肛腸科中醫(yī)診療方案

肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 1 肛漏病肛漏病 肛瘺肛瘺 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案 2013版 一 診斷一 診斷 一 疾病診斷 1 中醫(yī)診斷標準 參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 ZY T001 7 94 1 肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道 又稱痔 漏 有肛癰病史 病灶有外口 管道 內(nèi)口可征 2 疾病分類 低位肛瘺 單純低位肛瘺 只有一條管道 且位于肛管直腸環(huán)以下 復(fù)雜低位肛瘺 具兩條以上管道 位于肛管直腸環(huán)以下 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 高位肛瘺 單純高位肛瘺 只有一條管道 穿越肛管直腸環(huán)或位于其上 復(fù)雜高位肛瘺 管道有兩條以上 位于肛管直腸環(huán)以上 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 2 西醫(yī)診斷標準 參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 2 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中國中西醫(yī)結(jié)合 學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 肛瘺診斷標準 1 癥狀 反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛 流膿 急性炎癥期可發(fā) 熱 2 局部檢查 視診可見外口形態(tài) 位置和分泌物 淺部 肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑 直腸指診可觸及內(nèi)口 凹陷及結(jié)節(jié) 3 輔助檢查 探針檢查 初步探查瘺道的情況 肛鏡檢查 與亞甲藍配合使用 可初步確定內(nèi)口位置 瘺道造影 可采用泛影葡胺等造影劑 尤其對于復(fù)雜性肛瘺 的診斷有參考價值 直腸腔內(nèi)超聲 觀察肛瘺瘺管的走向 內(nèi)口 以及判斷瘺管與 括約肌的關(guān)系 CT或MRI 用于復(fù)雜性肛瘺的診斷 能較好地顯示瘺管與括約 肌的關(guān)系 二 證候診斷 1 濕熱下注證 肛周有潰口 經(jīng)常溢膿 膿質(zhì)稠厚 色 白或黃 局部紅 腫 熱 痛明顯 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有納呆 大便不爽 小便短赤 形體困重 舌紅 苔黃膩 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 3 脈滑數(shù) 2 正虛邪戀證 肛周瘺口經(jīng)常流膿 膿質(zhì)稀薄 肛門隱 隱作痛 外口皮色暗淡 時潰時愈 按之較硬 多有索狀物通 向肛內(nèi) 可伴有神疲乏力 面色無華 氣短懶言 舌淡 苔薄 脈濡 3 陰液虧虛證 瘺管外口凹陷 周圍皮膚顏色晦暗 膿 水清稀 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有潮熱盜汗 心煩不寐 口渴 食欲不振 舌紅少津 少苔或無苔 脈細數(shù)無力 二 治療方案二 治療方案 一 一般治療 1 注意休息 加強營養(yǎng) 飲食宜清淡 忌食辛辣刺激食 物 2 保持大便規(guī)律 通暢 防止腹瀉或便秘 以減少糞便 對肛瘺內(nèi)口的刺激 3 保持肛門清潔 二 辨證選擇口服中藥湯劑 1 濕熱下注證 治法 清熱利濕 推薦方藥 萆薢滲濕湯加減 黃柏 蒼術(shù) 銀花 蒲公英 紫花地丁 萆薢 茯苓 炒梔子 車前子 白術(shù) 茵陳 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 4 2 正虛邪戀證 治法 扶正祛邪 推薦方藥 托里消毒飲加減 生黃芪 當歸 穿山甲 皂 角刺 川芎 炒白術(shù) 茯苓 白芍 熟地 甘草 3 陰液虧虛證 治法 養(yǎng)陰托毒 推薦方藥 青蒿鱉甲湯加減 青蒿 鱉甲 知母 生地 丹皮 三 外治法 1 中藥熏洗法 適用于手術(shù)前后 以緩解癥狀 適應(yīng)癥 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 治法 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 推薦方藥 野菊花 蒲公英 艾葉 苦參 黃柏 花椒 大黃 冰片 上藥裝入紗布袋中 將藥袋置于盆中 用沸水1500毫升沖泡 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 2 中藥外敷法 急性期局部腫痛者 可選用拔毒膏 金 黃膏等治療 四 外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕 理氣止痛等功效的中成藥 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 5 如馬應(yīng)龍痔瘡栓 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 普濟痔瘡栓 金玄熏洗 劑 康復(fù)新液等 五 手術(shù)治療 1 治療原則 清除原發(fā)病灶 引流通暢 分次緊線 避 免過度損傷括約肌 保護肛門功能 2 手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù) 合理選用切割掛線和引流掛線 一期切 割掛線 適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上 者 二期切割掛線 適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘 腔 或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者 患者取截石位或側(cè)臥位 在局麻或鞍麻下 先在探針尾端 縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線 再將探針頭自瘺管外口輕輕 向內(nèi)探入 循瘺管走向由內(nèi)口穿出 然后將食指伸入肛管 摸 查探針頭 將探針頭彎曲 將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出 使 橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管 提起橡皮筋 切開瘺管內(nèi)外口 之間的皮膚層 拉緊像皮筋 緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住 在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎 然后松開止 血鉗 切口敷以凡士林油紗條 術(shù)后每次排便后 熏洗坐浴 并更換敷料 若結(jié)扎組織較多 在一周后再次扎緊掛線 直至 掛線脫落 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 6 對口切開加壓術(shù) 治療高位復(fù)雜性肛瘺 1 探查主管道走向 支管情況 主支管關(guān)系 內(nèi)口位置 2 沿瘺管方向潛行剝離瘺管 3 保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織 4 于肛緣與齒線之間作一直徑約3厘米的近端切口 將剝離的 瘺管從此處牽出 5 繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方 清除管腔頂端殘余腐敗組 織及增生的肉芽組織 6 切除瘺管及分支 清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口 7 修剪創(chuàng)面呈口寬底小的V字形 8 在手術(shù)后1周左右 對曠置管腔的皮膚表面施以棉墊壓迫 直至曠置管腔黏連愈合 3 術(shù)后處理 1 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時 