征，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 檢查口腔。、會(huì)陰及皮膚的清潔，有無皮膚受壓、潮紅或發(fā)生褥瘡等。查看輸液、輸血情況，是否通暢和固定妥當(dāng)，補(bǔ)液速度及順序是否符合要求，并記錄巡視時(shí)間 檢查各種管道是否通暢，有無扭曲、受壓或脫落，觀察引流液的色、質(zhì)、量等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄及交班 檢查床單位是否整潔、平整無污漬，年老危重患者及術(shù)后患者視情況加床欄 檢查護(hù)工和陪人是否在崗3.2注意事項(xiàng)：3.2.1重視患者主訴，注意病情變（如生命體征、輸液、輸血的情況，各種管道、服藥情況，口腔、皮膚、會(huì)陰清潔情況，毛發(fā)、指趾甲等）。3.2.2如患者不配合時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好解釋工作。3.2.3如患者不在時(shí)，要馬上追蹤直至查明去向?yàn)橹梗匾獣r(shí)聯(lián)系家屬并報(bào)告護(hù)長及總值班。3.2.4護(hù)士單獨(dú)值班因查房離開辦公室，要交代值班醫(yī)生或護(hù)工代為接聽紅燈和電話。3.2.5查房次數(shù)按級別護(hù)理要求。護(hù)理記錄書寫指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 護(hù)理記錄評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等） 新入院患者：問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等）、做健康教育、住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹舊患者：聽取患者的主訴（包括寒熱、專病主癥、胃納、二便、睡眠、用藥后反應(yīng)等）、根據(jù)病情及患者的健康意識等作針對性的健康指導(dǎo)，手術(shù)患者做好術(shù)前指導(dǎo) 根據(jù)病情作必要的體查，如皮膚完整情況、四測、心肺聽診、查瞳孔等 做好患者心理護(hù)理，及時(shí)解決和滿足患者的需要，如飲食、衛(wèi)生等 整理病歷資料，記錄所見所做：精神狀態(tài)寒熱頭身專病主癥胃納二便過敏史執(zhí)行治療情況護(hù)理級別飲食種類護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜 轉(zhuǎn)科、一般護(hù)理改危重護(hù)理記錄時(shí)、出院前應(yīng)有病情小結(jié)3.2注意事項(xiàng)：3.2.1記錄前要詳細(xì)了解病情，做到實(shí)事求是，保證內(nèi)容真實(shí)可靠。3.2.2如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。3.2.3記錄要及時(shí)，如新入院患者要當(dāng)班完成，搶救完后要馬上記錄，上級護(hù)士24小時(shí)內(nèi)審核簽名。3.2.4記錄是注意要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句要通順，記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性、突出專科護(hù)理和健康教育且要點(diǎn)要有針對性。3.2.5病情描述中不要使用模凌兩可的字句。3.2.6書寫的格式要規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要齊全、無漏項(xiàng)，保持卷面清潔，無錯(cuò)別字，手寫式不能超格，切記涂改、粘貼、刀刮等。3.2.7用藍(lán)鋼筆書寫，電子病歷者記錄后打印出來的內(nèi)容要與電腦保存的內(nèi)容相一致。3.2.8記錄完畢后要核對一次，保證無錯(cuò)漏。3.2.9每一次記錄后都要雙簽名（即用藍(lán)鋼筆在電腦簽名的下面再簽一次名）。3.2.10不同患者的書寫內(nèi)容及順序要求：3.2.10.1新入院患者：姓名、性別、年齡入院時(shí)間由門診或急救入院方式（步行、輪椅、平車）入院時(shí)生命體征主訴診斷入院時(shí)癥狀過敏史執(zhí)行治療情況需下一步注意或完成的有關(guān)事宜。3.2.10.2術(shù)前一天：精神狀況寒熱頭身專病主癥胃納二便擬送手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前指導(dǎo)落實(shí)情況患者的心理狀態(tài)需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。