冠狀動脈微血管病變.ppt

冠狀動脈微血管病變 山東齊魯醫(yī)院心內科張薇 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 冠狀動脈解剖 微循環(huán)是指直徑 150um的微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán) 微動脈管壁含有平滑肌細胞 在交感 副交感神經和體液因子參與和調解下產生舒張和收縮活動 可引起相應的血管腔直徑改變 微血管功能障礙并不出現動脈粥樣硬化的形態(tài)學改變 而是與血管的運動 生長 滲透異常 及炎癥發(fā)生密切相關 冠狀動脈微循環(huán) 冠脈微血管功能障礙分類 無冠狀動脈疾病和心肌病情況下出現功能障礙 常見的原因有吸煙 高脂血癥 糖尿病 胰島素抵抗和微血管性心絞痛 X綜合征 嚴重時足以導致心肌缺血 這些因素與傳統(tǒng)冠心病危險因素相對應 由于這種類型的功能障礙至少部分可逆 對其進行評估可用來指導治療 以減少危險因素的影響存在心肌病情況下出現功能障礙 肥厚型心肌病 擴張型心肌病 高血壓病 主動脈瓣狹窄和浸潤性心肌病等 目前還不知道是否藥物可逆轉這種微血管功能障礙 GamiciPG etal Coronarymicrovasculardysfunction NEnglJMedg2007 356 630 840 冠脈微血管功能障礙分類 存在阻塞性心外膜冠狀動脈疾病情況下出現功能障礙 穩(wěn)定型冠心病 非ST段抬高急性冠脈綜合征和ST段抬高急性心肌梗死 與前2個類型相比 診斷較為困難 對于這類患者 冠狀動脈微血管功能障礙可能是一個新的治療靶點醫(yī)源性功能障礙 接受PCI或CABG后出現的冠脈無復流現象 藥物治療可促進其恢復 GamiciPG etal Coronarymicrovasculardysfunction NEnglJMedg2007 356 630 840 微血管功能的檢測方法 目前的技術尚無法在人體內直接觀察微血管 現有的技術通過測定心肌血流量 冠狀動脈循環(huán)血流和冠狀動脈血流儲備來反映冠脈微血管功能心肌血流量PET 正電子發(fā)射計算機技術 是目前相對直接和準確技術心肌聲學造影 超聲 對比劑 ml min g心肌 MRI 處于探索階段冠脈血流量 僅評價心外膜冠脈 間接 冠脈內插管 熱稀釋法 多普勒 ml minTIMI評分 0 3分冠脈血流儲備量 Max Basal 2 0為異常 微血管功能的檢測方法 冠脈血流儲備 Max Basal 2 0為異常 通過冠脈內或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量 與基礎冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲備冠脈內阻力主要來自微血管 冠脈血流儲備可測定微血管對刺激的反應能力 冠脈造影正常時可間接反應微血管功能常用的超聲心動圖方法冠脈內多普勒超聲技術經胸超聲技術經食管超聲技術 TEE檢測的冠狀動脈左前降支血流圖像 TEE檢測的冠狀動脈左前降支血流儲備 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 10 30 的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常在美國每年有1 7million人因胸痛而行冠脈造影 大約有17 50萬人冠脈造影正常而不能明確診斷1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 具有以下 三聯征 心絞痛癥狀運動試驗ST段壓低冠脈造影正常 無狹窄 麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣 多見于圍絕經期女性與精神心理疾病 如驚恐發(fā)作 強相關 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 應特別除外以下疾病應激誘發(fā)心肌病 Takotsubo心肌病 二尖瓣脫垂肺動脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎 微血管性心絞痛可能機制 微血管功能不良內皮功能不良微血管痙攣交感張力增強冠脈微血管床結構異常前小動脈收縮雌激素缺乏 心臟 疼痛敏感性增高 為除外性診斷 應特別除外以下疾病 應激誘發(fā)心肌病 Takotsubo心肌病 二尖瓣脫垂肺動脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎 微血管性心絞痛可能機制 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 冠心病是糖尿病患者的第一死因 缺血性心臟病 ofDeaths GeissLSetal In DiabetesinAmerica 2nded 1995 chap11 其它心臟病 糖尿病 癌癥 中風 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例 冠心病合并糖尿病 