在每次排便后 熏洗坐浴 肛腸洗劑 2號 組成 蛇床子30g 地膚子30g 透骨草30g 苦參 30g 功效 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 7 主治 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 用法與用量 每次用1袋 將藥袋置于盆中 用沸水1500ml 沖泡袋中藥品 溫度25 30 時間5 10分鐘 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 每日1 2次 2 創(chuàng)面每日換藥l一2次 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石 熟石膏 赤石脂組成 研極細末 用麻油 調(diào)糊 具有清熱斂瘡生肌的功效 石膏收斂生肌 赤石脂斂瘡 生肌 能吸附毒物 炎性滲出物等 并有一定抑菌和止血作用 爐甘石收濕斂瘡生肌 具有抑菌收斂和保護創(chuàng)面等作用 3 根據(jù)病情需要 適時緊線 4 根據(jù)病情及臨床實際 可選用肛腸綜合治療儀 智能 肛周熏洗儀等 六 護理 1 術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果 如菜花 芹菜 白菜 青菜 香蕉 梨 獼猴桃等 加強營養(yǎng) 忌辣椒 生蔥 生蒜 韭菜 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉 荔枝 桂圓等大熱之品 2 要養(yǎng)成定時排便的好習慣 防止大便干結(jié) 損傷肛管 造成感染 肛瘺術(shù)后排便障礙及時 有效 安全的處理 對于緩解患者 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 8 的心理壓力及促進創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要 術(shù)后排 便障礙可選用敷臍通下散治療 作用 調(diào)理患者的氣機 扶助正氣 理氣 益氣 使脈絡(luò)通 暢 脾氣得運 腎氣得充 肺氣得益 蕩滌秘結(jié)糞便 抗御淤邪 敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透 溫經(jīng)通絡(luò) 調(diào)整胃腸氣機 使 陰陽氣血調(diào)和 胃腸蠕動正常 大便軟化通暢 達到瀉下通便的 目的 藥物 采用的是生大黃 黃芪 枳實各一份 白術(shù)兩份 大黃瀉熱通便 蕩滌腸胃 枳實寬腸下氣 消除脹滿 白術(shù) 黃 芪益氣升陽 兼補脾胃 諸藥合用 共達益氣健脾通便之效 方法 等量研末 調(diào)成膏狀 患者仰臥 用75 酒精消毒 患者肚臍及肚臍周圍皮膚 將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚 臍 其上敷臍貼固定 24小時更換1次 3 養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣 保持 肛門清潔 三 療效評價三 療效評價 一 評價標準 治愈 肛瘺瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)口基本 愈合 排便功能正常 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 9 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基木愈合 排便 功能基木正常 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 二 評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況 腫痛 流膿癥狀改善情況 手術(shù)創(chuàng)口愈合情況 肛門括約功能進行比 較 四 難點分析四 難點分析 一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點分析 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主 保守治療無效果明顯藥物 2 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高 錳酸鉀坐浴為主 但是高錳酸鉀的刺激性 對患者的愈合有一 定的副作用 二 目前中醫(yī)藥治療的難點 1 肛瘺患者以門診就診病人居多 在門診條件下保證辨證 準確 充分開展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度 2 肛瘺病機復(fù)雜 往往有多個病理因素共同起作用 且各 因素間相互影響 增加了辨證及治療的難度 辨證分型目前亦 未形成行業(yè)標準 針對病因進行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的 治療尚未形成共識和驗證 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 10 3 中醫(yī)藥治療的遠期療效如何 能否長期用藥 能否治愈 肛瘺沒有深入研究 限制了中醫(yī)藥診療方案的開展 五 難點解決措施五 難點解決措施 肛漏創(chuàng)面后期如無感染病灶 可有多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段促進愈 合 包括口服和外用 其中外治法包括有熏洗 坐浴 涂敷 搔刮 針刺等多種手法 其中首選中藥熏洗坐浴 因為 療效 顯著 簡便易行 病人接受度高 1 溫熱蒸汽和藥液的熏洗改善局部血液淋巴循環(huán) 同時解 除肌肉 痙攣 也就是中醫(yī)所講溫通氣血經(jīng)絡(luò) 恢復(fù)局部組織功能 2 由于藥物直接作用于病變部位 藥液中的有效成分可透 過皮膚 或創(chuàng)面的肉芽組織吸收 快速發(fā)揮藥力 3 實驗證實醫(yī)院院內(nèi)制肛腸洗劑 2號 及好醫(yī)生制藥有 限公司康復(fù)新液可以提高新陳代謝 促進肉芽組織生長 抗感 染 促進創(chuàng)面愈合 減少愈合天數(shù) 二 肛瘺術(shù)后排便障礙及時 有效 安全的處理 對于緩解 患者的心理壓力及促進創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要 術(shù) 后排便障礙可選用敷臍通下散治療 作用 調(diào)理患者的氣機 扶助正氣 理氣 益氣 使脈絡(luò)通 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 11 暢 脾氣得運 腎氣得充 肺氣得益 蕩滌秘結(jié)糞便 抗御淤邪 敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透 溫經(jīng)通絡(luò) 調(diào)整胃腸氣機 使 陰陽氣血調(diào)和 胃腸蠕動正常 大便軟化通暢 達到瀉下通便的 目的 藥物 采用的是生大黃 黃芪 枳實各一份 白術(shù)兩份 大黃瀉熱通便 蕩滌腸胃 枳實寬腸下氣 消除脹滿 白術(shù) 黃 芪益氣升陽 兼補脾胃 諸藥合用 共達益氣健脾通便之效 方法 等量研末 調(diào)成膏狀 患者仰臥 用75 酒精消毒患者 肚臍及肚臍周圍皮膚 將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚臍 其上敷臍貼固定 24小時更換1次 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 12 肛漏病肛漏病 肛瘺肛瘺 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案 2012版 一 診斷一 診斷 一 疾病診斷 1 中醫(yī)診斷標準 參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 ZY T001 7 94 1 肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道 又稱痔 漏 有肛癰病史 病灶有外口 管道 內(nèi)口可征 2 疾病分類 低位肛瘺 單純低位肛瘺 只有一條管道 且位于肛管直腸環(huán)以下 復(fù)雜低位肛瘺 具兩條以上管道 位于肛管直腸環(huán)以下 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 