3.2.10.3手術(shù)當(dāng)天記錄：手術(shù)時(shí)間送手術(shù)地點(diǎn)麻醉方式手術(shù)名稱術(shù)中特殊情況術(shù)畢返病房時(shí)間回病房時(shí)及測得的生命體征術(shù)后治療情況術(shù)后級別護(hù)理術(shù)后飲食術(shù)后特殊情況及監(jiān)測結(jié)果術(shù)后護(hù)理措施落實(shí)情況寫記錄時(shí)患者的病情及主訴需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。3.2.10.4手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天需每班記錄，術(shù)后第二天、三天至少日班記錄一次，夜班視病情記錄，之后每三至四天記錄一次，有特殊情況隨時(shí)記錄。3.0.10.5門診小手術(shù)、特殊檢查或治療（如激光手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、化療等）；小手術(shù)或檢查、治療的時(shí)間送手術(shù)或檢查、治療中的地點(diǎn)麻醉方式手術(shù)或特殊檢查治療的名稱術(shù)中或檢查、治療中的特殊情況回病房后及測得的生命體征術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況術(shù)后或檢查、治療后的特殊情況（如不良反應(yīng)）及檢測結(jié)果護(hù)理措施落實(shí)情況寫記錄時(shí)患者的病情及主訴需下一班繼續(xù)注意或完成的有關(guān)事宜。3.2.10.6以上患者日間記錄時(shí)間應(yīng)在16:00以后，上夜班記錄時(shí)間可在22:0023:00時(shí)間段記錄，若有病情變化隨時(shí)記錄。3.2.10.7普通患者：精神狀態(tài)寒熱專病主癥胃納二便執(zhí)行治療情況著重記錄護(hù)理措施及健康教育落實(shí)情況，實(shí)時(shí)記錄。3.2.10.8出院患者：患者的精神狀態(tài)疾病康復(fù)情況（如入院時(shí)癥狀改善情況）出院時(shí)間出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實(shí)情況（包括用藥、休息與活動(dòng)、生活起居、飲食、情志、疾病的針對性指導(dǎo)及特殊注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等）3.2.10.9轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出按入院、出院書寫，注意寫明皮膚情況，并在轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄之間一行要有轉(zhuǎn)出科與轉(zhuǎn)入科護(hù)士的簽名，以表示已經(jīng)做好患者皮膚的交接班工作（格式：轉(zhuǎn)出：簽名，轉(zhuǎn)入：簽名）。護(hù)理文件書寫指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 護(hù)理文件書寫指引按要求測量相關(guān)數(shù)值，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并予對癥處理 準(zhǔn)確、及時(shí)處理醫(yī)囑，記錄規(guī)范 及時(shí)記錄測量結(jié)果，記錄完畢要檢查、核對一次 管床護(hù)士每三天檢查、整理一次 病區(qū)質(zhì)控員每周檢查、整理一次，及時(shí)總結(jié)存在問題并制定解決方法 患者出院當(dāng)天，辦公護(hù)士質(zhì)控各種表格記錄情況，無問題方可送出 護(hù)士長每周抽查一次3.2注意事項(xiàng)：3.2.1測量時(shí)如有疑問，應(yīng)重新測量一次，必要時(shí)請有經(jīng)驗(yàn)的同事或護(hù)士長幫忙測量一次。3.2.2注意不可弄虛作假。3.2.3測量時(shí)要備紙、筆，及時(shí)作初步記錄，以防遺忘測得的數(shù)值。3.2.4書寫格式要規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要齊全、無漏項(xiàng)，保持卷面清潔，無錯(cuò)別字，手寫時(shí)不能超格，書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)永原色筆雙線劃在錯(cuò)別字上并簽名，切記涂改、粘貼、刀刮等。3.2.5字跡要端正、清晰，楣欄及各項(xiàng)填寫要齊全。3.2.6記錄完后要再核對一次，最后簽全名。3.2.7因搶救急?