血管通路的使用及維護(hù).ppt

血管通路的使用及維護(hù) 暫時(shí)性血管通路直接動(dòng)靜脈穿刺 足背動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 股靜脈中心靜脈插管半永久性血管通路 帶Cuff的中心靜脈插管永久性血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺材料首選聚四氟乙烯 PTFE 較其他生物材料有退化慢 使用時(shí)間長(zhǎng) 容易獲得等優(yōu)點(diǎn) 血管通路的分類 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為第一選擇其次為合成物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺帶袖套的中心靜脈插管 三種插管方式的比較 優(yōu)點(diǎn)插管后即可使用 較易實(shí)施部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈 中心靜脈插管 半永久性血管通路 部位 同無袖套中心靜脈插管 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈 適應(yīng)癥 等待永久性血管通路成熟 需血透 但無法行內(nèi)瘺手術(shù)者 大于3周以上的暫時(shí)性血管通路 如急性腎衰 短期內(nèi)腎移植等 感染導(dǎo)管功能不良血栓形成導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管脫出出血 插管的并發(fā)癥 感染出口感染 表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫 疼痛 有膿性分泌物 加強(qiáng)消毒 換藥 局部使用抗生素 隧道感染 延隧道腫脹 疼痛 常有膿性分泌物流出 抗生素2周 嚴(yán)重者拔管 插管的并發(fā)癥 感染全身感染 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 留血培養(yǎng) 肝素抗生素封管 靜脈用抗生素 36 72小時(shí) 無效拔管 癥狀緩解 且無出口及隧道感染者可換管 并靜脈用抗生素3周 置入新的長(zhǎng)期導(dǎo)管 必需在抗生素療程結(jié)束 血培養(yǎng)陰性48小時(shí)后 方可進(jìn)行 插管的并發(fā)癥 功能不良血栓形成處理溶栓換管預(yù)防 肝素封管劑量準(zhǔn)確 定期溶栓 插管的并發(fā)癥 溶栓方案 方案一K DOQI尿激酶使用方案 盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素 用3ml或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000u ml 共1ml進(jìn)入堵塞的導(dǎo)管 每10分鐘注射生理鹽水0 3ml共2次 使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端 抽吸導(dǎo)管 可重復(fù)操作 方案二 尿激酶10000u ml 1ml h速度泵注3 4h方案三 尿激酶10000u ml封管 30分鐘至3小時(shí) 抽出 繼續(xù)透析或肝素封管 溶栓方案 導(dǎo)管位置不良機(jī)械性梗阻處理 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 動(dòng)靜脈反接 改變病人體位 插管的并發(fā)癥 導(dǎo)管脫出處理少量脫出 嚴(yán)格消毒后復(fù)位大量脫出 拔管預(yù)防檢查固定是否牢固 滌綸套是否脫出 若有脫線 及時(shí)補(bǔ)縫 避免牽拉導(dǎo)管 插管的并發(fā)癥 出血早期并發(fā)癥 插管不順利或誤傷動(dòng)脈 處理局部冷敷壓迫止血 推遲透析或無肝素透析 插管的并發(fā)癥 接管技術(shù)封管技術(shù)置管創(chuàng)面的護(hù)理洗澡方法 導(dǎo)管的護(hù)理 接管技術(shù) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作戴無菌手套 鋪無菌治療巾安爾碘棉球消毒管口 管路接頭 肝素帽一次性使用接管時(shí) 患者頭偏向無插管一側(cè) 盡量少的暴露管腔各接頭處用無菌紗布包裹 無菌治療巾覆蓋 導(dǎo)管的護(hù)理 封管技術(shù) 沖凈管腔內(nèi)殘留血液注滿肝素鹽水肝素鹽水濃度個(gè)體化擰緊肝素帽通常48 72小時(shí) 導(dǎo)管的護(hù)理 置管創(chuàng)面的護(hù)理觀察創(chuàng)口處有無出血 紅腫 滲出和導(dǎo)管滑脫清除結(jié)痂嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無菌透氣貼膜 導(dǎo)管的護(hù)理 洗澡方法 導(dǎo)管的護(hù)理 永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 部位腕部 橈動(dòng)脈 頭靜脈 首選 橈動(dòng)脈 貴要靜脈 尺動(dòng)脈 貴要靜脈鼻咽窩內(nèi)瘺肘部 肱動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈 貴要靜脈 肱動(dòng)脈 肘正中靜脈腕部為第一選擇 其次是肘部 永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 吻合方式端端吻合側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合 永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺成熟時(shí)間自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至少1個(gè)月 最好3 4個(gè)月使用移植物內(nèi)瘺至少2周 最好3 6周使用促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動(dòng) 如捏橡皮球 用或不用止血帶 