臨床特點心肌梗死發(fā)生率高 預后差無痛性心梗發(fā)生率高心梗發(fā)生心臟驟停 心源性休克 心力衰竭多見病變特點左主干病變多見彌漫性病變微血管病變 糖尿病視網膜病變 導致成人失明的首要原因1 2 糖尿病腎病 導致終末期腎病的首要原因3 4 心血管疾病 卒中 心血管死亡率和卒中風險增加2 4倍5 糖尿病神經病變 導致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因7 8 糖尿病患者死于CV事件的風險為8 106 糖尿病導致大血管和微血管病變 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 增加心腦血管死亡 嚴重影響患者的生活質量 加重醫(yī)療負擔 糖尿病患者冠脈微血管病變的研究 目的1型或2型糖尿病對于冠脈微血管功能的影響方法18名2型DM 17名1型DM 無冠心病表現11名年齡匹配的健康對照在以下情況分別使用PET評估心肌血流量 MBF 基礎狀態(tài)下腺苷負荷試驗 反應非內皮依賴的血管擴張 冷加壓試驗 反應內皮依賴的血管擴張 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 腺苷負荷試驗結果 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 冷加壓試驗結果 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 證實在1型和2型DM患者冠狀動脈的內皮依賴性和非內皮依賴性血管擴張作用明顯減本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機制 結論 糖尿病患者微血管病變的機制 高血壓 胰島素抵抗 凝血異常 內皮功能紊亂 黑盒子1 黑盒子2 黑盒子3 冠心病 糖尿病 微血管病變 血脂紊亂 慢性高血糖 多元醇通路學說 蛋白激酶C系統(tǒng)學說 氧化應激學說 非酶糖基化學說 這些假說均與血糖水平升高密切相關 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 女性冠心病特點 近年來 冠心病中的性別差異被越來越關注男女冠心病的發(fā)病情況 臨床表現及病生理機制不盡相同每年死于冠心病的人數女性高于男性 美國資料女性vs男性 455 000vs410 0002008 入院時心源性猝死率高 52 vs42 盡管冠脈阻塞程度輕 LV功能不良發(fā)生率低 但預后差因心絞痛門診及入院比例高平均hsCRP較高新的危險因素 雌激素缺乏 多囊卵巢綜合征等 女性冠心病冠狀循環(huán)特點 冠狀動脈的血管反應異常微血管功能異常侵蝕性斑塊多見末梢微血管栓塞有學者認為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對存在心絞痛和心肌缺血癥狀 冠狀動脈造影未發(fā)現明顯狹窄的女性患者 建議用微血管性心絞痛這一術語 Women sIschemiaSyndromeEvaluation WISE MirandaCA etal JAmCollCardiol 2009 online 侵蝕性斑塊 斑塊破裂 侵蝕型血栓更多見于女性心源性猝死患者 尤其是年輕女性 50歲以下的婦女中 80 的冠狀動脈斑塊為侵蝕型 侵蝕型斑塊易發(fā)生微血管栓塞 多發(fā)生在200微米以下的血管 侵蝕性斑塊及不同形態(tài)的血栓形成 女性微血管性心絞痛機制 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 冠脈介入治療中的無復流現象 全球每年PCI量約為200萬例無復流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0 6 5 在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達30 具體發(fā)生機制尚不清楚 可能與以下因素有關遠端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細胞栓塞 neutrophilicplugging 微小血管層面 臨床影響 短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要原因表現為胸痛 ECG變化 AVB 低血壓急性心梗發(fā)生率32 死亡率15 長期影響左室重構及心臟功能恢復心臟死亡 充血性心力衰竭 惡性心律失常 EF降低等均顯著增加 無復流發(fā)生機制 微血管阻塞和痙攣的緩解可改善無復流 Circulation 2008 117 3152 3156 內容 冠脈微血管病變臨床中常見的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無復流現象改善微血管功能的藥物 抗心絞痛治療 受體阻滯劑 總體有效率19 60 普萘洛爾能夠減少病人缺血負荷 Holter 阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作 