外傷性腹膜后血腫的護(hù)理_查房

護(hù)理查房外傷性腹膜后血腫 蕪湖市第一人民醫(yī)院ICU程燕2013 6 28 主要內(nèi)容 疾病相關(guān)知識 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷 疾病新進(jìn)展 一 疾病相關(guān)知識 外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后 血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成血腫稱為腹膜后血腫 腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥 約占10 40 可因直接或間接暴力造成 最常見原因是骨盆及脊柱骨折 約占2 3 其次是腹膜后臟器 腎 膀胱 十二指腸和胰腺等 破裂和大血管及軟組織損傷 因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷 出血性休克等 死亡率可達(dá)35 42 1 概述 腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降 至第四腰椎平面分為左 右髂總動脈 其右側(cè)鄰下腔靜脈 動脈 腹主動脈 靜脈 下腔靜脈 下腔靜脈由左 右髂總靜脈在第5腰椎右側(cè)匯合而成 下腔靜脈收集下肢 盆部和腹部的靜脈 2 常見損傷原因 交通事故墜落傷壓砸傷槍彈傷 由于腹膜后組織疏松 出血容易在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散 而形成巨大血腫 還可滲入腸系膜間 巨大血腫的失血量多達(dá)3000 4000ml 可引起嚴(yán)重的失血性休克 癥狀體征腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn) 且隨出血程度 血腫范圍有較大差異 腹痛為最常見癥狀 部分病人有腹脹和腰背痛 合并出血性休克者占1 3 血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛 腸鳴音減弱或消失 腹部大血管 腹主動脈及下腔靜脈 損傷引起的腹膜后血腫 90 以上由穿透傷所致 由于迅速大量出血 多數(shù)病人死于現(xiàn)場 送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70 進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷 應(yīng)在積極抗休克的同時(shí) 立即剖腹控制出血 腹膜后血腫因出血程度與范圍各異 臨床表現(xiàn)并不恒定 并常固有合并損傷而被掩蓋 一般說來 除部分傷者可有腰脅部瘀斑外 突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象 腰背痛和腸麻痹 伴尿路損傷者則常有血尿 血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感 并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起 診斷檢查B超或CT檢查可幫助診斷 如后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi) 經(jīng)腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值 3 分型 中央型 肋腹型 盆腔型 復(fù)合型 中央型 血腫位于中部 上達(dá)橫膈 下至骨盆上緣 側(cè)方至腰肌內(nèi)緣 其中A型 合并有大血管損傷 如腹主動脈 下腔靜脈 腎動靜脈 腸系膜上動脈 骼總動靜脈以及門靜脈 B型 合并有胰 十二指腸周圍血腫 肋腹型 血腫位于腰肌和直腸的側(cè)方 髂嵴上方和膈肌下方 早期多出現(xiàn)血尿 尤其是肉眼血尿 此時(shí)腎挫傷的診斷多可明確 易考慮到腹膜后血腫的可能 故此類誤診率最低 盆腔型 血腫局限盆腔內(nèi) 側(cè)方不超過髂嵴 盆腔型腹膜后血腫多因骨盆骨折而引起 骨盆出血量較大 骨盆X線檢查可輔助診斷 復(fù)合型 血腫廣泛 包括上述兩種以上 4 常用的輔助檢查 腹部X線平片 可見腰大肌影模糊或消失 空腔臟器受壓 移位 若十二指腸第三段破裂 于第一腰椎前方可見氣體影 CT能清晰顯示腹部實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)失常及腹膜后結(jié)構(gòu)改變 受壓 移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影 是一非常有價(jià)值的診斷方法 選擇性動脈造影 不僅可明確出血部位 并可用于治療 5 以下情況需手術(shù)處理 以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征 證實(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷或血管損傷 骨盆骨折大出血或開放性骨盆骨折疑有大血管損傷者 穿透傷所致的腹膜后血腫 非手術(shù)治療后患者血壓 脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn) 或者一度好轉(zhuǎn) 但又迅速惡化者 手術(shù)中如見后腹膜并未破損 可先估計(jì)血腫范圍和大小 在全面探查腹內(nèi)臟器并對其損傷作相應(yīng)處理后 再對血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì) 如血腫有進(jìn)展 則應(yīng)切開后腹膜尋找破損血管 予以結(jié)扎或修補(bǔ) 如無擴(kuò)展可不予切開 因完整的后腹膜對血腫可起壓迫作用 使出血得以自控 如血腫來自腹主動脈 腹腔動脈 下腔靜脈 肝靜脈胰腺或腹膜后的十二指腸的損傷 不論是否擴(kuò)展 原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查 以便對受損血管或臟器作必要的處理 剖腹探查時(shí)如見后腹膜已破損則應(yīng)探查血腫 探查時(shí)應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn) 無法控制時(shí)可用紗條填塞 靜脈出血?？梢虼送Ｖ?填塞的紗條應(yīng)在術(shù)后4 7日逐漸取出 以免引起感染 感染是腹膜后血腫最重要的并發(fā)癥 6 以下情況可先采用非手術(shù)治療 經(jīng)輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉(zhuǎn)者 單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷 出血速度慢 部位不確定時(shí) 經(jīng)靜脈腎排泄性造影 超聲檢查或CT檢查證實(shí)僅為腎挫傷者 腹穿僅抽出少許淡血性液體 無血流動力學(xué)改變且排除了腹內(nèi)臟器損傷者 腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征 腸麻痹 壓痛和反跳痛 肌緊張等 這給確定有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難 不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫 腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微 抗休克治療后多能奏效 診斷性腹腔穿刺?？膳c腹腔內(nèi)出血鑒別 但穿刺不宜過深 以免刺入腹膜后血腫內(nèi) 以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查 若診斷不能肯定 嚴(yán)密觀察是絕對必要的 腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢 腹痛是最常見的癥狀 部分病人可有腹脹和腰背痛 查體一般均有腹部壓痛 血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征 診斷的首要任務(wù)是要和腹盆腔臟器傷相鑒別 腹部癥狀較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕 有以 腸梗阻 而誤行剖腹探查報(bào)道 二 病史匯報(bào) 一般資料 床號 5床姓名 劉帥奇性別 男年齡 41歲職業(yè) 工人既往史 腿部手術(shù)史主訴 腹部外傷疼痛12小時(shí) 二 病史匯報(bào) 患者6月21日上午8時(shí)許 在工作中不慎從約4米高處摔下 致左側(cè)腹部受傷 當(dāng)時(shí)無昏迷 無惡心嘔吐 感左側(cè)腹部疼痛 家人急送我院就診 門診給予全胸片檢查 未見明顯異常 給予對癥治療 二 病史匯報(bào) 回家后患者疼痛持續(xù) 晚19時(shí)許患者自覺腹部疼痛難忍 家人陪同再次入我院就診 門診給予腹部B超檢查示 脾大伴回聲改變 考慮脾破裂 不能排除左腎破裂可能 脾門及左中腹見大面積等回聲區(qū) 腹腔穿刺見不凝血 擬 腹部閉合性損傷 收住急診外科進(jìn)一步治療 二 病史匯報(bào) 查體 T 36 6 HR 76次 分 R 20次 分 BP 132 88mmHg神志清楚 精神差 急性面容 推入病房 左側(cè)腹部觸痛明顯 無反跳痛 左腎區(qū)叩痛 右側(cè)正常 21 20腹部CT示 脾臟挫裂傷 左腎挫裂傷伴被膜下血腫 胰腺體尾部損傷可能 左腰大肌損傷 腹膜后血腫 腹膜腔積液 L1L2L3椎體左側(cè)橫突骨折 請泌尿外科會診 建議手術(shù)探查 二 病史匯報(bào) 患者于2013 06 2123 00在全麻下行剖腹探查術(shù) 探查見 腹腔大量暗紅色血性液體約2000ML 腹膜后巨大血腫 脾臟脾門處可及不規(guī)則挫裂傷 活動性出血 肝臟 胰腺 胃腸仔細(xì)探查 未見明顯活動性出血 留置胃管 導(dǎo)尿管 頸內(nèi)靜脈 脾窩 盆腔引流管一根 術(shù)后診斷 脾破裂 左腎挫傷 后腹膜巨大血腫 二 病史匯報(bào) 已施手術(shù) 剖腹探查 脾切除 腹腔引流術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入我科行監(jiān)護(hù)治療 入科后予以呼吸機(jī)輔助通氣 