MRSA感染的問題和治療策略

金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強的細菌，自青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解 青霉素耐藥。因而人們又研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林 ( 1959年用于臨床，有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染，可時隔兩年，英國的成為院內(nèi)和社區(qū)感染的重要病原菌之一。 在甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（ 含有 5種與 內(nèi)酰胺類抗生素親和力高的青霉素結(jié)合蛋白 (總稱為 要參與細胞壁粘肽層的合成。使用 內(nèi)酰胺類抗生素時，藥物可與 其功能被抑制，使細胞壁合成受阻，導(dǎo)致細菌因不能抵抗外界的滲透壓力而死亡。 編碼合成一種新的青霉素結(jié)合蛋白 2 ( 不與 內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合，細菌正常生長產(chǎn)生耐藥性 金黃色葡萄球菌 (常寄居在皮膚或鼻腔 (25% 醫(yī)源性 別常見于老年人和危重患者 社區(qū)獲得性 感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性 膚 /皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等 近幾年出現(xiàn)了 . 摘自 #1. 2. A, et 2003;24:4363. L, et 2003;24:427 28% E. 8 (22)% S 15% 008 54% 27 (72)% 15% 42% E. 5 (10)% S 32% 38% E. 9 (36)% S 13% G+全球耐藥狀況 （ 2005不同地區(qū) 0102030405060708090上海中山 北京協(xié)和 北京朝陽浙醫(yī)沈陽醫(yī)二 武漢同濟 廣州中山 廣東人民 西安醫(yī)大 成都華西2005 2006 2007 我院 7879808182838485862005 2006 2007 2008 增加死亡風(fēng)險 1 增加患病率 2,3 延長住院時間 2,3 增加住院費用 1,2,4 1. J, et 1999;5:92. . J 1999;44():313. 2002;23:1064. A et 1999;20:4085. E et 2003;36:53死亡率相關(guān)性比較 5： 值比 研究 國部分感染病的年死亡數(shù) 感染病 死亡數(shù) 年份 19， 000* 2005 ， 5798 2004 62 2004 病毒性肝炎 5793 2002 全部 禽流感 * 在醫(yī)院內(nèi)死亡數(shù) 0 全部 6(低血壓發(fā)生后第 1h(接受有效抗生素治療者： 存活率 低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤 1h：存活率平均降低 早期有效的抗生素治療 : 黃金 6小時 006; 34:15891596 %20%40%60%80%100%2 9%)1. P, et 2003;36:14182. I, et 2002;122:2620 5 10 15 20 25 30 35 40 45 菌血癥 1 呼吸機相關(guān)肺炎 2 病死率(患者的%)早期治療 延誤治療 P = 7d 氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見 具有抗 萬古霉素 替考拉寧 米諾環(huán)素 利福霉素 治療 利奈唑胺 萬古霉素的發(fā)展史 1952年 學(xué)家）從太平洋婆羅州島收集的土壤中發(fā)現(xiàn)東方鏈霉菌的發(fā)酵產(chǎn)物具有抗金葡菌（包括產(chǎn)酶株）活性。經(jīng)純化獲得臨床可用制劑，命名 古霉素）。 1958年根據(jù)萬古霉素治療耐青霉素金葡菌（ 開放性研究資料， 1950后期和 60初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治療 古霉素未能成為治療 60初期很快出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（ 隨之證明萬古霉素對 近 30余年來， 古霉素成為治療 隨著 增加，激起抗 過對抗 分藥物已經(jīng)上市。 