13 高位肛瘺 單純高位肛瘺 只有一條管道 穿越肛管直腸環(huán)或位于其上 復(fù)雜高位肛瘺 管道有兩條以上 位于肛管直腸環(huán)以上 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 2 西醫(yī)診斷標準 參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中國中西醫(yī)結(jié)合 學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 肛瘺診斷標準 1 癥狀 反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛 流膿 急性炎癥期可發(fā) 熱 2 局部檢查 視診可見外口形態(tài) 位置和分泌物 淺部 肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑 直腸指診可觸及內(nèi)口 凹陷及結(jié)節(jié) 3 輔助檢查 探針檢查 初步探查瘺道的情況 肛鏡檢查 與亞甲藍配合使用 可初步確定內(nèi)口位置 瘺道造影 可采用泛影葡胺等造影劑 尤其對于復(fù)雜性肛瘺 的診斷有參考價值 直腸腔內(nèi)超聲 觀察肛瘺瘺管的走向 內(nèi)口 以及判斷瘺管與 括約肌的關(guān)系 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 14 CT或MRI 用于復(fù)雜性肛瘺的診斷 能較好地顯示瘺管與括約 肌的關(guān)系 二 證候診斷 1 濕熱下注證 肛周有潰口 經(jīng)常溢膿 膿質(zhì)稠厚 色 白或黃 局部紅 腫 熱 痛明顯 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有納呆 大便不爽 小便短赤 形體困重 舌紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 2 正虛邪戀證 肛周瘺口經(jīng)常流膿 膿質(zhì)稀薄 肛門隱 隱作痛 外口皮色暗淡 時潰時愈 按之較硬 多有索狀物通 向肛內(nèi) 可伴有神疲乏力 面色無華 氣短懶言 舌淡 苔薄 脈濡 3 陰液虧虛證 瘺管外口凹陷 周圍皮膚顏色晦暗 膿 水清稀 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有潮熱盜汗 心煩不寐 口渴 食欲不振 舌紅少津 少苔或無苔 脈細數(shù)無力 二 治療方案二 治療方案 一 一般治療 1 注意休息 加強營養(yǎng) 飲食宜清淡 忌食辛辣刺激食 物 2 保持大便規(guī)律 通暢 防止腹瀉或便秘 以減少糞便 對肛瘺內(nèi)口的刺激 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 15 3 保持肛門清潔 二 辨證選擇口服中藥湯劑 1 濕熱下注證 治法 清熱利濕 推薦方藥 萆薢滲濕湯加減 黃柏 蒼術(shù) 銀花 蒲公英 紫花地丁 萆薢 茯苓 炒梔子 車前子 白術(shù) 茵陳 2 正虛邪戀證 治法 扶正祛邪 推薦方藥 托里消毒飲加減 生黃芪 當歸 穿山甲 皂 角刺 川芎 炒白術(shù) 茯苓 白芍 熟地 甘草 3 陰液虧虛證 治法 養(yǎng)陰托毒 推薦方藥 青蒿鱉甲湯加減 青蒿 鱉甲 知母 生地 丹皮 三 外治法 1 中藥熏洗法 適用于手術(shù)前后 以緩解癥狀 適應(yīng)癥 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 治法 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 推薦方藥 野菊花 蒲公英 艾葉 苦參 黃柏 花椒 大黃 冰片 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 16 上藥裝入紗布袋中 將藥袋置于盆中 用沸水1500毫升沖泡 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 2 中藥外敷法 急性期局部腫痛者 可選用拔毒膏 金 黃膏等治療 四 外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕 理氣止痛等功效的中成藥 如馬應(yīng)龍痔瘡栓 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 普濟痔瘡栓 金玄熏洗 劑 康復(fù)新液等 五 手術(shù)治療 1 治療原則 清除原發(fā)病灶 引流通暢 分次緊線 避 免過度損傷括約肌 保護肛門功能 2 手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù) 合理選用切割掛線和引流掛線 一期切 割掛線 適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上 者 二期切割掛線 適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘 腔 或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者 患者取截石位或側(cè)臥位 在局麻或鞍麻下 先在探針尾端 縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線 再將探針頭自瘺管外口輕輕 向內(nèi)探入 循瘺管走向由內(nèi)口穿出 然后將食指伸入肛管 摸 查探針頭 將探針頭彎曲 將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出 使 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 17 橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管 提起橡皮筋 切開瘺管內(nèi)外口 之間的皮膚層 拉緊像皮筋 緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住 在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎 然后松開止 血鉗 切口敷以凡士林油紗條 術(shù)后每次排便后 熏洗坐浴 并更換敷料 若結(jié)扎組織較多 在一周后再次扎緊掛線 直至 掛線脫落 對口切開加壓術(shù) 治療高位復(fù)雜性肛瘺 1 探查主管道走向 支管情況 主支管關(guān)系 內(nèi)口位置 2 沿瘺管方向潛行剝離瘺管 3 保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織 4 于肛緣與齒線之間作一直徑約3厘米的近端切口 將剝離 的瘺管從此處牽出 5 繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方 清除管腔頂端殘余腐敗 組織及增生的肉芽組織 6 切除瘺管及分支 清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口 7 修剪創(chuàng)面呈口寬底小的V字形 8 在手術(shù)后1周左右 對曠置管腔的皮膚表面施以棉墊壓迫 直至曠置管腔黏連愈合 3 術(shù)后處理 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 18 1 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時 在每次排便后 熏洗坐浴 肛腸洗劑 2號 組成 蛇床子30g 地膚子30g 透骨草30g 苦參30g 功效 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 主治 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 用法與用量 每次用1袋 將藥袋置于盆中 用沸水1500ml 沖泡袋中藥品 溫度25 30 時間5 10分鐘 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 每日1 2次 2 創(chuàng)面每日換藥l一2次 酌情選用九華膏等 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石 熟石膏 赤石脂組成 研極細末 用麻油 調(diào)糊 具有清熱斂瘡生肌的功效 