有創(chuàng)血壓監(jiān)測 止血 輸血 抑酸 補(bǔ)液 鎮(zhèn)靜 升壓 抗感染 免疫調(diào)節(jié)等治療 二 病史匯報(bào) 2013 06 22置入股靜脈導(dǎo)管2013 06 23脫機(jī)帶管訓(xùn)練 經(jīng)口插管給氧 3L min 2013 06 24患者血壓漸穩(wěn)定 停用去甲腎 并拔除經(jīng)口氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧 2L min 二 病史匯報(bào) 輔助檢查 片子 術(shù)后查血常規(guī) 白細(xì)胞15 45 10 9 L 中性百分比89 1 紅細(xì)胞2 18 10 9 L 血紅蛋白99g L 紅細(xì)胞壓積20 1 血小板99 10 9 L 6 22晨復(fù)查血常規(guī) 白細(xì)胞11 92 10 9 L 中性百分比93 8 紅細(xì)胞3 07 10 9 L 血紅蛋白69g L 紅細(xì)胞壓積28 3 血小板121 10 9 L 6 24血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)18 78 10 9 L 中性粒細(xì)胞比例82 6 血紅蛋白82g L 血小板131 10 9 L 三 護(hù)理診斷 組織灌注量不足 與血容量減少有關(guān)疼痛 與創(chuàng)傷有關(guān)氣體交換受損 與肺通氣 換氣障礙有關(guān)腹脹 與疾病有關(guān)感染 與放置導(dǎo)管 身體創(chuàng)傷 機(jī)體抵抗力下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與機(jī)體需要 疾病消耗有關(guān)水電解質(zhì)平衡紊亂 與疾病有關(guān)皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)恐懼 焦慮 與環(huán)境陌生 擔(dān)心疾病愈后有關(guān)知識缺乏 知識來源受限潛在并發(fā)癥 血腫腔破裂 膈下膿腫 組織灌流量不足 預(yù)期目標(biāo) 生命體征平穩(wěn) 尿量正常護(hù)理措施 1 密切觀察生命體征 心電圖 SPO2 CVP變化 2 盡量減少患者的搬動 以減少出血 3 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液 4 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 準(zhǔn)確記錄出入量 監(jiān)測每小時(shí)尿量 效果評價(jià) 入院后急診行剖腹探查術(shù) 目前血流動力學(xué)穩(wěn)定 目標(biāo)已實(shí)現(xiàn) 疼痛 預(yù)期目標(biāo) 患者疼痛癥狀能得到有效控制護(hù)理措施 1 遵醫(yī)囑使用使用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥物 q4h監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分 維持患者最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài) 2 損傷部位盡量減少搬動 保持有效固定 翻身時(shí)動作輕柔 3 給予患者心理支持效果評價(jià) 患者入院后間斷應(yīng)用了咪唑安定 芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 疼痛得到有效控制 藥物于6 23已停用 患者無疼痛主訴 目標(biāo)已實(shí)現(xiàn) 氣體交換受損 預(yù)期目標(biāo) 呼吸困難和缺氧癥狀改善 能有效的咳嗽咳痰護(hù)理措施 1 觀察患者的呼吸形態(tài) 頻率等 2 遵醫(yī)囑使用機(jī)械通氣 做好機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理 3 注意病人的神志變化 5 動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治黾八娊赓|(zhì)的變化 效果評價(jià) 患者6 21術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 6 23完全脫離呼吸機(jī) 并給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧 現(xiàn)患者能自主咳嗽排痰 但略感胸悶 脈氧波動明顯 93 96 自拔除氣管插管后每日血?dú)馓崾狙醴謮哼M(jìn)行性下降 右肺滲出影增加 考慮輕度ARDS可能 此護(hù)理問題一直存在 感染 預(yù)期目標(biāo) 患者傷口干燥無滲血滲液 無感染發(fā)生 體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常護(hù)理措施 1 遵醫(yī)囑使用抗生素 2 加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法 提高機(jī)體抵抗力 3 嚴(yán)格無菌操作 消毒皮膚 