；颊?，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。3.2.8體溫表：3.2.8.1按規(guī)定統(tǒng)一紅色和黑色簽字筆書寫和描繪。（電腦打印者除外）3.2.8.2手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，連續(xù)記錄10天。若在第一次手術(shù)后10天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則改寫為“-0”依次填寫到手術(shù)后10天止。3.2.8.3測量體溫的頻率：常規(guī)每日1次，新入院或轉(zhuǎn)科、手術(shù)后體溫正常者、體溫在37.538.4之間者每日測4次，連續(xù)3天；大于38.5以上（含38.5）每日6次，連續(xù)3天正常后改為每日1次。3.2.8.4體溫39以上時(shí)應(yīng)有降溫措施，半小時(shí)后要有降溫記錄；下一次體溫與上升體溫相連。若體溫不升，則在35橫線下相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆縱向填寫“體溫不升”。3.2.8.5心率與脈搏不一致的情況下，如心房纖顫的患者，要同時(shí)測量心率與脈搏并記錄。3.2.8.6大便應(yīng)是24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)，即昨日15時(shí)至今日15時(shí)的大便次數(shù)?！?/E”表示灌腸后無大便；“1/E”表示灌腸后1次大便；“*/E”表示灌腸后大便多次；“1 2/E”表示灌腸前1次，灌腸后2次大便；“3/2E”便是灌腸2次后大便3次；“*”表示10次或有假肛。3.2.8.7患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手術(shù)后護(hù)士方可體溫單相應(yīng)時(shí)間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假或拒測體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。3.2.8.8體重和血壓用藍(lán)筆填寫。入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，常規(guī)每周測量1次。病情危重或臥床體重不能測量者應(yīng)填寫“平車”或“臥床”。具體入院方式和特殊體位說明的記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。血壓需每日測量多次者記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。3.2.8.9數(shù)據(jù)計(jì)量單位：體溫（）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（kg,新生兒“g”為單位）、血壓（mmHg）。3.2.9長期及臨時(shí)醫(yī)囑：3.2.9.1處理醫(yī)囑及簽名均要及時(shí)，普通醫(yī)囑開出后2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)有效。手簽名在電腦簽名下方空格處。3.2.9.2一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)注意復(fù)述與醫(yī)生核對后再執(zhí)行，并留下安瓶等以備核對，搶救完畢后及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3.2.9.3醫(yī)生開出的醫(yī)囑有涂改、粘貼、刀刮等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)請醫(yī)生重抄更正后方可執(zhí)行；如遇醫(yī)囑有疑問，應(yīng)弄清楚或請教醫(yī)生后再執(zhí)行。3.2.9.4醫(yī)囑執(zhí)行單：由執(zhí)行者和核對者雙人簽全名；執(zhí)行時(shí)間用24小時(shí)制（如18:32），精確到分鐘。3.2.10記出入量者要詳細(xì)交代患者如何配合，停留尿管并進(jìn)行膀胱沖洗者應(yīng)除外膀胱沖洗液量，記錄時(shí)不可直接從尿袋的刻度上讀數(shù)，應(yīng)用量杯。病房發(fā)口服藥工作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 對發(fā)口服藥指引按床號順序?qū)λ幬?將患者的藥倒入藥碟，根據(jù)口服藥單對床號、姓名、藥名、劑量（與規(guī)格相區(qū)別）、次數(shù)、發(fā)藥時(shí)間、發(fā)藥注意。