慢性腎臟病評估及管理臨床實踐

慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南解讀,從K/DOQI 到KDIGO,摘要:,規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩慢性腎臟病進展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國國家腎臟基金會所屬“腎臟病預后質(zhì)量倡議”( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI) 工作組制定了慢性腎臟疾病( CKD) 評估、分期和分層臨床實踐指南，提出了其評估與管理的概念性框架。2012 年國際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預后”( Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎上，對慢性腎臟病的分期、進展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進行了細化、修訂和更新，頒布了CKD 評估及管理臨床實踐指南。,慢性腎臟疾病CKD)已成為威脅人類健康的世界性難題。規(guī)范合理的評估及管理模式對延緩CKD 進展、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。2002 年美國國家腎臟基金會(NKF) 所屬“腎臟病預后質(zhì)量倡議” K/DOQI) 工作組制定了CKD 評估、分期和分層臨床實踐指南( 以下簡稱“K/DOQI 指南”) ，提出了CKD評估與管理的概念性框架。2012 年國際腎臟病組織“腎臟病: 改善全球預后”(KDIGO) 在K/DOQI 指南基礎上，就CKD 的分期、進展評估與防治、轉(zhuǎn)診與診療模式等方面進行了細化、修訂和更新，頒布了CKD 評估及管理臨床實踐指南( 以下簡稱“KDIGO 指南”) 。本文就該指南的亮點和精華做一介紹。,1 CKD 的定義,KDIGO 指南仍將CKD 定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3 個月，只是對腎損傷的界定更加詳細，并將“腎移植病史”新增為腎損傷的標志( 表1) 1，這提示腎移植患者已被納入CKD 之列，值得關注。如果腎損傷持續(xù)時間不足3 個月，則需要進一步隨訪。,CKD診斷標準,針對腎小球濾過率( GF) 評估，KDIGO 指南仍然提到血清肌酐的重要價值，但也指出血清胱抑素C 的重要意義: 可用血清肌酐GF 估算公式對GF進行初步評估，即eGFcreat( 1A) ; 當該方法估算的GF 準確性欠佳時，建議補做其他指標( 如胱抑素C 或清除率測定) 驗證( 2B) ; 成人eGFcreat 為45 59 mL /( min1. 73 m2 ) ，但缺乏腎損傷標志時，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C( eGFcys) 及肌酐胱抑素C( eGFcreat-cys) 公式估算GF。若eGFcys和eGFcreat-cys 均 60 mL /( min1. 73 m2 ) ，則CKD 診斷確立( 2C) 。,2 CKD 分期,近年來，CKD 的病因與不良結(jié)局的關系越來越受到重視; 另外，KDIGO 指南工作組發(fā)現(xiàn)，隨著白蛋白尿分期( 表2) 的升高，CKD 患者的全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎臟疾病( ESD) 、急性腎損傷、CKD 進展的風險相應增加，且這一現(xiàn)象獨立于eGF 水平2( 表3) 。因此，KDIGO 指南在K/DOQI指南的基礎上又新增了兩個分期指標: 病因和白蛋白尿，提出病因 腎小球濾過率 白蛋白尿( Cause-GF-Albuminuria，CGA) 分期( 1B) 。CGA 分期除了強調(diào)病因和白蛋白尿的重要意義外，還將K/DOQI 指南GF 分期的G3 期分為G3a 和G3b 期( 表3) ，這是基于2009 年KDIGO 工作組發(fā)起的一項覆蓋正常人群、高危人群和腎臟疾病人群，包括1 555 332 名研究對象的Meta 分析2。該Meta 分析不僅發(fā)現(xiàn)尿白蛋白和GF 水平與CKD患者的總不良結(jié)局均具獨立相關性，而且通過分層分析發(fā)現(xiàn)，G3 期患者，eGF 較低組30 44 mL /( min1. 