基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表[1]

.【下載本文檔，可以自由復制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關注，我將一如既往為您服務】附表1：基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表（此表由申請人或代辦人填寫）編號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）(年份)（第*號）參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型居民農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)聯(lián)系地址郵政編碼原參保地經(jīng)辦機構名稱原參保地經(jīng)辦機構行政區(qū)劃代碼現(xiàn)就業(yè)地工作單位現(xiàn)參加的醫(yī)療保險類型職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 其他（請說明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼申請人（或代辦人）（簽字）： 申請時間： 年 月 日注：已進行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。根據(jù)人力資源社會保障部制定的各地行政區(qū)劃代碼表填寫。以個人身份參保的人員不填寫此項。.附表2：參 保 憑 證（第一聯(lián)黑色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基 本 信 息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號*戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參 保 信 息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起： 年 月待遇享受起止時間起： 年 月止： 年 月止： 年 月個人賬戶余額（小寫）￥（大寫）經(jīng) 辦 機 構 信 息辦理機構名稱（蓋章）聯(lián)系人電話*尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構提供。注 意 事 項1、本憑證是根據(jù)國家有關規(guī)定制發(fā)，是參保的權益記錄，以及申請辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù)手續(xù)。4、其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構辦理相關登記手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構聯(lián)系，申請補辦。 人力資源和社會保障部監(jiān)制參 保 憑 證（第二聯(lián)紅色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基 本 信 息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號*戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參 保 信 息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起： 年 月待遇享受起止時間起： 年 月止： 年 月止： 年 月個人賬戶余額（小寫）￥（大寫）經(jīng) 辦 機 構 信 息辦理機構名稱（蓋章）聯(lián)系人電話*尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構提供。注 意 事 項1、本憑證是根據(jù)國家有關規(guī)定制發(fā)，是參保的權益記錄，以及申請辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù)手續(xù)。4、其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構辦理相關登記手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構聯(lián)系，申請補辦。 人力資源和社會保障部監(jiān)制參 保 憑 證（第三聯(lián)藍色樣張）憑證號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）（年份）第*號基 本 信 息參保人姓名公民身份號碼醫(yī)療保障編號*戶籍所在地戶籍類型戶主姓名公民身份號碼參 保 信 息醫(yī)療保障類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保地*參保時間起： 年 月待遇享受起止時間起： 年 月止： 年 月止： 年 月個人賬戶余額（小寫）￥（大寫）經(jīng) 辦 機 構 信 息辦理機構名稱（蓋章）聯(lián)系人電話*尚未將公民身份證號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編號。*填寫辦理參保登記的機構名稱。此表由參表人員轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構提供。注 意 事 項1、本憑證是根據(jù)國家有關規(guī)定制發(fā)，是參保的權益記錄，以及申請辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的重要憑證，請妥善保存。2、本憑證一式三聯(lián)。第一聯(lián)用于參保人員辦理基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移；第二聯(lián)由原參保統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構存檔備查；第三聯(lián)由參保人員自己留存。3、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規(guī)定辦理參保接續(xù)手續(xù)。4、其他跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員，應攜帶此憑證及有效證件在3個月內(nèi)到指定辦理機構辦理相關登記手續(xù)。5、本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構聯(lián)系，申請補辦。 人力資源和社會保障部監(jiān)制附表3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（此表由新參保地經(jīng)辦機構填寫并提供給上一參保地經(jīng)辦機構）編號：（省份簡稱）（統(tǒng)籌地區(qū)名稱）(年份)（第*號）原參保地經(jīng)辦機構名稱：原在你處的參保人員，因流動就業(yè)等原因，現(xiàn)申請將其基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請按相關規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡公民身份號碼戶籍類型居民農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)新就業(yè)地經(jīng)辦機構信息開戶全稱開戶銀行銀行賬號地址郵政編碼經(jīng)辦人（簽章）： 新就業(yè)地經(jīng)辦機構（章）：電 話： 日期： 年 月 日注： 已進行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給原參保地經(jīng)辦機構，一聯(lián)發(fā)函經(jīng)辦機構留存。請另附該參保人員歷年的繳費基數(shù)、繳費比例。附表4：參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表（此表由上一參保地經(jīng)辦機構提供給新參保地經(jīng)辦機構）參保人員姓名：公民身份號碼：性別：序號時間醫(yī)療保險類型醫(yī)療保障編號已轉(zhuǎn)個人未轉(zhuǎn)個人統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構自 年 月至 年 月賬戶余額賬戶余額機構名稱行政區(qū)劃代碼123456712345678經(jīng)辦人（簽章）：經(jīng)辦機構（章）電話：日期: 年 月 日 注：1.時間：按發(fā)生變更的時間段先后順序依次排列，如有中斷，要分開記錄。2.醫(yī)療保險類型：職工醫(yī)保。3.醫(yī)療保障編號：尚未將公民身份號碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員唯一身份識別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險編碼。 4和5.已轉(zhuǎn)和未轉(zhuǎn)個人賬戶余額：指與1欄相對應時間段內(nèi)已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)的個人賬戶金額。在同一統(tǒng)籌地區(qū)未連續(xù)參加同一類型醫(yī)療保障的，已轉(zhuǎn)或未轉(zhuǎn)個人賬戶金