用藥匙逐一清點(diǎn)藥物，除去錫紙/包裝紙 核對后將藥倒入該患者的藥杯，放在藥盆的相應(yīng)床號格內(nèi)。口服藥要插好吸管 全部藥物核對完后，攜帶服藥單、溫開水、藥杯蓋、推車到床頭，按順序發(fā)藥 每次發(fā)藥前，應(yīng)核對患者的床號、名字，確認(rèn)無誤后發(fā)給患者，改好杯蓋。告訴患者藥物的作用、具體服法、服藥時(shí)間，并在口服藥紙上簽名。如患者可以馬上服藥時(shí)，給予倒開水，協(xié)助服藥 發(fā)完后重新審視一次有無發(fā)漏、或藥物有無因潮濕粘在杯底3.2注意事項(xiàng)：3.2.1詳細(xì)告訴患者服藥方法注意事項(xiàng)。有新開的藥時(shí)，要告訴患者，以免引起不必要誤會(huì)。3.2.2不能拆分的藥水（如鉀水），或患者請假離開要求一次發(fā)全天的藥，發(fā)藥后要將發(fā)的藥全部簽名。3.2.3患者有疑問時(shí)要再次核對，必要時(shí)核對醫(yī)囑，確實(shí)無誤后，向患者解釋后再發(fā)。3.2.4特殊藥物（如安眠藥物）要看患者服下才能離開；糖尿病藥可分開杯子另裝。3.2.5患者轉(zhuǎn)床時(shí)要更改口服藥單上患者的床號，并將藥杯和藥轉(zhuǎn)到相應(yīng)的藥格內(nèi)。3.2.6患者與床頭柜位置比較混亂時(shí)（如地面打蠟），暫不能發(fā)藥，防止差錯(cuò)。記出入量工作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引： 記出入量指引備齊用物至患者床前 核對患者姓名、床號、發(fā)放計(jì)量工具，做好解釋說明 教會(huì)患者（或其家屬、陪人）正確試用計(jì)量工具，準(zhǔn)確讀取數(shù)據(jù) 指導(dǎo)患者（或其家屬、陪人）正確記錄每日出入量 下夜護(hù)士每日晨7點(diǎn)至患者床前計(jì)算該患者前一天的出、入量總和并登記結(jié)果 把出、入量總和記錄在體溫單上，危重患者應(yīng)同時(shí)記錄在危重患者護(hù)理記錄上，并做好交接班3.2注意事項(xiàng)：3.2.1出、入量計(jì)算應(yīng)從當(dāng)天晨7點(diǎn)至次日7點(diǎn)。新入院患者記錄時(shí)間應(yīng)從入院時(shí)間開始計(jì)算。3.2.2液體應(yīng)用帶刻度的計(jì)量工具測量，以毫升（ml）為單位；固體以克（g）為單位；食物的含水量可根據(jù)換算表計(jì)算。3.2.3對尿失禁的患者，可用稱紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來記錄尿量。3.2.4加強(qiáng)巡視病房，如發(fā)現(xiàn)患者不按規(guī)定記錄出入量，應(yīng)加強(qiáng)宣傳，并在早晨交班時(shí)互相提醒、監(jiān)督，真正為醫(yī)生提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。3.2.5對因各種原因無法自行記錄出入量的患者，應(yīng)積極主動(dòng)幫助測量記錄，也可教會(huì)其家屬或陪伴幫忙正確測量記錄出入量。3.2.6記錄出入量應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，不可隨意估計(jì)，更不可弄虛作假，對有疑問的數(shù)據(jù)應(yīng)認(rèn)真核對，仔細(xì)詢問，準(zhǔn)確計(jì)量。不能讓護(hù)工代替護(hù)士記錄出入量。3.2.7出量包括：大小便、汗液、各種引流物、嘔吐物等。3.2.8附： 醫(yī)院常用食物含水量食物單位原料重量（g） 含水量（g）食物單位原料重量（g）含水量（g）米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210保護(hù)具使用指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引：保護(hù)具使用指引備物：約束帶（手套、腳套式、繃帶、床單），襯墊、毛巾、約束衣 告知家屬約束的目的和意義，取得家屬的理解與配合 上肢約束帶：用棉墊包裹手腕部將寬繃帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊固定于床邊 肩部約束帶：患者腋下襯棉墊細(xì)帶固于胸前兩條較粗的系帶固定于床頭（若無肩部約束時(shí)刻用大單代替） 下肢約束帶：患者膝部，踝部襯棉墊約束帶橫放于膝部、踝部上兩條較粗的系帶分別固定于兩側(cè)床緣 觀察約束帶期間可能出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，并交代家屬或陪人配合工作 加強(qiáng)巡視，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整3.2注意事項(xiàng)：3.2.1若無特殊制的約束帶，可用大單代替，固定膝部和肩部。