定期更換切口敷料 保持敷料干燥 4 保持各引流通暢 定時(shí)更換引流袋 效果評價(jià) 患者切口愈合良好 自6 26起持續(xù)低熱 最高達(dá)38 5 6 27 白細(xì)胞21 98 10 9 L 中性百分比78 2 C反應(yīng)蛋白129mg L 血象及CRP較前明顯有升高 提示有感染 觀察右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍有硬結(jié) 不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染 于6 27拔除頸內(nèi)靜脈 目標(biāo)未實(shí)現(xiàn) 腹脹 預(yù)期目標(biāo) 腹脹緩解 大便正常護(hù)理措施 1 給予心理護(hù)理 緩解患者焦慮情緒 2 遵醫(yī)囑給予 奧曲肽 0 1mg皮下注射每日2次 抑制腸液分泌 緩解腹脹 開塞露灌腸 生大黃瀉下 3 予以少量米湯口服 促進(jìn)胃腸蠕動 4 注意觀察腸鳴音次數(shù) 傾聽患者主訴 效果評價(jià) 患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經(jīng)叢受壓 該護(hù)理問題一直存在 營養(yǎng)失調(diào) 預(yù)期目標(biāo) 體重穩(wěn)定或增加 血生化檢查正常護(hù)理措施 1 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 如 白蛋白 脂肪乳 氨基酸 卡文等 2 鼻飼飲食 盡量保證蛋白質(zhì)的供給 3 提供多種維生素 果汁 效果評價(jià) 患者營養(yǎng)狀況良好 生化指標(biāo)中白蛋白38 6g L 球蛋白31 3g L 但因患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經(jīng)導(dǎo)致胃排空緩慢 腹脹情況一直存在 腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)展不順利 該護(hù)理問題一直存在 潛在并發(fā)癥 血腫腔破裂 預(yù)期目標(biāo) 避免并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施 1 翻身時(shí)人員充足 動作輕柔 2 活動方面 囑患者臥床休息 避免劇烈運(yùn)動 防止由于劇烈運(yùn)動擠壓血腫造成血腫破裂 3 腹內(nèi)壓方面 當(dāng)腹腔內(nèi)積液或腸腔內(nèi)容物逐漸增加時(shí) 腹腔內(nèi)壓力急驟增高 而腹壁不能隨之迅速擴(kuò)張 致使密閉腔內(nèi)的壓力增加 腹腔內(nèi)與腹膜后的臟器 血管受壓 故腹內(nèi)壓增高容易對腹膜后血腫引起擠壓 造成血腫破裂 曾有文獻(xiàn)報(bào)道不同仰臥角度及站立靜息時(shí)對腹內(nèi)壓值有影響 隨著仰臥角度的增大到站立靜息 腹內(nèi)壓值均隨之升高 其中站立時(shí)腹內(nèi)壓平均值最高 這一結(jié)果提示患者平臥時(shí)腹內(nèi)壓平均值最低 所以在護(hù)理中應(yīng)指導(dǎo)患者取平臥位 避免屏氣和咳嗽對腹內(nèi)壓的影響 同時(shí)有效的胃腸減壓可降低腹內(nèi)壓值 這些都對預(yù)防腹膜后血腫破裂起到一定的作用 效果評價(jià) 患者血腫腔未破裂 但仍有危險(xiǎn) 該護(hù)理問題一直存在 潛在并發(fā)癥 膈下膿腫 是指膿液積聚于膈肌下 橫結(jié)腸及其系膜上方的間隙內(nèi) 常繼發(fā)于臟器穿孔和炎癥 是腹膜炎的并發(fā)癥 也是術(shù)后常見的并發(fā)癥 病因與感染 穿孔 損傷 手術(shù)等有關(guān) 膈下膿腫 潛在并發(fā)癥 膈下膿腫 預(yù)期目標(biāo) 避免并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施 1 密切觀察患者的生命體征變化 尤其注意患者的體溫 同時(shí)做好心理護(hù)理 2 可在B超定位下行深靜脈穿刺置管引流術(shù)引流膈下膿腫 故保持引流管通暢非常重要 除常規(guī)避免引流管扭曲 折疊等護(hù)理外 由于引流液較黏稠 應(yīng)增加引流管擠壓的次數(shù) 發(fā)現(xiàn)由于引流液黏稠而導(dǎo)致引流不暢的 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 并配合醫(yī)生用0 9 NS行管道沖洗以稀釋引流液 保持引流管通暢 效果評價(jià) 患者未發(fā)生膈下膿腫 目標(biāo)已實(shí)現(xiàn) 四 疾病新進(jìn)展 對穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者 可予非手術(shù)治療 必要時(shí)靜脈腎盂造影明確診斷 仍不能確診或出血不止 腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法 且可兼行栓塞治療 即通過介入置入止血栓子而達(dá)到止血目的 控制出血 非手術(shù)治療無效者 應(yīng)手術(shù)探查 對于血腫壓迫腸腔和腹腔神經(jīng)叢受壓而致