阻斷主要靜脈的側(cè)支 永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄血栓形成感染動(dòng)脈瘤形成竊血綜合征手腫脹綜合征充血性心力衰竭 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 血管狹窄原因 與假性動(dòng)脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān) 表現(xiàn) 持續(xù)的手臂腫脹 血管通路部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)的變化 透析時(shí)穿刺困難 管路易凝血 拔針后不易止血 透析中靜脈壓升高 動(dòng)脈負(fù)壓升高 處理 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) PTCA 部分彈性狹窄可放支架 外科手術(shù)修復(fù) 血栓形成形成原因 早期與血管條件 手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān) 晚期與反復(fù)穿刺 靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng) 局部動(dòng)脈瘤的形成有關(guān) 而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn) 震顫 雜音減弱或消失 急性期可有吻合口一過性疼痛處理 藥物溶栓 外科手術(shù)取栓 移植物血管外科手術(shù)搭橋 重新做瘺 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 感染移植物血管感染可用抗生素 外科手術(shù)治療 切除或部分切除移植物 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染少見 與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān) 一般抗生素治療敏感 如有膿栓形成 放棄內(nèi)瘺 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 動(dòng)脈瘤形成原因 反復(fù)定點(diǎn)穿刺 過早使用內(nèi)瘺 內(nèi)瘺管近心端狹窄 危害 可使用的血管減少 易形成血栓 繼發(fā)感染以及破裂出血處理 因不易止血 盡量減少穿刺動(dòng)脈瘤部位 一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù) 影響血流時(shí)切除 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 竊血綜合征原因 動(dòng)靜脈短路 末梢血流量不足表現(xiàn) 輕者手指末端蒼白 發(fā)涼 麻木 重者手部疼痛 其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān) 但糖尿病 動(dòng)脈粥樣硬化 周圍血管病變的患者更易發(fā)生 改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合 可使手缺血癥狀改善 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 手腫脹綜合征原因 因瘺口近心端狹窄或側(cè)側(cè)吻合口過大 導(dǎo)致遠(yuǎn)端 手部 靜脈壓增高 靜脈回流受阻 手部水腫 處理 改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合 結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈 擴(kuò)張狹窄的靜脈 重新做瘺 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 充血性心衰原因 一個(gè)成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)400 2000ml min 上臂或大腿造瘺的患者可以引起心衰 前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見 一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫 必要時(shí)外科手術(shù)縮小瘺口 內(nèi)瘺護(hù)理 把握內(nèi)瘺首次使用時(shí)間內(nèi)瘺成熟后使用 若特殊情況 必須提前使用 穿刺時(shí)須一針見血 回路用其他血管 拔針前 摸清血管走行 將紗布疊成小長(zhǎng)方塊 紗布?jí)K中上1 3處置于皮膚穿刺點(diǎn)上 紗布?jí)K縱軸 操作者按壓手指縱軸與血管縱軸平行 垂直按壓 穿刺針沒有拔出之前不要壓迫 內(nèi)瘺護(hù)理 有計(jì)劃地合理使用血管 避免定點(diǎn)穿刺 排隊(duì)式或階梯式穿刺 掌握穿刺技巧 提高穿刺技術(shù) 動(dòng)靜脈血管通路的穿刺技術(shù) K DOQI 正確的壓迫止血方法 推薦使用透明膠帶結(jié)合指壓法 彈力繃帶的使用方法 內(nèi)瘺護(hù)理 防止透析中和透析后低血壓 適當(dāng)控制體重 避免因過多脫水而引起低血壓 透析中低血壓及時(shí)糾正 透析后血壓低時(shí) 更應(yīng)注意壓迫止血時(shí)間和力度 長(zhǎng)期慢性低血壓的患者要注意手部鍛煉 保持瘺管血流通暢 有內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓 日常外出 手袋 籃子不能挎在瘺側(cè)前臂 睡覺時(shí)勿將通路側(cè)肢體壓在身下 冬季注意保暖 內(nèi)瘺護(hù)理 穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作 預(yù)防局部感染 穿刺點(diǎn)保持清潔 干燥 教會(huì)病人每天特別是出現(xiàn)低血壓 眩暈后應(yīng)觸摸或聽血管震顫及雜音 若有改變 及時(shí)就醫(yī) 動(dòng)靜脈血管通路的穿刺技術(shù) 清潔皮膚后 向穿刺的反方