73 m2) 與較高組45 59 mL /( min1. 73 m2) 相比，不良結(jié)局風險顯著升高。,CKD 白蛋白尿分期及其近似換算,CKD 的GF 分期,雖然CKD 分期依據(jù)以上3 個指標，但其結(jié)局卻與眾多因素有關，指南建議在CKD 不良結(jié)局風險評估時需要考慮以下幾個問題: ( 1) CKD 的病因( 可從個人及家族史、社會與環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實驗室檢查、影像學、病理診斷等方面明確病因) ; ( 2) GF 分期; ( 3) 尿白蛋白分期; ( 4) 其他危險因素和合并癥。,3 CKD 進展的評估與防治,3. 1 CKD 進展的評估目前CKD 進展的評定存在較大爭議。K/DOQI 指南指出滿足以下一條可考慮CKD 進展: ( 1) 基于GF 的腎功能分期改變。( 2) 出現(xiàn)腎功能衰竭需要腎臟替代治療。KDIGO 指南略有不同，指出CKD 進展評估可參照以下兩點:( 1) GF 分期惡化: GF 分期改變，且eGF 較基線值下降25%。( 2) CKD 快速進展: eGF 下降速率持續(xù)大于每年5 mL /( min1. 73 m2 ) 。K/DOQI 指南已指出肌酐的產(chǎn)生、分泌及其腎外代謝會不斷變化，這將影響GF 對CKD 進展評估的準確性，并指出可通過聯(lián)用Schwartz 和MDD公式估算GF 以及評定CKD 的其他標志( 如高血壓、蛋白尿) 來提高準確性。2012 年KDIGO 指南工作組基于CKD 進展評估的準確性與血清肌酐檢測頻率和隨訪時間呈正相關，建議CKD 患者每年至少檢測一次GF 和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結(jié)果會影響治療方案時，頻率可適當增加( 表4) ，以進一步提高評估的可靠性。除了GF 和白蛋白尿，影響CKD 進展的因素還包括病因、年齡、性別、種族、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、肥胖、心血管疾病、持續(xù)腎毒性藥物暴露等。實際工作中需要結(jié)合以上指標進行綜合評估。,基于GF 和白蛋白尿的CKD 風險評估+ 監(jiān)測頻率+ 轉(zhuǎn)診時機,3. 2 CKD 進展的防治,CKD 進展的防治需綜合病因、并發(fā)癥、合并癥及各種危險因素。K/DOQI 指南指出: ( 1) 已經(jīng)證實有效的的措施包括: 嚴格血壓、血糖控制及運用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑( AB) 。( 2) 尚不確定的措施: 限制蛋白質(zhì)攝入、降脂治療、改善貧血。( 3) 預防和糾正GF 急性下降，并指出常見致GF急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、靜脈造影、某些抗生素( 如氨基糖苷類和兩性霉素B) 、ACEI 或AB、環(huán)孢霉素和他克莫司等; 另外也提到了生活方式對CKD 進展的重要性。KDIGO 指南仍然強調(diào)了以上問題，并對其中某些問題進行了細化、強調(diào)和修訂，具體如下。,3. 2. 1 生活方式,K/DOQI 指南已強調(diào)改變生活方式對CKD 患者的重要性，指出GF 25 mL /min者應予以低蛋白飲食0. 6 g /( kgd) ; 不能接受該飲食方案或該飲食方案不能保證其足夠的能量攝入者，可予以0. 75 g /( kgd) 。KDIGO 指南對蛋白攝入量有所放寬， 推薦GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 的糖尿病( 1C) 或非糖尿病( 2B)CKD 成人，予以0. 8 g /( kgd) 的低蛋白飲食; 除非有禁忌，有進展風險者應避免高蛋白飲食 1. 3 g /( kgd) 。另外新增了鈉鹽攝入量的建議: CKD 成人鈉攝入量宜 90 mmol /d( 1C) ; 高血壓收縮壓( SBP) 和( 或) 舒張壓( DBP) 95th( 注: 95th 即兒童年齡、性別及身高所對應參考值范圍的第95 百分位數(shù)) 和高血壓前期90th SBP 和( 或) DBP 95th的CKD 患兒也應限制鈉鹽攝入量( 1C) 。此外還提倡CKD 患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉( 每周至少5 次，每次30 min) 、維持健康的體重( BMI 20 25，具體根據(jù)各國人口學特征確定) 和戒煙( 1D) ; 鼓勵CKD 患者參加有關病情嚴重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關資訊( 1B) 。