萬古霉素的廣泛應(yīng)用，特別是治療“艱難梭桿菌腸炎”（抗生素相關(guān)腹瀉）口服萬古霉素的過多使用，出現(xiàn) 日本 1996年發(fā)現(xiàn)、 1997年報道第一例萬古霉素中介耐藥的 萬古霉素進入過時 r 漸過時論（ “ 移），敏感范圍的上界 (2 g/現(xiàn)治療失敗 出現(xiàn)了 由于分子量大（約 1449親水性，其組織穿透力差。 增加劑量以克服其不足的努力會涉及安全性和有效性 決未過時論（ 床意義不肯定。 1997 2000年 12個亞洲國家監(jiān)測， 1357株 沒有顯示逐漸增加的趨勢。 4g/g/ g/ 萬古霉素傳統(tǒng)的體外藥敏和治療重癥 與抗 效并不遜色。萬古霉素仍然治療藥臨床實驗均以其作對照，雖然某些新藥在某些方面顯示有點，但總體上還沒有全面超優(yōu)萬古霉素的新藥。 萬古霉素另有一個重要優(yōu)點，即沒有藥物相互作用。 盡管萬古霉素使用說明書羅列了一系列副作用，但實際臨床應(yīng)用非常安全。 國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素始終保持 100%敏感率 葡萄球菌菌株數(shù) R% I% S% 199827 0% 0% 100% 20002 1771 0% 0% 100% 20013 2616 0% 0% 100% 20024 7575 0% 0% 100% 20035 9901 0% 0% 100% 20043875 0% 0% 100% 20053550 0% 0% 100% 19981、李家泰 , 楊敏等 . 中國細菌耐藥監(jiān)測研究 . 中華醫(yī)學(xué)雜志 2001;81(1):8 國家細菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié) 利奈唑胺 利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和喹諾酮后，第三個合成的抗菌素 靜脈、口服兩種劑型，口服吸收迅速完全，絕對生物利用度約為 100% ，可進行序貫治療 作用機制 與核糖體 50止 30形成，影響細菌蛋白質(zhì)的合成而具有殺菌作用，且于其他抗菌素幾乎無交叉耐藥 全面覆蓋 G 菌金葡菌、腸球菌、鏈球菌 獨特的藥代動力學(xué)，藥物快速分布于灌注良好的組織，具有強大的體液和組織穿透性 藥物不影響細胞色素 、中度肝功不全患者無需調(diào)整劑量。藥物對腎功能無影響。 利奈唑胺強大的組織穿透性 0102030405060700 4 8 12 24肺上皮襯液濃度 血漿濃度 金黃色葡萄球菌 藥后時間 (小時 ) 平均濃度(g/沃 在肺上皮 襯 液濃度遠高于金黃色葡萄球菌 織濃度與血漿濃度的比例 40%10 40%11 77%10 10%9 50 替考拉寧 20%7 30%6 11,5 0,3 7 萬古霉素 55% 61%15 94%12 104%14 450%13 70%13 60%12 利奈唑胺 腹透液 汗液 肌肉 炎性滲出液 上皮細胞襯液 腦脊液 骨 組織 1. 988; 2. 986; 3. 000; 4. 997; 5. 993; 6. 987; 7. 984; 8. 000; 9. 987; 10. 986; 11. 997; 12. 002; 13. 14. 001; 15. 001. 萬古霉素和利奈唑胺治療院內(nèi)肺炎療效相當(dāng) 在利奈唑胺提交給 該研究用萬古霉素和利奈唑胺進行對照顯示萬古霉素可評價臨床療效為 60%,利奈唑胺可評價臨床療效 57% 0 10 20 30 40 50 60 利奈唑胺 萬古霉素 品說明書信息 Y, % 穩(wěn)可信與利奈唑脘在其適應(yīng)癥內(nèi)治愈率的比較 詳見 病征 床上可評估的 n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) 任何診斷 150/186(81) 69/83(83) 86/108(80) 44/49(90) 106/117(91) 49/54(91) 來源不確定的菌學(xué)癥 22/29(76) 11/16(69) 8/12(67) 7/8(88) 14/17(82) 7/9(78) 導(dǎo)管相關(guān)菌血癥 30/41(73) 8/12(67) 25/35(71) 22/23(96) 46/49(94) 26/27(96) 復(fù)雜性皮膚與 軟組織感染 61/72(85) 31/34(91) 37/43(86) 22/23(96) 46/49(94) 26/27(96) 醫(yī)院內(nèi)肺炎 13/18(72) 11/12(92) 5/6(83) 4/4(100) 7/7(100) 5/5(100) 其他感染 24/26(92) 8/9(89) 11/12(92) 4/4(100) 18/19(95) 4/4(100) 可能的致病菌 聯(lián)合抗菌治療 表 3列出的致病菌和 有抗假單胞菌活性的頭孢菌素 (頭孢吡肟 ，頭孢他定 ) 銅綠假單胞菌 或 肺炎克雷伯菌 ( 有抗假單胞菌活性的碳青霉烯類 (