冠狀動(dòng)脈微血管病變.ppt

冠狀動(dòng)脈微血管病變 山東齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張薇 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 冠狀動(dòng)脈解剖 微循環(huán)是指直徑 150um的微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán) 微動(dòng)脈管壁含有平滑肌細(xì)胞 在交感 副交感神經(jīng)和體液因子參與和調(diào)解下產(chǎn)生舒張和收縮活動(dòng) 可引起相應(yīng)的血管腔直徑改變 微血管功能障礙并不出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變 而是與血管的運(yùn)動(dòng) 生長(zhǎng) 滲透異常 及炎癥發(fā)生密切相關(guān) 冠狀動(dòng)脈微循環(huán) 冠脈微血管功能障礙分類(lèi) 無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病和心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙 常見(jiàn)的原因有吸煙 高脂血癥 糖尿病 胰島素抵抗和微血管性心絞痛 X綜合征 嚴(yán)重時(shí)足以導(dǎo)致心肌缺血 這些因素與傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素相對(duì)應(yīng) 由于這種類(lèi)型的功能障礙至少部分可逆 對(duì)其進(jìn)行評(píng)估可用來(lái)指導(dǎo)治療 以減少危險(xiǎn)因素的影響存在心肌病情況下出現(xiàn)功能障礙 肥厚型心肌病 擴(kuò)張型心肌病 高血壓病 主動(dòng)脈瓣狹窄和浸潤(rùn)性心肌病等 目前還不知道是否藥物可逆轉(zhuǎn)這種微血管功能障礙 GamiciPG etal Coronarymicrovasculardysfunction NEnglJMedg2007 356 630 840 冠脈微血管功能障礙分類(lèi) 存在阻塞性心外膜冠狀動(dòng)脈疾病情況下出現(xiàn)功能障礙 穩(wěn)定型冠心病 非ST段抬高急性冠脈綜合征和ST段抬高急性心肌梗死 與前2個(gè)類(lèi)型相比 診斷較為困難 對(duì)于這類(lèi)患者 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙可能是一個(gè)新的治療靶點(diǎn)醫(yī)源性功能障礙 接受PCI或CABG后出現(xiàn)的冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 藥物治療可促進(jìn)其恢復(fù) GamiciPG etal Coronarymicrovasculardysfunction NEnglJMedg2007 356 630 840 微血管功能的檢測(cè)方法 目前的技術(shù)尚無(wú)法在人體內(nèi)直接觀察微血管 現(xiàn)有的技術(shù)通過(guò)測(cè)定心肌血流量 冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備來(lái)反映冠脈微血管功能心肌血流量PET 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)技術(shù) 是目前相對(duì)直接和準(zhǔn)確技術(shù)心肌聲學(xué)造影 超聲 對(duì)比劑 ml min g心肌 MRI 處于探索階段冠脈血流量 僅評(píng)價(jià)心外膜冠脈 間接 冠脈內(nèi)插管 熱稀釋法 多普勒 ml minTIMI評(píng)分 0 3分冠脈血流儲(chǔ)備量 Max Basal 2 0為異常 微血管功能的檢測(cè)方法 冠脈血流儲(chǔ)備 Max Basal 2 0為異常 通過(guò)冠脈內(nèi)或靜脈注射腺苷或潘生丁獲得最大冠脈舒張血流量 與基礎(chǔ)冠脈血流量的比值即為冠脈血流儲(chǔ)備冠脈內(nèi)阻力主要來(lái)自微血管 冠脈血流儲(chǔ)備可測(cè)定微血管對(duì)刺激的反應(yīng)能力 冠脈造影正常時(shí)可間接反應(yīng)微血管功能常用的超聲心動(dòng)圖方法冠脈內(nèi)多普勒超聲技術(shù)經(jīng)胸超聲技術(shù)經(jīng)食管超聲技術(shù) TEE檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈左前降支血流圖像 TEE檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈左前降支血流儲(chǔ)備 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 10 30 的心絞痛癥狀病人接受CAG檢查提示冠脈正常在美國(guó)每年有1 