,3. 2. 2 血壓、血糖控制,血糖控制目標值兩指南觀點基本一致: 糖化血紅蛋白( HbA1c ) 目標值為7. 0%( 1A) ; 有低血糖風險者，不推薦HbA1c 低于7. 0%( 1B) ; 預期壽命較短、存在合并癥或低血糖風450 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2013 Vol 33 No 6險者，HbA1c 的目標值可放寬至7. 0%以上( 2C) 。血壓控制目標值，KDIGO 與K/DOQI 指南略有不同，后者指出一般人群為BP 140 /90 mmHg;CKD 1 4 期患者BP 135 /85 mmHg; CKD 1 4 期同時伴蛋白尿 1 g /d 或糖尿病者 125 /75 mmHg;CKD 5 期適當放寬至BP 140 /90 mmHg。前者則指出無論是否合并糖尿病，AE 30 mg /24 h 時，維持SBP140 mmHg，DBP90 mmHg( 1B) ; AE 30 mg /24 h 時SBP130 mmHg，DBP80 mmHg( 2D) ( 見表2) ; 老年患者應綜合考慮年齡、合并癥及合并癥的治療，并密切關注降壓治療相關不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、體位性低血壓等; 兒童患者血壓持續(xù)超過90th 時即開始降壓治療( 1C) ，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th 或以下( 2D) 。雖然已有研究顯示，血壓水平與相應并發(fā)癥存在J 形曲線3，但KDIGO 指南尚未提出明確的血壓下限值。,3. 2. 3 ACEI 或AB,ACEI 和AB 具有降壓及其獨立于降壓的腎臟保護作用( 如降低腎小球囊內(nèi)壓及減少蛋白尿) ，從而延緩CKD 進展。K/DOQI 指南早已肯定其臨床價值，但未提出明確的使用方案。KDIGO 指南則指出: 推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI 或AB( 2D) 。尿白蛋白重度升高時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI 或AB( 1B) 。目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合應用ACEI和AB 在延緩CKD 進展中的價值。但在應用ACEI、AB 等腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)( AAS) 阻斷劑時需注意: ( 1) 避免用于功能性腎動脈狹窄者; ( 2) GF 45 mL /( min1. 73 m2 ) 者宜從小劑量開始; ( 3) 初始運用或加量時，應在1 周內(nèi)監(jiān)測GF 和血清鉀; ( 4) 偶發(fā)其他疾病、擬靜脈造影、腸鏡前腸道準備或手術前暫停用藥; ( 5) GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 時可能仍具有腎臟保護作用，不一定中止用藥。,3. 2. 4 謹慎用藥,CKD 患者發(fā)生急性腎損傷( AcuteKidney Injury，AKI) 的風險增高( 1A) ，而AKI是CKD 進展重要危險因素。K/DOQI 指南指出造影劑、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥( NSAIDs)的腎毒性，但多偏向于理論分析。KDIGO 指南結(jié)合臨床實際，將以上問題具體化: ( 1) G3a G5 期患者因某些暫時性疾病狀態(tài)導致發(fā)生AKI 風險增高時，應暫停具有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如AAS 阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑、地高辛等( 1C) ; ( 2)CKD 患者應在醫(yī)生或藥師的指導下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品( 1B) ; ( 3) 不推薦CKD 患者接受中藥治療( 1B) ; ( 4) G1 G3a 期患者可以繼續(xù)服用二甲雙胍，G3b 期則要慎用，G4 G5 期禁用( 1C) ; ( 5) 接受腎毒性藥物治療者，應經(jīng)常監(jiān)測GF、電解質(zhì)、藥物濃度等( 1A) 。