石膏收斂生肌 赤石脂斂瘡 生肌 能吸附毒物 炎性滲出物等 并有一定抑菌和止血作用 爐甘石收濕斂瘡生肌 具有抑菌收斂和保護創(chuàng)面等作用 3 根據(jù)病情需要 適時緊線 4 根據(jù)病情及臨床實際 可選用肛腸綜合治療儀 智能 肛周熏洗儀等 六 護理 1 術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果 如菜花 芹菜 白菜 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 19 青菜 香蕉 梨 獼猴桃等 加強營養(yǎng) 忌辣椒 生蔥 生蒜 韭菜 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉 荔枝 桂圓等大熱之品 2 要養(yǎng)成定時排便的好習慣 防止大便干結(jié) 損傷肛管 造成感染 3 養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣 保持 肛門清潔 三 療效評價三 療效評價 一 評價標準 治愈 肛瘺瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)口基本 愈合 排便功能正常 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基木愈合 排便 功能基木正常 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 二 評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況 腫痛 流膿癥狀改善情況 手術(shù)創(chuàng)口愈合情況 肛門括約功能進行比 較 四 難點分析四 難點分析 一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點分析 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主 保守治療無效果明顯藥物 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 20 2 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高 錳酸鉀坐浴為主 但是高錳酸鉀的刺激性 對患者的愈合有一 定的副作用 二 目前中醫(yī)藥治療的難點 1 肛瘺患者以門診就診病人居多 在門診條件下保證辨證 準確 充分開展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度 2 肛瘺病機復(fù)雜 往往有多個病理因素共同起作用 且各 因素間相互影響 增加了辨證及治療的難度 辨證分型目前亦 未形成行業(yè)標準 針對病因進行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的 治療尚未形成共識和驗證 3 中醫(yī)藥治療的遠期療效如何 能否長期用藥 能否治愈 肛瘺沒有深入研究 限制了中醫(yī)藥診療方案的開展 五 難點解決措施五 難點解決措施 為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在痔的治療優(yōu)勢 診療方案得以實 施和獲得行業(yè)認同 擬就中醫(yī)治療和研究難點提出以下解決方 向和措施 1 擬定肛瘺簡易診斷流程 規(guī)范培訓(xùn)門診醫(yī)生 尤其對傳統(tǒng) 療法操作的培訓(xùn) 2 加強病因病機的研究 展開臨床證候規(guī)范化研究 進一步 明確肛瘺各常見病因基本證型 以形成完善 統(tǒng)一 規(guī)范化描 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 21 述的證型標準 制定更為規(guī)范的辨證分型后 并進行臨床試驗 以進一步驗證診療方案 3 中醫(yī)藥治療的遠期療效 或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用 進一步通過臨床試驗 循證醫(yī)學(xué)的方法展開 以期獲得國內(nèi)外 同行的認可 20122012年度肛漏病 肛瘺 中醫(yī)診療方案實施年度肛漏病 肛瘺 中醫(yī)診療方案實施 情況中醫(yī)療效分析 總結(jié) 評估及優(yōu)化情況中醫(yī)療效分析 總結(jié) 評估及優(yōu)化 我們在肛瘺的臨床治療中應(yīng)用中醫(yī)辯證治療 收到顯著臨 床效果 包括在止痛 止血 改善生活質(zhì)量等方面均取得了較 好療效 一 中醫(yī)治療優(yōu)勢 采用以中醫(yī)藥 中醫(yī)傳統(tǒng)療法為主綜合治療 不但能明顯控 制癥狀 減少了藥物副作用 提高了生活質(zhì)量 還減輕了患者 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 22 和社會的醫(yī)療負擔 推廣前景寬廣 二 治療難點分析 一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點分析 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主 保守治療無效果明顯藥物 2 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高 錳酸鉀坐浴為主 但是高錳酸鉀的刺激性 對患者的愈合有一 定的副作用 二 目前中醫(yī)藥治療的難點 1 肛瘺患者以門診就診病人居多 在門診條件下保證辨證 準確 充分開展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度 2 肛瘺病機復(fù)雜 往往有多個病理因素共同起作用 且各 因素間相互影響 增加了辨證及治療的難度 辨證分型目前亦 未形成行業(yè)標準 針對病因進行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的 治療尚未形成共識和驗證 3 中醫(yī)藥治療的遠期療效如何 能否長期用藥 能否治愈 肛瘺沒有深入研究 限制了中醫(yī)藥診療方案的開展 三 解決難點的思路和措施 為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在肛瘺的治療優(yōu)勢 診療方案得以 實施和獲得行業(yè)認同 擬就中醫(yī)治療和研究難點提出以下解決 方向和措施 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 23 1 擬定肛瘺簡易診斷流程 規(guī)范培訓(xùn)門診醫(yī)生 尤其對傳統(tǒng) 療法操作的培訓(xùn) 2 加強病因病機的研究 展開臨床證候規(guī)范化研究 進一步 明確肛瘺各常見病因基本證型 以形成完善 統(tǒng)一 規(guī)范化描 述的證型標準 制定更為規(guī)范的辨證分型后 并進行臨床試驗 以進一步驗證診療方案 3 中醫(yī)藥治療的遠期療效 或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用 進一步通過臨床試驗 循證醫(yī)學(xué)的方法展開 以期獲得國內(nèi)外 同行的認可 四 方案優(yōu)化 一 療效評價 肛瘺診療方案經(jīng)過一年的臨床應(yīng)用 在不斷完善和優(yōu)化的基 礎(chǔ)上 取得了相對滿意的臨床效果 我們把本病的保治療解期 進行辨證治療 主要療效體現(xiàn)在癥狀 體征 生活質(zhì)量 發(fā)作 次數(shù)等方面 尤其在中度及重度肛瘺患者的治療上取得較好的 療效 充分發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢及特色 按照2004年國家衛(wèi)生部頒布的 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 治愈 瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)面基本愈合 排便功能正常 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 24 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基本愈合 排便功 能基本正常 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 