減少運動中ST段壓低對于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者 靜息心率快 運動后心率和血壓增高 抗心絞痛治療 硝酸酯 Pasceri報道舌下硝酸甘油僅可緩解42 的微血管心絞痛Radice等發(fā)現硝酸酯能夠提高運動耐量及ST段壓低1mm的時間 但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化癥狀 抗心絞痛治療 鈣拮抗劑 一些小規(guī)模的對照研究提示CCB能夠改善癥狀 提高運動耐量 但另一些研究提示無效冠脈內注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實 改善微血管功能 RAS抑制劑 L 精氨酸 非對稱二甲基精氨酸 內皮NO 他汀獨立于降脂作用以外的保護作用 包括抗炎 減輕氧化應激等二甲雙胍血管保護作用 改善內皮功能別嘌呤醇其代謝產物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧 微血管性心絞痛治療指南 2006年ESC和2007年中國穩(wěn)定性心絞痛指南ClassI硝酸酯 Beta受體阻滯劑 CCB單獨或聯用 LevelB 合并高脂血癥者使用他汀 LevelB 合并高血壓者使用ACEI LevelC ClassIIa使用尼可地爾或代謝制劑 LevelC 43 尼可地爾的作用機制 Nitrates likeeffects類硝酸酯作用KATP 獨特的雙重K通道開放劑 sKATPmitoKATP AmJCardiol 1989 63 18 24 血管平滑肌細胞膜KATP通道開放 K 外流 使膜電位低于 90mv 靜息膜電位加大 呈超極化狀態(tài)細胞膜超極化 電壓依賴性鈣通道難以激活 細胞外Ca2 內流減少同時又通過Na Ca2 交換機制促進細胞內Ca2 外流使使細胞膜內側面儲池中膜結合的Ca2 增加最終使細胞內Ca2 濃度降低 致使血管平滑肌松弛作用機制尚未完全闡明 細胞膜上的KATP ControlledhypotensiondrugsQinBangyong2007 5 緩解冠脈痙攣改善微循環(huán)的藥物 微循環(huán)決定著冠狀動脈局部和總的外周阻力 能夠改善微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用 作用于微循環(huán)的藥物有鉀通道激活劑 CCB和 受體阻斷劑 受體阻斷劑對微血管的擴張作用逐級減弱 鉀通道激活劑則反之 其對其對微血管的擴張作用逐級增強 這是鉀通道激活劑治療心絞痛的機理之一 尼可地爾可擴張100 200um冠狀動脈 46 前 后 后 后 前 前 尼可地爾 200 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg 尼可地爾 200 g kg 尼可地爾 200 g kg ID 100 m 100 ID 200 m 200 ID m p 0 05 p 0 01 關口展代等 脈管學 1988 28 811 尼可地爾PM培訓 47 對微血管性心絞痛的臨床療效 研究對象 13例微血管性心絞痛患者研究設計 隨機雙盲 安慰劑對照交叉試驗安慰劑2周然后隨機分組 分別口服尼可地爾 5mg tid 或安慰劑2周用安慰劑洗脫2周 交叉用藥2周研究方法 每個階段結束時均進行平板運動試驗和24小時心電圖 TheAmericanJournalofCardiology 1997 80 32 38 ChenJW TheAmericanJournalofCardiology 1997 80 32 38 尼可地爾有效緩解微血管性心絞痛的發(fā)作 顯著延長運動時間 延后ST段開始壓低的時間 405 64S 443 78S 273 72s 342 104s 線粒體ATP敏感性K通道 具有心肌缺血預處理樣的的保護作用減輕缺血 再灌注心肌鈣超載減輕缺血 再灌注后的氧自由基損傷抗心室重構尤其是抗心肌肥厚抑制心肌細胞凋亡 陳昆 等 心血管病學進展 2005 26 2 189 改善微血管功能 尼可地爾改善STEMIPCI患者冠脈微血管功能 STEMI接受PCI的病人中 微血管功能與其預后相關成功PCI后的60名STEMI病人測量IMR 微血管阻力指數 30名給予尼可地爾2mg30名給予硝酸甘油250ug兩組基線IMR無顯著差異 尼可地爾改善STEMIPCI患者冠脈微血管功能 在STEMI行PCI后的病人中 冠脈注射尼可地爾能明顯改善微血管功能 顯著優(yōu)于硝酸甘油 尼可地爾對PCI術后慢血流的影響 EuropeanHeartJournal 2009 30 765 772 尼可地爾對PCI術后慢血流的影響 評價靜脈注射尼可地爾對行PCI患者慢血流的影響共入組408名患者 在PCI前隨機給予尼可地爾 n 206 6mg i v 或安慰劑 n 202 尼可地爾組有急性冠脈綜合征患者47名 非急性冠脈綜合征患者159名對照組有急性冠脈綜合征患者61名 非急性冠脈綜合征患者141名基線時組間無顯著差異 EuropeanHeartJournal 2009 30 765 772 尼可地爾可以顯著減少慢血流現象 Eu