值得一提的是: 指南明確提出不推薦CKD 患者接受中藥治療，這主要是考慮很多中藥含有馬兜鈴酸等腎毒性成分。就國內(nèi)臨床實際而言，尚有一定比例的CKD 患者采取中藥為主的方案治療，并顯示出一定效果; 且已有Meta 分析顯示中藥黃芪的腎臟保護作用4，故中藥在CKD 患者中的應用似有待進一步探討。,KDIGO 指南,CKD 患者運用造影劑應權衡利弊。G3a G5 期患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時應堅持以下原則: ( 1) 避免高滲造影劑( 1B) ;( 2) 用可能的最低劑量; ( 3) 檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物( 1C) ; ( 4) 檢查前、檢查中和檢查后充分水化( 1A) ; ( 5) 檢查后48 96 h 檢測GF。另外一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非沒有替代品，不推薦G5 期患者運用含釓造影劑( 1B) 。G4 G5 期患者需用含釓造影劑時，應事先予以大環(huán)螯合物( 2B) 。KDIGO 指南還新增了對腸道準備試劑使用的建議: 隨著CKD 分期的升高，腎臟的鈣磷調(diào)節(jié)能力相應降低，若需要腸道準備，G3a G5 期或存在磷酸鹽腎病風險的患者不宜口服含磷腸道準備劑( 1A) 。CKD 患者對藥物的排泄能力和副反應的耐受能力降低，敏感性卻增加，若用藥劑量不恰當，可導致腎臟或全身毒性。KDIGO 指南指出應根據(jù)GF調(diào)整CKD 患者的用藥劑量( 1A) ，例如當GF 30 mL /( min1. 73 m2 ) 時， 受體阻滯劑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素均應減量50%。,3. 2. 5 感染預防,CKD 患者的感染風險是正常人的3 4 倍。K/DOQI 指南早已強調(diào)感染對CKD 進展的促進作用，但尚未明確提出相應防治措施。KDIGO 指南提出以疫苗預防CKD 患者發(fā)生感染，指出雖然CKD 患者對疫苗的反應性有所降低，但亦會像普通人群一樣獲益。除非有禁忌證，所有CKD成人宜每年接種流感疫苗( 1B) ; G4 G5 期和肺炎高危人群( 如腎病綜合征、糖尿病或接受免疫抑制劑治療者) 應接種多價肺炎疫苗( 1B) ; 所有接種肺炎疫苗者宜5 年內(nèi)復種( 1B) ; G4 G5 期患者應接種乙肝疫苗，并用血清學檢測證實接種成功( 1B級) ; 在使用活疫苗之前應充分評估患者的免疫狀2013 年6 月第33 卷第6 期中國實用內(nèi)科雜志451態(tài)，并遵照官方或政府機構(gòu)的正式文件。兒童預防接種也應遵循針對CKD 患兒的國際和地方文件。,3. 2. 6 貧血管理,貧血是CKD 的重要并發(fā)癥，并與CKD 進展和不良結(jié)局密切相關。隨著CKD 進展，反映貧血程度的血紅蛋白( hemoglobin，HGB) 濃度不同程度地下降。K/DOQI 指南指出CKD 患者應長期隨訪HGB; GF 60 mL /( min1. 73 m2 ) 者應行貧血評估，并針對病因?qū)W進行治療，如補充促紅細胞生成素制劑( erythropoietin-stimulating agents，ESAs) 、鐵劑等; 但該指南未提出明確的貧血干預時間和HGB 目標值。KDIGO 指南明確提出對以下患者進行貧血評估: ( 1) G1 G2 期，存在貧血癥狀;( 2) G3a G3b 期，至少每年檢測1 次; ( 3) G4 G5期，至少每年檢測2 次。此外，還明確提出CKD 貧血診斷標準: 成人或大于15 歲的兒童: 男性血紅蛋白濃度( Hb) 130 g /L; 女性Hb 120 g /L; 0. 5 5歲: Hb 110 g /L; 5 12 歲: Hb 115 g /L; 12 15歲: Hb 120 g /L。貧血治療的具體方案可參照KDIGO 的CKD 貧血臨床實踐指南5，但指南強調(diào)臨床工作者需記住以下幾點: ( 1) CKD 貧血的診斷應評估某些繼發(fā)因素，如缺鐵。( 2) 鐵劑補充通常是CKD 貧血初始治療的有效方法，給藥途徑由醫(yī)生、患者和當?shù)氐尼t(yī)療資源情況共同決定。( 3) 不推薦將ESAs 用于活動性惡性腫瘤者或近期有惡性腫瘤病史者。( 4) 大多數(shù)CKD 患者應用ESAs 時，HGB 不宜超過115 g /L。