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老年患者的麻醉 1 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 麻醉風(fēng)險(xiǎn)與合并癥的相關(guān)性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)年齡本身 識(shí)別與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的疾病評(píng)估患者的生理儲(chǔ)備注意藥物過(guò)敏史 麻醉史 服藥情況 尤其是老人合并用藥多 不合理用藥常見(jiàn) 術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn) 2 手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估 3 循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備 冠心病應(yīng)用藥物治療 術(shù)前不停藥 高血壓力求控制平穩(wěn) 舒張壓高于110mmHg應(yīng)延期手術(shù) 心動(dòng)過(guò)緩的患者應(yīng)排除病竇綜合癥 心律失常要警惕 4 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 高危 心源性死亡 5 1 不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征 心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2 失代償心衰及嚴(yán)重心律失常 重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 5 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 中危 心源性死亡 5 1 輕度心絞痛2 心肌梗死病史或Q波異常3 代償性心衰或有心衰史4 糖尿病5 腎功能不全 6 圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素 低危 心源性死亡 1 1 左室肥大 左束支傳導(dǎo)阻滯 ST T異常2 非竇性心律 房顫 3 心臟功能差 不能上樓 4 腦血管意外史 7 代謝當(dāng)量MET metabolicequivalent 1MET靜息時(shí)無(wú)不適2MET自行穿衣 進(jìn)食 上廁所3MET室內(nèi)或室外散步4MET4km h步行200 500m平路 作輕便家務(wù)如掃地 洗碗等 5MET能上1 2層樓或登小山坡 8 代謝當(dāng)量MET metabolicequivalent 6MET6 5km h 步行7MET短程小跑8MET從事較重家務(wù)如拖地板 搬家具9 10MET參加保齡球 跳舞 中度體育活動(dòng)10以上MET參加游泳 網(wǎng)球 足球等劇烈活動(dòng) 優(yōu)良7MET以上中等4 7MET差4MET以下 9 MET應(yīng)用舉例 40歲70kg男性靜息時(shí)基本氧需 3 5ml kg min 1MET 然后增加工作負(fù)荷 記錄氧攝取的增加量 如能增加4倍MET以上 則術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)小 若不能爬二層樓梯 則預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高 10 呼吸系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備 肺功能測(cè)定血?dú)鈾z查盡量改善肺功能 進(jìn)行呼吸功能鍛煉控制呼吸道感染減少分泌物 戒煙 11 肺功能和血?dú)鈾z查的適應(yīng)癥 12 中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估和準(zhǔn)備 腦血管疾病及并存疾病椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估 抬頭看星星 病人從座椅向上看而不頭暈 是檢驗(yàn)有無(wú)嚴(yán)重椎動(dòng)脈供血不全的便捷試驗(yàn) 帕金森病1 限制性通氣障礙 陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多2 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動(dòng)3 不應(yīng)停藥 13 糖尿病病人評(píng)估和準(zhǔn)備 積極控制血糖空腹時(shí)間不易超過(guò)8小時(shí)術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖低血糖及時(shí)補(bǔ)充 1U 2 4g葡萄糖 血糖超過(guò)14mmol L 胰島素5 10U靜注 14 抗凝治療與圍術(shù)期應(yīng)對(duì)策略 抗凝治療可能增加圍術(shù)期出血的發(fā)生率 但中斷治療可能會(huì)增加血栓形成的機(jī)會(huì) 保守策略 術(shù)期停用華法林3 5天 術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療 積極策略 停用華法林期間 使用肝素替代治療 對(duì)擇期手術(shù)的病人是否停用阿司匹林還存在著爭(zhēng)議 15 麻醉前用藥 老年患者對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥耐受性降低 易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓對(duì)苯二氮卓類(lèi)等鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性也增高 易因意識(shí)消失而產(chǎn)生呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩者可予阿托品 有明顯心肌缺血病人為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用 可改用東莨菪堿 16 麻醉前用藥 許多患者服用抗高血壓 抗缺血性心肌病和心衰藥物 