3.2.2約束松緊要松緊適宜，滿足患者身體基本活動(dòng)需要，保持機(jī)體功能位。3.2.3使用保護(hù)具期間，要經(jīng)常巡視，觀察肢體的血液循環(huán)情況，如：膚溫動(dòng)脈搏動(dòng)，膚色等情況，如有異常，及時(shí)調(diào)整，保證患者安全。院內(nèi)轉(zhuǎn)科指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引：病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科指引接到患者需要轉(zhuǎn)科通知時(shí)，主管護(hù)士告訴患者即將轉(zhuǎn)出及所轉(zhuǎn)往科室名稱，并針對患者的病情，作健康宣教 執(zhí)行轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停止所有長期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑；檢查收費(fèi)項(xiàng)目是否準(zhǔn)確：如有退藥通知藥房。 寫轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄，質(zhì)控病歷 查看有無未做的檢查單，如有預(yù)約檢查單要與對方作好交接班 在電腦放行患者醫(yī)囑資料后，做好各種登記 協(xié)助病人收拾好物品，攜病歷送患者到所轉(zhuǎn)科室，做好交接班（包括病情，皮膚，病歷，輸液等情況）3.2注意事項(xiàng)：3.2.1送病人到新科室時(shí)，一定要將所有病歷資料帶起，做好交接班。3.2.2與新科室護(hù)士做好病情、皮膚等全面交接。3.2.3病人物品收拾齊全，避免遺漏。送檢查工作指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作流程：送檢查工作指引根據(jù)病情備輪椅或車床、氧氣袋、急救箱（急救藥物一定要備齊） 送檢前應(yīng)評估患者配合的程度，如上腹B超是否空腸；膀胱B超、婦科B超是否充盈膀胱；腹平片、鋇灌腸、腸鏡是否空大便或成水樣便等。如患者檢查準(zhǔn)備不充分，要及時(shí)與醫(yī)生和檢查科室聯(lián)系，視情況推遲多取消檢查，如取消另行預(yù)約 輕患者由護(hù)工陪同前往檢查科室，主管護(hù)士向患者及護(hù)工交代注意事項(xiàng)，檢查途中一旦有不舒服的癥狀，馬上會(huì)房休息 對于病情較重的患者，應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士陪同前往檢查，并且攜帶急救箱、氧氣袋、建立靜脈通道，在送檢查途中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，一旦患者病情變化應(yīng)立即就地?fù)尵取１匾獣r(shí)須功能科行床邊檢查。 使用輪椅的患者應(yīng)交代患者盡量向后坐，背靠輪椅，并且系好安全帶，以防患者跌倒，使用車床的患者綁好安全帶，防止送檢過程中患者跌落，在運(yùn)行過程中，患者頭在前，注意上坡時(shí)頭在前，下坡時(shí)頭在后。冬天時(shí)交代患者多穿衣服，并用棉被或毛毯保暖，防止受涼 送檢途中護(hù)士或護(hù)工應(yīng)經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀，及時(shí)了解患者的感受 檢查完后及時(shí)送患者回病房，安頓好患者，整理床單位，所用物品歸還原位3.2注意事項(xiàng)：3.2.1交代護(hù)工不可私自帶患者外出檢查，必須由主管護(hù)士安排。3.2.2同一時(shí)間多個(gè)患者需要檢查，可以多安排一個(gè)護(hù)工送患者檢查。3.3.3所需檢查時(shí)間較長時(shí)，應(yīng)向患者交代相關(guān)的注意事項(xiàng)。3.2.4使用輪椅、車床運(yùn)送患者時(shí)，不可離開患者，等候電梯或檢查時(shí)要上鎖。3.2.5檢查結(jié)果要及時(shí)取回。3.2.6準(zhǔn)時(shí)送患者檢查，不可提前或推遲，以免造成患者誤解和影響功能科工作。