( 5) CKD 患兒開始ESAs治療的HGB 濃度應個體化，需權衡利弊。,3. 2. 7 慢性腎臟疾病,礦物質(zhì) 骨代謝異常骨礦物質(zhì)代謝和鈣磷平衡在CKD 早期即開始改變，并隨腎功能下降而進展，即慢性腎臟疾病 礦物質(zhì)骨代謝異常( Chronic KidneyDisease-Mineral andBone Disorder，CKD-MBD) ，它包括腎性骨營養(yǎng)不良( 纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病) 和骨代謝異常相關性異位鈣沉積。K/DOQI 指南建議對GF 60 mL /( min1. 73 m2 ) 的患者進行骨病及鈣磷代謝異常評估，并指出尚無數(shù)據(jù)顯示常規(guī)進行骨活檢和骨密度檢測會獲益，但在出現(xiàn)癥狀性骨病或要進行積極干預( 如甲狀旁腺切除術) 時可考慮。KDIGO 指南稍有改變，指出GF 45 mL /( min1. 73 m2 ) 的成人至少檢測一次血清鈣、磷、甲狀旁腺激素( PTH) 、堿性磷酸酶活性( 1C) ，仍不建議常規(guī)行骨密度測試，因為雙能X 射線雖然能檢測骨密度，卻不能顯示骨皮質(zhì)和骨小梁的微細結(jié)構(gòu)，得出的數(shù)據(jù)可能具有誤導性或?qū)χ委煕]有參考價值( 2B) 。關于CKD-MBD 的治療，K/DOQI 指南未詳細闡述。KDIGO 指南針對該問題建議血清磷的濃度維持在當?shù)貙嶒炇艺⒖贾捣秶鷥?nèi)( 2C) ; 理想的PTH 水平尚不清楚，建議iPTH 水平超過正常上限時，進行高磷血癥、低鈣血癥和維生素D( VitD) 缺乏的評估( 2C) 。非透析患者，若缺乏癥狀或輔助檢查證據(jù)支持的VitD 缺乏，不建議常規(guī)補充VitD 或類似物( 2B) 。雙磷酸鹽治療的適應證包括: 骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素治療、惡性疾病、佩吉特病。若缺乏強有力的臨床證據(jù)，不建議對G4 G5 期患者給予雙磷酸鹽治療( 2B) 。,3. 2. 8 心血管疾病,CKD 患者的心血管疾病( CardiovascularDisease，CVD) 風險相對增高( 1A) ，且兩者互為影響，合理的CVD 管理將延緩CKD 進展。K/DOQI 指南也強調(diào)了這一點，但重點闡述了對CKD 患者進行CVD 危險因素篩查的重要性，指出一般人群的CVD 危險因素在CKD 患者中同樣適用。KDIGO 指南則針對臨床實踐提出相關建議: 當出現(xiàn)缺血性心臟病( 1A) 或心力衰竭( 2A) 時，不要因并存CKD 而處理力度不夠; 出現(xiàn)胸痛時，應針對潛在的心臟疾病或病變，采取與非CKD 患者一樣的篩查和處理措施( 1B) ; 并指出存在動脈硬化事件風險的CKD 患者，除非出血風險大于心血管獲益，應予以抗血小板藥物治療( 2B) ; CKD 并發(fā)心力衰竭者，在治療措施調(diào)整和( 或) 臨床癥狀惡化時，應加強eGF 和血清鉀的監(jiān)測。KDIGO 指南還指出以下CVD 評估指標在CKD患者中的局限性: ( 1 ) 腦鈉肽和( 或) 前腦鈉肽( BNP /NT-proBNP) : 隨著GF 的下降，容量負荷及心力衰竭發(fā)生率相應增加，BNP /NT-proBNP 在G3a G5 期患者中診斷心力衰竭和評估容量負荷的可靠性相應降低( 1B) 。( 2) 肌鈣蛋白: 研究發(fā)現(xiàn)不存在急性冠狀動脈綜合征( ACS) 的CKD 患者肌鈣蛋白也有升高6; 肌鈣蛋白在非透析CKD 人群中的研究數(shù)據(jù)相對較少，但在透析人群中發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高與無癥狀性心肌缺血導致的亞臨床心肌損傷或左心室肥大時心肌重構(gòu)有關7 8。因此，肌鈣蛋白用于診斷CKD 患者ACS 時需慎重( 1B) 。指南還強調(diào)，臨床醫(yī)師應熟知CKD 患者心臟無創(chuàng)檢查( 如:心電圖負荷試驗、超聲心動圖、核素顯像等) 的局限性，對檢查結(jié)果做出合理解釋( 2B) 。,8 CKD 的轉(zhuǎn)診與診療模式,8. 1 CKD 患者?？妻D(zhuǎn)診合理的轉(zhuǎn)診和診療模式對降低CKD 患者住院率和死亡率尤為重要。K/DOQI 指南對轉(zhuǎn)診時機進行概要介紹: ( 1) 疾病所需診療計劃不能實施; ( 2) 患者所需評估措施無法施行; ( 3) 推薦的治療措施無法執(zhí)行。并指出以上幾點因?qū)嶋H實施效力有限，一般