這些藥物應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨 不應(yīng)停藥 ACEI應(yīng)在手術(shù)日晨停 ACEI的作用可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓維持的困難 術(shù)前應(yīng)停用長(zhǎng)效口服降糖藥 氯磺丙脲應(yīng)停3天以上 改為普通胰島素等短效降糖藥 老年患者術(shù)前用藥量較小 17 麻醉前用藥 抗血小板藥物氯吡格雷 原則上術(shù)前應(yīng)停用 而以小劑量阿司匹林代替 驟停長(zhǎng)期使用的抗凝藥可增加冠心病 栓塞性疾病危險(xiǎn) 停藥后血小板功能恢復(fù)需11天 從減少出血機(jī)會(huì)考慮 血小板在80 x109 L以上出血機(jī)會(huì)少 低于50 x109 L可發(fā)生創(chuàng)面滲血過(guò)多 低于20 x109 L可發(fā)生自發(fā)性嚴(yán)重出血 禁止手術(shù) 18 常用麻醉方法 部位麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉局部侵潤(rùn) 區(qū)域及神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯 麻醉效果良好時(shí) 病人清醒 全身生理改變輕微 相對(duì)較安全老年人藥物消除能力降低 局麻藥為達(dá)到預(yù)期效果通常劑量較大 應(yīng)警惕藥物過(guò)量和積蓄中毒可適當(dāng)減量和延長(zhǎng)重復(fù)給藥的間隔時(shí)間 19 椎管內(nèi)麻醉腦脊液分泌減少 壓力降低及容量減少 同時(shí)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢 濃度增高使得老年人脊麻起效快 擴(kuò)散廣 阻滯平面增寬 阻滯時(shí)間延長(zhǎng) 用藥劑量應(yīng)酌減 脊麻效果確切 完善但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差 易發(fā)生低血壓 但只要沒(méi)有明顯心功能不全及血容量不足 T12平面以下阻滯對(duì)循環(huán)影響較輕 下肢會(huì)陰等低平面脊麻是可取的 常用麻醉方法 20 全身麻醉現(xiàn)在全身麻醉已成為主導(dǎo)麻醉 全麻期間麻醉管理更為簡(jiǎn)便和平穩(wěn) 過(guò)去曾認(rèn)為全麻對(duì)老年人意識(shí)及神經(jīng)功能的擾亂對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響 但研究表明采用阻滯麻醉與全身麻醉對(duì)老年人術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響并無(wú)明顯不同 常用麻醉方法 21 麻醉誘導(dǎo)老年人麻醉誘導(dǎo)方法 藥物種類(lèi)和劑量應(yīng)根據(jù)病人生理狀況選擇和精確估計(jì) 老年人呼吸系統(tǒng)改變 對(duì)通氣不足引起缺氧的耐受時(shí)間縮短 誘導(dǎo)時(shí)充分去氮吸氧 保持呼吸道通暢 避免嗆咳和呼吸對(duì)抗 全身麻醉 誘導(dǎo) 22 麻醉維持吸入麻醉控制相對(duì)較容易 用于老年人麻醉維持是可取的 重視各種功能監(jiān)測(cè)老年人對(duì)血容量波動(dòng)反應(yīng)敏感 術(shù)中需精確估算輸液量 及時(shí)補(bǔ)充失血 靜吸復(fù)合麻醉很適合老年人 非去極化肌松藥反應(yīng)性可能不變或略增加 首劑不變或略減 維持劑量應(yīng)減少 間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng) 全身麻醉 維持 23 蘇醒階段老年人對(duì)麻藥敏感性增高和代謝降低 術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意者多見(jiàn) 勉強(qiáng)拔管可能發(fā)生通氣不足 缺氧等其他并發(fā)癥 麻醉減淺 氣管內(nèi)吸痰刺激引起嗆咳 缺氧和血壓劇升甚至誘發(fā)心肌缺血 心律紊亂及腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)盡量縮短此過(guò)程 全身麻醉 蘇醒 24 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 呼吸系統(tǒng) 全麻后的呼吸抑制 通氣不足 除麻醉因素外還應(yīng)考慮其他生理功能紊亂造成的影響 比如 電解質(zhì)紊亂特別術(shù)中輸血較多造成低血鈣時(shí) 呼吸肌力量不足 造成通氣不足 新斯的明無(wú)效 鈣劑有效 25 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 循環(huán)系統(tǒng)主要并發(fā)癥 循環(huán)抑制 充血性心衰 高血壓及心律紊亂 預(yù)防 使用較緩和麻醉藥物 控制適宜處理 心衰病人嚴(yán)格控制入液量 應(yīng)用洋地黃 利尿劑 硝甘 降低外周血管阻力 術(shù)中心律紊亂應(yīng)積極對(duì)原發(fā)病因做處理 消除誘因后仍不恢復(fù)者 給予抗心律失常藥物 26 神經(jīng)系統(tǒng)麻醉后意識(shí)和中樞神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 但如術(shù)中無(wú)明顯的缺血缺氧性腦損害發(fā)生 腦功能應(yīng)能完全恢復(fù) 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 27 未來(lái)發(fā)展方向 與外科學(xué)其他分支學(xué)科一樣 老年麻醉學(xué)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)將向能縮短患者住院時(shí)間 減少外科創(chuàng)傷的方向發(fā)展 老年人門(mén)診手術(shù)逐漸增多 但老年人門(mén)診手術(shù)術(shù)中危險(xiǎn)發(fā)生率很高 心血管方面尤甚 未來(lái)的挑戰(zhàn)是如何處理老年人圍術(shù)期合并癥及如何降低意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn) 28 總結(jié) 老年患者麻醉常見(jiàn)特點(diǎn) 可能有明顯的器官功