車床運(yùn)送患者指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作流程：送檢查工作指引平車（有上下活動(dòng)的護(hù)欄、上升、下降的搖手）上置有大單和中單包好的墊子、枕頭、蓋被、鹽水架、吸氧患者備氧氣袋、玻璃接頭 檢查平車性能，保證安全 移床邊桌椅，推平車與床平行緊靠床邊，移開蓋被，有補(bǔ)液患者鹽水架要放在病床的對側(cè)（位置視穿刺部位定） 搬運(yùn)者固定車床，根據(jù)病情協(xié)助患者正確體位過床（可用挪動(dòng)法、中單搬運(yùn)法、單人搬運(yùn)法、多人搬運(yùn)法、四人搬運(yùn)法），使患者躺臥在平車中間，交代患者雙上肢交叉于自己胸前，上好活動(dòng)的護(hù)欄 保暖，系好安全帶。整理床單位，鋪暫空床，運(yùn)送患者。3.2注意事項(xiàng)：3.2.1搬運(yùn)時(shí)注意患者的安全及舒適，動(dòng)作要輕穩(wěn)，不可觸及患處，并注意觀察病情，對神志不清或煩躁的患者，須有護(hù)士在車旁守護(hù)，以免發(fā)生意外。3.2.2多人搬運(yùn)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)一致，尤其是脊柱損傷的患者必須同步用力抬起，使脊柱保持一直線。搬運(yùn)骨折患者時(shí)，應(yīng)先固定好骨折部位。3.2.3平地推行時(shí)，患者的頭部應(yīng)近推行者一端，便于觀察病情，推行速度不能過快，上下坡時(shí)患者頭部應(yīng)在高出一端，以免引起不適。推車進(jìn)門時(shí)，想將門打開，不可以用車撞門或墻，以免振動(dòng)患者或損壞建筑物。3.2.4如有輸液者，須護(hù)士陪同，注意固定穿刺部位及補(bǔ)液速度，防止回血或針頭脫出。輪椅運(yùn)送患者1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引：輪椅運(yùn)送患者備輪椅、吸氧患者備氧氣袋、玻璃接頭、按季節(jié)備棉外衣、別針、大毛巾、床單被套、帽子、圍巾等 檢查輪椅性能，以保安全 置輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭，翻器腳踏板，鎖好車閘 協(xié)助患者坐起，穿衣、穿鞋、下地固定輪椅，協(xié)助患者坐起在輪椅上，并系好安全帶。協(xié)助患者放好雙腳在腳踏板上打開車閘，運(yùn)送患者3.2注意事項(xiàng)：3.2.1冬季注意保暖，尤其雙膝蓋被保暖。3.2.2推輪椅下斜坡時(shí)，速度要慢，送檢者以退行的方式，以保證患者在高處，患者的頭及背應(yīng)向后靠并抓緊扶手，以免發(fā)生意外。3.2.3隨時(shí)觀察患者面色、有無疲勞及頭暈不適等。如 過程中，患者病情變化，需急救應(yīng)就近處理，并盡快電話通知科室（如在一樓二樓應(yīng)立即送急診時(shí)急救，不要因等梯而延誤搶救時(shí)機(jī)）。病房取藥指引1.0目的：本程序規(guī)定了病房護(hù)理操作的內(nèi)容及要求，以確保病人能得到及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.0使用范圍 適用于各護(hù)理單元3.0內(nèi)容3.1操作指引：病房取藥電腦上請求藥房發(fā)藥后，護(hù)士備齊用物至中心藥房，節(jié)假日日間長臨期藥物均需由護(hù)士親自到中心藥房取藥 藥師配好藥后護(hù)士應(yīng)查對藥單當(dāng)面點(diǎn)清（藥物的名稱，劑量、濃度、質(zhì)量），藥物如有差異，應(yīng)及時(shí)更換 清點(diǎn)藥物無誤齊全后，護(hù)士在藥單審核欄簽全名，并將藥單插回藥房查單上3.2注意事項(xiàng)：3.2.1在中心藥房取藥時(shí)護(hù)士要認(rèn)真核對藥單，注意清點(diǎn)藥物的數(shù)量，看清藥物的濃度、劑量、名稱、質(zhì)量、有效期等，以防出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)、少發(fā)、漏發(fā)、藥物變質(zhì)等現(xiàn)象，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)提出。3.2.2區(qū)劇麻藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)帶上填寫齊全、符合要求的劇麻藥處方和麻醉藥品、精神藥品使用消耗登記表（按項(xiàng)目填寫齊全）、空安瓶到藥房取藥。取到劇麻醉針劑后應(yīng)小心保管，以防打爛、丟失，及時(shí)放回專柜鎖好。3.2.3取口服藥時(shí)，核對后應(yīng)用杯蓋蓋好藥杯，以防在回病房路途中倒泄。3.2.4外洗藥、出院中藥等需提醒醫(yī)生開住院處方，護(hù)士處理醫(yī)囑后通知護(hù)工帶上藥方到藥房入賬后再取藥并向護(hù)士講解取藥的注意事項(xiàng)。護(hù)工取回藥后護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對無誤后再發(fā)給患者。3.2.5需緊急用藥