我們對2012年收治的肛漏病例 統(tǒng)計臨床治愈率86 好轉(zhuǎn)率9 總有效率95 低位肛瘺用切開術(shù) 切除術(shù) 高 位復(fù)雜性肛瘺對口切開加壓法 配合肛腸洗劑 2號 坐浴及 三石散換藥治療肛瘺術(shù)后 進行臨床研究 觀察滲液 疼痛 發(fā)熱 水腫等癥狀并積分評價 統(tǒng)計愈合天數(shù)并與上年年相比 較 發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液 疼痛 發(fā)熱 水腫等癥狀顯著改善 二 總結(jié) 難點分析 1 肛瘺的手術(shù)創(chuàng)面較大 血液供應(yīng)不佳 因此愈合周 期長 后期中藥生肌手段較單一 解決措施和思路 肛漏創(chuàng)面后期如無感染病灶 可有多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段促 進愈合 包括口服和外用 其中外治法包括有熏洗 坐浴 涂 敷 搔刮 針刺等多種手法 其中首選中藥熏洗坐浴 因為 療效顯著 簡便易行 病人接受度高 1 溫熱蒸汽和藥液的熏洗改善局部血液淋巴循環(huán) 同時解 除肌肉 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 25 痙攣 也就是中醫(yī)所講溫通氣血經(jīng)絡(luò) 恢復(fù)局部組織功能 2 由于藥物直接作用于病變部位 藥液中的有效成分可透 過皮膚 或創(chuàng)面的肉芽組織吸收 快速發(fā)揮藥力 3 實驗證實醫(yī)院院內(nèi)制肛腸洗劑 2號 及好醫(yī)生制藥有 限公司康復(fù)新液可以提高新陳代謝 促進肉芽組織生長 抗感 染 促進創(chuàng)面愈合 減少愈合天數(shù) 2 肛瘺術(shù)后排便障礙及時 有效 安全的處理 對于緩解患 者的心理壓力及促進創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要 術(shù)后 排便障礙可選用敷臍通下散治療 作用 調(diào)理患者的氣機 扶助正氣 理氣 益氣 使脈絡(luò)通 暢 脾氣得運 腎氣得充 肺氣得益 蕩滌秘結(jié)糞便 抗御淤邪 敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透 溫經(jīng)通絡(luò) 調(diào)整胃腸氣機 使 陰陽氣血調(diào)和 胃腸蠕動正常 大便軟化通暢 達到瀉下通便的 目的 藥物 采用的是生大黃 黃芪 枳實各一份 白術(shù)兩份 大黃瀉熱通便 蕩滌腸胃 枳實寬腸下氣 消除脹滿 白術(shù) 黃 芪益氣升陽 兼補脾胃 諸藥合用 共達益氣健脾通便之效 方法 等量研末 調(diào)成膏狀 患者仰臥 用75 酒精消毒 患者肚臍及肚臍周圍皮膚 將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 26 臍 其上敷臍貼固定 24小時更換1次 肛漏病肛漏病 肛瘺肛瘺 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案 2011版 一 診斷一 診斷 一 疾病診斷 1 中醫(yī)診斷標準 參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 ZY T001 7 94 1 肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道 又稱痔 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 27 漏 有肛癰病史 病灶有外口 管道 內(nèi)口可征 2 疾病分類 低位肛瘺 單純低位肛瘺 只有一條管道 且位于肛管直腸環(huán)以下 復(fù)雜低位肛瘺 具兩條以上管道 位于肛管直腸環(huán)以下 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 高位肛瘺 單純高位肛瘺 只有一條管道 穿越肛管直腸環(huán)或位于其上 復(fù)雜高位肛瘺 管道有兩條以上 位于肛管直腸環(huán)以上 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 2 西醫(yī)診斷標準 參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中國中西醫(yī)結(jié)合 學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 肛瘺診斷標準 1 癥狀 反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛 流膿 急性炎癥期可發(fā) 熱 2 局部檢查 視診可見外口形態(tài) 位置和分泌物 淺部 肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑 直腸指診可觸及內(nèi)口 凹陷及結(jié)節(jié) 3 輔助檢查 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 28 探針檢查 初步探查瘺道的情況 肛鏡檢查 與亞甲藍配合使用 可初步確定內(nèi)口位置 瘺道造影 可采用泛影葡胺等造影劑 尤其對于復(fù)雜性肛瘺 的診斷有參考價值 直腸腔內(nèi)超聲 觀察肛瘺瘺管的走向 內(nèi)口 以及判斷瘺管與 括約肌的關(guān)系 CT或MRI 用于復(fù)雜性肛瘺的診斷 能較好地顯示瘺管與括約 肌的關(guān)系 二 證候診斷 1 濕熱下注證 肛周有潰口 經(jīng)常溢膿 膿質(zhì)稠厚 色 白或黃 局部紅 腫 熱 痛明顯 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有納呆 大便不爽 小便短赤 形體困重 舌紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 2 正虛邪戀證 肛周瘺口經(jīng)常流膿 膿質(zhì)稀薄 肛門隱 隱作痛 外口皮色暗淡 時潰時愈 按之較硬 多有索狀物通 向肛內(nèi) 可伴有神疲乏力 面色無華 氣短懶言 舌淡 苔薄 脈濡 3 陰液虧虛證 瘺管外口凹陷 周圍皮膚顏色晦暗 膿 水清稀 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有潮熱盜汗 心煩不寐 口渴 食欲不振 舌紅少津 少苔或無苔 脈細數(shù)無力 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 29 二 治療方案二 治療方案 一 一般治療 1 注意休息 加強營養(yǎng) 飲食宜清淡 忌食辛辣刺激食 物 2 保持大便規(guī)律 通暢 防止腹瀉或便秘 以減少糞便 對肛瘺內(nèi)口的刺激 3 保持肛門清潔 二 辨證選擇口服中藥湯劑 1 濕熱下注證 治法 清熱利濕 推薦方藥 萆薢滲濕湯加減 黃柏 蒼術(shù) 銀花 蒲公英 紫花地丁 萆薢 茯苓 炒梔子 車前子 白術(shù) 茵陳 2 正虛邪戀證 治法 扶正祛邪 推薦方藥 托里消毒飲加減 生黃芪 當歸 穿山甲 皂 角刺 川芎 炒白術(shù) 茯苓 白芍 熟地 甘草 3 陰液虧虛證 治法 養(yǎng)陰托毒 推薦方藥 青蒿鱉甲湯加減 青蒿 鱉甲 知母 生地 丹皮 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 30 三 外治法 1 中藥熏洗法 適用于手術(shù)前后 以緩解癥狀 2 中藥外敷法 急性期局部腫痛者 可選用拔毒膏 金 黃膏等治療 四 外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕 理氣止痛等功效的中成藥 如馬應(yīng)龍痔瘡栓 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 普濟痔瘡栓 金玄熏洗 劑 康復(fù)新液等 五 手術(shù)治療 1 治療原則 清除原發(fā)病灶 引流通暢 分次緊線 避 免過度損傷括約肌 保護肛門功能 2 手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù) 合理選用切割掛線和引流掛線 一期切 割掛線 適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上 者 二期切割掛線 適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘 腔 或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者 患者取截石位或側(cè)臥位 在局麻或鞍麻下 先在探針尾端 縛一消毒的橡皮筋或粗絲線 再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi) 探入 循瘺管走向由內(nèi)口穿出 然后將食指伸入肛管 摸查探 針頭 將探針頭彎曲 將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出 使橡皮 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 31 筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管 提起橡皮筋 切開瘺管內(nèi)外口之間 的皮膚層 拉緊像皮筋 緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住 在 止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎 然后松開止血 鉗 切口敷以凡士林油紗條 術(shù)后每次排便后 熏洗坐浴 并 更換敷料 若結(jié)扎組織較多 在一周后再次扎緊掛線 直至掛 線脫落 3 術(shù)后處理 1 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時 在每次排便后 熏洗坐浴 肛腸洗劑 2號 組成 蛇床子30g 地膚子30g 透骨草30g 苦參 30g 功效 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 主治 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 用法與用量 每次用1袋 將藥袋置于盆中 用沸水1500ml 沖泡袋中藥品 溫度25 30 時間5 10分鐘 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 每日1 2次 2 創(chuàng)面每日換藥l一2次 酌情選用九華膏等 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石 熟石膏 赤石脂組成 研極細末 用麻油 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 32 調(diào)糊 具有清熱斂瘡生肌的功效 石膏收斂生肌 赤石脂斂瘡 生肌 能吸附毒物 炎性滲出物等 并有一定抑菌和止血作用 爐甘石收濕斂瘡生肌 具有抑菌收斂和保護創(chuàng)面等作用 3 根據(jù)病情需要 適時緊線 4 根據(jù)病情及臨床實際 可選用肛腸綜合治療儀 智能 肛周熏洗儀等 六 護理 1 術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果 如菜花 芹菜 白菜 青菜 香蕉 梨 獼猴桃等 加強營養(yǎng) 忌辣椒 生蔥 生蒜 韭菜 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉 荔枝 桂圓等大熱之品 2 要養(yǎng)成定時排便的好習慣 防止大便干結(jié) 損傷肛管 造成感染 3 養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣 保持 肛門清潔 三 療效評價三 療效評價 一 評價標準 治愈 肛瘺瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)口基本 愈合 排便功能正常 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基木愈合 排便 功能基木正常 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 33 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 二 評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況 腫痛 流膿癥狀改善情況 手術(shù)創(chuàng)口愈合情況 肛門括約功能進行比 較 四 難點分析四 難點分析 一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點分析 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主 保守治療無效果明顯藥物 2 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高 錳酸鉀坐浴為主 但是高錳酸鉀的刺激性 對患者的愈合有一 定的副作用 二 目前中醫(yī)藥治療的難點 1 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法 單純中醫(yī) 治療目前尚不能解決這些問題 2 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué) 的評價 3 許多資料報道中醫(yī)藥對于肛瘺的治療具有較好的療效 但是多是一方一藥的研究報道 樣本量小 尚缺乏嚴格設(shè)計的 多中心隨機對照試驗驗證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評價 體系 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 34 五 難點解決措施五 難點解決措施 1 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 2 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報道雖多 主要集中在辨證分型 治療 分期分型治療 以某一方加減治療 以及對治療作用機 制的探討方面 臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視 存在樣本 量少 隨機對照試驗 RCT 少 尤其缺乏多中心 大樣本 隨機對照的療效驗證性研究 影響研究結(jié)論的真實性 中醫(yī)藥 療效中的特點與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn) 3 開展肛瘺的中醫(yī)療效評價的研究 國際上對肛瘺的臨床療效評價尚沒有統(tǒng)一的標準 大多為某 藥物或某治療方法對疾病某一個期治療的研究 從某一個方面 進行評價 僅能反映疾病的某一方面 中醫(yī)藥治療的療效評價 多采用 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 中的療效評價標準 或 參照或直接引用西醫(yī)標準 沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點與優(yōu)勢的指標 尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標 因此 建立既能充分體現(xiàn)中 醫(yī)特點 又能反映痔的患者病情的療效評價指標體系標準勢在 必行 20112011年度肛漏病 肛瘺 中醫(yī)診療方案實施年度肛漏病 肛瘺 中醫(yī)診療方案實施 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 35 情況中醫(yī)療效分析 總結(jié) 評估及優(yōu)化情況中醫(yī)療效分析 總結(jié) 評估及優(yōu)化 我們在肛瘺的臨床治療中我科治療痔依據(jù)?？