7million人因胸痛而行冠脈造影 大約有17 50萬(wàn)人冠脈造影正常而不能明確診斷1973年Kemp提出了心臟X綜合征的概念 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 具有以下 三聯(lián)征 心絞痛癥狀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段壓低冠脈造影正常 無(wú)狹窄 麥角新堿不能誘發(fā)冠脈痙攣 多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期女性與精神心理疾病 如驚恐發(fā)作 強(qiáng)相關(guān) 微血管性心絞痛 心臟X綜合征 應(yīng)特別除外以下疾病應(yīng)激誘發(fā)心肌病 Takotsubo心肌病 二尖瓣脫垂肺動(dòng)脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎 微血管性心絞痛可能機(jī)制 微血管功能不良內(nèi)皮功能不良微血管痙攣交感張力增強(qiáng)冠脈微血管床結(jié)構(gòu)異常前小動(dòng)脈收縮雌激素缺乏 心臟 疼痛敏感性增高 為除外性診斷 應(yīng)特別除外以下疾病 應(yīng)激誘發(fā)心肌病 Takotsubo心肌病 二尖瓣脫垂肺動(dòng)脈高壓纖維肌痛心肌淀粉樣變食管痙攣肋軟骨炎 微血管性心絞痛可能機(jī)制 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 冠心病是糖尿病患者的第一死因 缺血性心臟病 ofDeaths GeissLSetal In DiabetesinAmerica 2nded 1995 chap11 其它心臟病 糖尿病 癌癥 中風(fēng) 感染 其它 糖尿病患者死亡原因及其比例 冠心病合并糖尿病 臨床特點(diǎn)心肌梗死發(fā)生率高 預(yù)后差無(wú)痛性心梗發(fā)生率高心梗發(fā)生心臟驟停 心源性休克 心力衰竭多見(jiàn)病變特點(diǎn)左主干病變多見(jiàn)彌漫性病變微血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 導(dǎo)致成人失明的首要原因1 2 糖尿病腎病 導(dǎo)致終末期腎病的首要原因3 4 心血管疾病 卒中 心血管死亡率和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2 4倍5 糖尿病神經(jīng)病變 導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因7 8 糖尿病患者死于CV事件的風(fēng)險(xiǎn)為8 106 糖尿病導(dǎo)致大血管和微血管病變 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 增加心腦血管死亡 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量 加重醫(yī)療負(fù)擔(dān) 糖尿病患者冠脈微血管病變的研究 目的1型或2型糖尿病對(duì)于冠脈微血管功能的影響方法18名2型DM 17名1型DM 無(wú)冠心病表現(xiàn)11名年齡匹配的健康對(duì)照在以下情況分別使用PET評(píng)估心肌血流量 MBF 基礎(chǔ)狀態(tài)下腺苷負(fù)荷試驗(yàn) 反應(yīng)非內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張 冷加壓試驗(yàn) 反應(yīng)內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 腺苷負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 冷加壓試驗(yàn)結(jié)果 JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol 41 No 8 2003 證實(shí)在1型和2型DM患者冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮依賴性和非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用明顯減本研究提示慢性高血糖可能是冠脈微血管功能不良的重要機(jī)制 結(jié)論 糖尿病患者微血管病變的機(jī)制 高血壓 胰島素抵抗 凝血異常 內(nèi)皮功能紊亂 黑盒子1 黑盒子2 黑盒子3 冠心病 糖尿病 微血管病變 血脂紊亂 慢性高血糖 多元醇通路學(xué)說(shuō) 蛋白激酶C系統(tǒng)學(xué)說(shuō) 氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō) 非酶糖基化學(xué)說(shuō) 這些假說(shuō)均與血糖水平升高密切相關(guān) 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 