苾?yōu)化診療方 案 主要采取辨證和辨病相結(jié)合的方法 并采取分期 辨證的 治療方法 取得顯著臨床療效 并在實踐中逐漸更新 完善 一 中醫(yī)治療優(yōu)勢 1 中醫(yī)學(xué)在對肛瘺的治療上 均以辨證施治為基本內(nèi)涵 融藥物 針灸 食療及單驗方等為一體 具有顯著的理論特色 和獨特的療效 因而具有整體的綜合優(yōu)勢 對于治療肛瘺保守 治療具有一定的特色 主要體現(xiàn)在控制癥狀 提高患者生活質(zhì) 量等方面 2 中藥具有較好的臨床依從性 中藥湯劑臨床應(yīng)用廣泛 安全性好 在取得良好的臨床干預(yù)效果的同時 還能明顯減少 治療費用 不僅提高了患者的生活質(zhì)量 而且明顯減輕了患者 的經(jīng)濟負擔 具有良好的經(jīng)濟學(xué)價值 二 治療難點分析 一 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點分析 1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主 保守治療無效果明顯藥物 2 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高 錳酸鉀坐浴為主 但是高錳酸鉀的刺激性 對患者的愈合有一 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 36 定的副作用 二 目前中醫(yī)藥治療的難點 1 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法 單純中醫(yī) 治療目前尚不能解決這些問題 2 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué) 的評價 3 許多資料報道中醫(yī)藥對于肛瘺的治療具有較好的療效 但是多是一方一藥的研究報道 樣本量小 尚缺乏嚴格設(shè)計的 多中心隨機對照試驗驗證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評價 體系 三 解決難點的思路和措施 1 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 2 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報道雖多 主要集中在辨證分型 治療 分期分型治療 以某一方加減治療 以及對治療作用機 制的探討方面 臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視 存在樣本 量少 隨機對照試驗 RCT 少 尤其缺乏多中心 大樣本 隨機對照的療效驗證性研究 影響研究結(jié)論的真實性 中醫(yī)藥 療效中的特點與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn) 3 開展肛瘺的中醫(yī)療效評價的研究 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 37 國際上對肛瘺的臨床療效評價尚沒有統(tǒng)一的標準 大多為 某藥物或某治療方法對疾病某一個期治療的研究 從某一個方 面進行評價 僅能反映疾病的某一方面 中醫(yī)藥治療的療效評 價多采用 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 中的療效評價標準 或參照或直接引用西醫(yī)標準 沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點與優(yōu)勢的指標 尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標 因此 建立既能充分體現(xiàn)中 醫(yī)特點 又能反映痔的患者病情的療效評價指標體系標準勢在 必行 四 方案優(yōu)化 療效評價 按照2004年國家衛(wèi)生部頒布的 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原 則 治愈 瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)面基本愈合 排 便功能正常 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基本愈合 排便功能 基本正常 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 38 我們對2011年收治的肛漏患者 濕熱下注證病例 術(shù)后配 合肛腸洗劑 2號 三石散換藥治療 進行臨床研究觀察 并 對滲液 發(fā)熱 肛門瘙瘁等癥狀積分評價并與2010年相比較 發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液改善75 發(fā)熱減少35 術(shù)后肛門瘙癢情況改 善49 充分說明肛瘺坐浴洗劑 三石散換藥療效優(yōu)勢 統(tǒng)計 臨床治愈率87 好轉(zhuǎn)率8 總有效率95 平均住15 8天 總結(jié) 難點分析 高位復(fù)雜性肛瘺的治療難點在于 肛門括 約功能易受損和復(fù)發(fā)率高 1 高位復(fù)雜性肛瘺的特點是其病灶往往超過肛管直腸 環(huán)以上 位置高 分支多而復(fù)雜 而且瘺管的走向經(jīng)常難以確 定 同時又由于本病反復(fù)發(fā)作或經(jīng)長期保守治療可形成的大量 的纖維包塊 使病灶與正常疤痕組織難以進行辨別 目前常規(guī) 的檢查方法如肛門指檢 探針檢查有局限性 而對于位置較高 分支較多 走向彎曲的復(fù)雜性肛瘺的確診率不高 容易發(fā)生漏 診 也給手術(shù)操作帶來非常大的難度 2 肛瘺手術(shù)中處理不慎 易導(dǎo)致肛門括約功能受到不同程 度的榻害 引起一定程度的后遺癥或并發(fā)癥 如肛門缺損 肛 門狹窄 肛門失禁 傷口愈合遲緩等 也可因傷口假性愈合 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 39 殘留瘺管 死腔等導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈甚至肛瘺復(fù)發(fā) 有的需要 進行二次以上手術(shù) 影響生活質(zhì)量 加重經(jīng)濟負擔 據(jù)有關(guān)資 料統(tǒng)計 高位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率達到10 許多高位復(fù)雜性 肛瘺病人曾經(jīng)有過多次手術(shù)的經(jīng)歷 所以一直以來 高位復(fù)雜 性肛瘺被公認為肛腸科的難治性疾病 其治療也成為眾多臨床 醫(yī)生和研究人員共同探索的重要課題 解決措施和思路 1 開展肛瘺術(shù)前定位診斷的研究 手術(shù)前的診斷與定位分析在肛瘺的治療中十分關(guān)鍵 因為不 同的肛瘺位置及瘺管的走向以及瘺管與肛周組織的相鄰關(guān)系決 定了不同手術(shù)術(shù)式的選擇 以往的臨床研究均側(cè)重于在肛瘺的 診斷時引進各種新技術(shù) 但缺乏對各種技術(shù)之間優(yōu)勢的評估 未能明確不同技術(shù)方法在診斷中的優(yōu)勢與特色 因此 提高肛 瘺尤其是高位復(fù)雜性肛摟的診治水平 需要對常用的輔助檢查 手段包括經(jīng)直腸B超 MRI等進行綜合分析 整合不同方法的優(yōu) 勢 結(jié)合臨床診斷 在肛瘺定位診斷方面進行最優(yōu)化的研究 2 開展手術(shù)方案的研究 目前高位復(fù)雜性肛瘺的治療最根本的治療方法仍為手術(shù)療 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 40 法 而現(xiàn)在的手術(shù)方法或多或少均存在手術(shù)損傷入 創(chuàng)面愈合 時間長 復(fù)發(fā)率高 患者痛苦大等特點 為彌補現(xiàn)有術(shù)式所存 在的不足 探索治療該病的安全 有效的術(shù)式 是我們肛腸科 臨床所而臨的任務(wù)和需求根據(jù)肛瘺不同的類型 選擇最優(yōu)化的 微創(chuàng)化的術(shù)式是目前研究的重點和方向 并根據(jù)大樣本的研究 將此結(jié)果 形成規(guī)范化的診療常規(guī)和方案 對口切開結(jié)合加壓 治療高位復(fù)雜性肛瘺是通過徹底切開感染的內(nèi)口 徹底擴創(chuàng)引 流 潛行修剪部分管壁的方法 維護肛門主體結(jié)構(gòu)而有效保護 肛門括約功能 保留正常皮膚組織 治愈肛瘺 減少損傷 縮 短療程 符合微創(chuàng)手術(shù)的理念 療效高 痛苦少 臨床應(yīng)用取 得滿意療效 安全性明顯優(yōu)于切開掛線法 值得推廣應(yīng)用 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 41 肛漏病肛漏病 肛瘺肛瘺 中醫(yī)診療方案中醫(yī)診療方案 2010版 一 診斷一 診斷 一 疾病診斷 1 中醫(yī)診斷標準 參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 ZY T001 7 94 1 肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道 又稱痔 漏 有肛癰病史 病灶有外口 管道 內(nèi)口可征 2 疾病分類 低位肛瘺 單純低位肛瘺 只有一條管道 且位于肛管直腸環(huán)以下 復(fù)雜低位肛瘺 具兩條以上管道 位于肛管直腸環(huán)以下 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 高位肛瘺 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 42 單純高位肛瘺 只有一條管道 穿越肛管直腸環(huán)或位于其上 復(fù)雜高位肛瘺 管道有兩條以上 位于肛管直腸環(huán)以上 且 有兩個以上外口或內(nèi)口 2 西醫(yī)診斷標準 參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組 中國中西醫(yī)結(jié)合 學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 肛瘺診斷標準 1 癥狀 反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛 流膿 急性炎癥期可發(fā) 熱 2 局部檢查 視診可見外口形態(tài) 位置和分泌物 淺部 肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑 直腸指診可觸及內(nèi)口 凹陷及結(jié)節(jié) 3 輔助檢查 探針檢查 初步探查瘺道的情況 肛鏡檢查 與亞甲藍配合使用 可初步確定內(nèi)口位置 瘺道造影 可采用泛影葡胺等造影劑 尤其對于復(fù)雜性肛瘺 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 43 的診斷有參考價值 直腸腔內(nèi)超聲 觀察肛瘺瘺管的走向 內(nèi)口 以及判斷瘺管與 括約肌的關(guān)系 CT或MRI 用于復(fù)雜性肛瘺的診斷 能較好地顯示瘺管與括約 肌的關(guān)系 二 證候診斷 1 濕熱下注證 肛周有潰口 經(jīng)常溢膿 膿質(zhì)稠厚 色 白或黃 局部紅 腫 熱 痛明顯 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有納呆 大便不爽 小便短赤 形體困重 舌紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 2 正虛邪戀證 肛周瘺口經(jīng)常流膿 膿質(zhì)稀薄 肛門隱 隱作痛 外口皮色暗淡 時潰時愈 按之較硬 多有索狀物通 向肛內(nèi) 可伴有神疲乏力 面色無華 氣短懶言 舌淡 苔薄 脈濡 3 陰液虧虛證 瘺管外口凹陷 周圍皮膚顏色晦暗 膿 水清稀 按之有索狀物通向肛內(nèi) 可伴有潮熱盜汗 心煩不寐 口渴 食欲不振 舌紅少津 少苔或無苔 脈細數(shù)無力 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 44 二 治療方案二 治療方案 一 一般治療 1 注意休息 加強營養(yǎng) 飲食宜清淡 忌食辛辣刺激食 物 2 保持大便規(guī)律 通暢 防止腹瀉或便秘 以減少糞便 對肛瘺內(nèi)口的刺激 3 保持肛門清潔 二 辨證選擇口服中藥湯劑 1 濕熱下注證 治法 清熱利濕 推薦方藥 萆薢滲濕湯加減 黃柏 蒼術(shù) 銀花 蒲公英 紫花地丁 萆薢 茯苓 炒梔子 車前子 白術(shù) 茵陳 2 正虛邪戀證 治法 扶正祛邪 推薦方藥 托里消毒飲加減 生黃芪 當歸 穿山甲 皂 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 45 角刺 川芎 炒白術(shù) 茯苓 白芍 熟地 甘草 3 陰液虧虛證 治法 養(yǎng)陰托毒 推薦方藥 青蒿鱉甲湯加減 青蒿 鱉甲 知母 生地 丹皮 三 外治法 1 中藥熏洗法 適用于手術(shù)前后 以緩解癥狀 適應(yīng)癥 癥見紅腫疼痛 下墜 濕癢等 治法 清熱解毒 消腫止痛 勝濕止癢 推薦方藥 野菊花 蒲公英 艾葉 苦參 黃柏 花椒 大黃 冰片 上藥裝入紗布袋中 將藥袋置于盆中 用沸水1500毫升沖泡 先熏后洗 坐浴 便后或睡前使用 2 中藥外敷法 急性期局部腫痛者 可選用拔毒膏 金 黃膏等治療 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 46 四 外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕 理氣止痛等功效的中成藥 如馬應(yīng)龍痔瘡栓 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 普濟痔瘡栓 金玄熏洗 劑 康復(fù)新液等 五 手術(shù)治療 1 治療原則 清除原發(fā)病灶 引流通暢 分次緊線 避 免過度損傷括約肌 保護肛門功能 2 手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù) 合理選用切割掛線和引流掛線 一期切 割掛線 適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上 者 二期切割掛線 適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘 腔 或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者 患者取截石位或側(cè)臥位 在局麻或鞍麻下 先在探針尾端 縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線 再將探針頭自瘺管外口輕輕 向內(nèi)探入 循瘺管走向由內(nèi)口穿出 然后將食指伸入肛管 摸 查探針頭 將探針頭彎曲 將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出 使 橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管 提起橡皮筋 切開瘺管內(nèi)外口 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 47 之間的皮膚層 拉緊像皮筋 緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住 在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎 然后松開止 血鉗 切口敷以凡士林油紗條 術(shù)后每次排便后 熏洗坐浴 并更換敷料 若結(jié)扎組織較多 在一周后再次扎緊掛線 直至 掛線脫落 3 術(shù)后處理 1 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時 在每次排便后 熏洗坐浴 2 創(chuàng)面每日換藥l一2次 酌情選用九華膏等 3 根據(jù)病情需要 適時緊線 4 根據(jù)病情及臨床實際 可選用肛腸綜合治療儀 智能 肛周熏洗儀等 六 護理 1 術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果 如菜花 芹菜 白菜 青菜 香蕉 梨 獼猴桃等 加強營養(yǎng) 忌辣椒 生蔥 生蒜 韭菜 胡椒等辛辣刺激之品及羊肉 荔枝 桂圓等大熱之品 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 48 2 要養(yǎng)成定時排便的好習慣 防止大便干結(jié) 損傷肛管 造成感染 3 養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣 保持 肛門清潔 三 療效評價三 療效評價 一 評價標準 治愈 肛瘺瘺管消失 腫痛流膿癥狀消失 手術(shù)創(chuàng)口基本 愈合 排便功能正常 好轉(zhuǎn) 肛瘺腫痛流膿癥狀減輕 手術(shù)創(chuàng)口基木愈合 排便 功能基木正常 無效 肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故 二 評價方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況 腫痛 流膿癥狀改善情況 手術(shù)創(chuàng)口愈合情況 肛門括約功能進行比 較 四 難點分析四 難點分析 肛腸科中醫(yī)診療方案肛腸科中醫(yī)診療方案 49 1