女性冠心病特點(diǎn) 近年來(lái) 冠心病中的性別差異被越來(lái)越關(guān)注男女冠心病的發(fā)病情況 臨床表現(xiàn)及病生理機(jī)制不盡相同每年死于冠心病的人數(shù)女性高于男性 美國(guó)資料女性vs男性 455 000vs410 0002008 入院時(shí)心源性猝死率高 52 vs42 盡管冠脈阻塞程度輕 LV功能不良發(fā)生率低 但預(yù)后差因心絞痛門(mén)診及入院比例高平均hsCRP較高新的危險(xiǎn)因素 雌激素缺乏 多囊卵巢綜合征等 女性冠心病冠狀循環(huán)特點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈的血管反應(yīng)異常微血管功能異常侵蝕性斑塊多見(jiàn)末梢微血管栓塞有學(xué)者認(rèn)為缺血性心臟病可能比冠心病更加適用于女性對(duì)存在心絞痛和心肌缺血癥狀 冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的女性患者 建議用微血管性心絞痛這一術(shù)語(yǔ) Women sIschemiaSyndromeEvaluation WISE MirandaCA etal JAmCollCardiol 2009 online 侵蝕性斑塊 斑塊破裂 侵蝕型血栓更多見(jiàn)于女性心源性猝死患者 尤其是年輕女性 50歲以下的婦女中 80 的冠狀動(dòng)脈斑塊為侵蝕型 侵蝕型斑塊易發(fā)生微血管栓塞 多發(fā)生在200微米以下的血管 侵蝕性斑塊及不同形態(tài)的血栓形成 女性微血管性心絞痛機(jī)制 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 冠脈介入治療中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 全球每年P(guān)CI量約為200萬(wàn)例無(wú)復(fù)流定義為正確處理冠脈阻塞后仍不能獲得正常的冠脈血流發(fā)生率為0 6 5 在大隱靜脈移植的PCI中發(fā)生率高達(dá)30 具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚 可能與以下因素有關(guān)遠(yuǎn)端血栓栓塞再灌注損傷微循環(huán)損傷血小板聚集中性粒細(xì)胞栓塞 neutrophilicplugging 微小血管層面 臨床影響 短期PCI后心梗及心臟marker升高的主要原因表現(xiàn)為胸痛 ECG變化 AVB 低血壓急性心梗發(fā)生率32 死亡率15 長(zhǎng)期影響左室重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)心臟死亡 充血性心力衰竭 惡性心律失常 EF降低等均顯著增加 無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制 微血管阻塞和痙攣的緩解可改善無(wú)復(fù)流 Circulation 2008 117 3152 3156 內(nèi)容 冠脈微血管病變臨床中常見(jiàn)的冠脈微血管病變微血管心絞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善微血管功能的藥物 抗心絞痛治療 受體阻滯劑 總體有效率19 60 普萘洛爾能夠減少病人缺血負(fù)荷 Holter 阿替洛爾減少心絞痛發(fā)作 減少運(yùn)動(dòng)中ST段壓低對(duì)于以下病人為首選治療勞力誘發(fā)癥狀者交感活性增高者 靜息心率快 運(yùn)動(dòng)后心率和血壓增高 抗心絞痛治療 硝酸酯 Pasceri報(bào)道舌下硝酸甘油僅可緩解42 的微血管心絞痛Radice等發(fā)現(xiàn)硝酸酯能夠提高運(yùn)動(dòng)耐量及ST段壓低1mm的時(shí)間 但其改善效果不如在冠脈狹窄患者中顯著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油惡化癥狀 抗心絞痛治療 鈣拮抗劑 一些小規(guī)模的對(duì)照研究提示CCB能夠改善癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量 但另一些研究提示無(wú)效冠脈內(nèi)注射地爾硫卓不能改善冠脈血流儲(chǔ)備CCB治療微血管心絞痛的療效尚未證實(shí) 改善微血管功能 RAS抑制劑 L 精氨酸 非對(duì)稱二甲基精氨酸 內(nèi)皮NO 他汀獨(dú)立于降脂作用以外的保護(hù)作用 包括抗炎 減輕氧化應(yīng)激等二甲雙胍血管保護(hù)作用 改善內(nèi)皮功能別嘌呤醇其代謝產(chǎn)物奧昔嘌醇能夠在心輸出量不變的情況下減少心肌耗氧 微血管性心絞痛治療指南 2006年ESC和2007年中國(guó)穩(wěn)定性心絞痛指南ClassI硝酸酯 Beta受體阻滯劑 CCB單獨(dú)或聯(lián)用 LevelB 合并高脂血癥者使用他汀 LevelB 合并高血壓者使用ACEI LevelC ClassIIa使用尼可地爾或代謝制劑 LevelC 43 尼可地爾的作用機(jī)制 Nitrates likeeffects類(lèi)硝酸酯作用KATP 獨(dú)特的雙重K通道開(kāi)放劑 sKATPmitoKATP AmJCardiol 1989 63 18 24 血管平滑肌細(xì)胞膜KATP通道開(kāi)放 K 外流 使膜電位低于 90mv 靜息膜電位加大 呈超極化狀態(tài)細(xì)胞膜超極化 電壓依賴性鈣通道難以激活 細(xì)胞外Ca2 內(nèi)流減少同時(shí)又通過(guò)Na Ca2 交換機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)Ca2 外流使使細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面儲(chǔ)池中膜結(jié)合的Ca2 增加最終使細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度降低 致使血管平滑肌松弛作用機(jī)制尚未完全闡明 細(xì)胞膜上的KATP ControlledhypotensiondrugsQinBangyong2007 5 緩解冠脈痙攣改善微循環(huán)的藥物 微循環(huán)決定著冠狀動(dòng)脈局部和總的外周阻力 能夠改善微循環(huán)的藥物有廣泛的抗心絞痛作用 作用于微循環(huán)的藥物有鉀通道激活劑 CCB和 受體阻斷劑 受體阻斷劑對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)減弱 鉀通道激活劑則反之 其對(duì)其對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng) 這是鉀通道激活劑治療心絞痛的機(jī)理之一 尼可地爾可擴(kuò)張100 200um冠狀動(dòng)脈 46 前 后 后 后 前 前 尼可地爾 200 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg NTG 20 g kg 尼可地爾 200 g kg 尼可地爾 200 g kg ID 100 m 100 ID 200 m 200 ID m p 0 05 p 0 01 關(guān)口展代等 脈管學(xué) 1988 28 811 尼可地爾PM培訓(xùn) 47 對(duì)微血管性心絞痛的臨床療效 研究對(duì)象 13例微血管性心絞痛患者研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)雙盲 安慰劑對(duì)照交叉試驗(yàn)安慰劑2周然后隨機(jī)分組 分別口服尼可地爾 5mg tid 或安慰劑2周用安慰劑洗脫2周 交叉用藥2周研究方法 每個(gè)階段結(jié)束時(shí)均進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和24小時(shí)心電圖 TheAmericanJournalofCardiology 1997 80 32 38 ChenJW TheAmericanJournalofCardiology 1997 80 32 38 尼可地爾有效緩解微血管性心絞痛的發(fā)作 顯著延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 延后ST段開(kāi)始?jí)旱偷臅r(shí)間 405 64S 443 78S 273 72s 342 104s 線粒體ATP敏感性K通道 具有心肌缺血預(yù)處理樣的的保護(hù)作用減輕缺血 再灌注心肌鈣超載減輕缺血 再灌注后的氧自由基損傷抗心室重構(gòu)尤其是抗心肌肥厚抑制心肌細(xì)胞凋亡 陳昆 等 心血管病學(xué)進(jìn)展 2005 26 2 189 改善微血管功能 尼可地爾改善STEMIPCI患者冠脈微血管功能 STEMI接受PCI的病人中 微血管功能與其預(yù)后相關(guān)成功PCI后的60名STEMI病人測(cè)量IMR 微血管阻力指數(shù) 30名給予尼可地爾2mg30名給予硝酸甘油250ug兩組基線IMR無(wú)顯著差異 尼可地爾改善STEMIPCI患者冠脈微血管功能 在STEMI行PCI后的病人中 冠脈注射尼可地爾能明顯改善微血管功能 顯著優(yōu)于硝酸甘油 尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后慢血流的影響 EuropeanHeartJournal 2009 30 765 772 尼可地爾對(duì)PCI術(shù)后慢血流的影響 評(píng)價(jià)靜脈注射尼可地爾對(duì)行PCI患者慢血流的影響共入組408名患者 在PCI前隨機(jī)給予尼可地爾 n 206 6mg i v 或安慰劑 n 202 尼可地爾組有急性冠脈綜合征患者47名 非急性冠脈綜合征患者159名對(duì)照組有急性冠脈綜合征患者61名 非急性冠脈綜合征患者141名基線時(shí)組間無(wú)顯著差異 EuropeanHeartJournal 2009 30 765 772 尼可地爾可以顯著減少慢血流現(xiàn)象 Eu