腫瘤報告卡填寫規(guī)范.ppt

2020 3 24 1 腫瘤登記卡片填寫及存在的問題 中原區(qū)疾控中心 2020 3 24 2 內容 一 登記卡片的正確填寫和要求二 上報資料常見錯誤 2020 3 24 3 一 登記卡片的正確填寫和要求 一般填寫要求1要求基本項目填寫齊全 盡量詳細2要求腫瘤登記信息準確 數(shù)據(jù)真實可靠 不弄虛作假3要求腫瘤上報及時4字跡工整5填卡人為首診醫(yī)生 2020 3 24 4 編號 ICD編碼 門診號 住院號 身份證號口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名 性別 實足年齡 歲出生年月 年 月 日民族 職業(yè) 具體工種 性質 工作單位 正式戶口詳細地址 區(qū) 縣 街道 鄉(xiāng) 診斷 解剖學部位 病理學類型及分化程度 如是繼發(fā)性腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位 診斷日期 年 月 日報告單位 報告醫(yī)師 報告時間 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡原因 診斷依據(jù) 在序號上打 1臨床6病理 繼發(fā) 2X線 CT 超聲7病理 原發(fā) 3手術 尸檢 無病理 8尸檢 有病理 4生化 免疫9不詳5細胞學 血片0死亡補發(fā)病 xxx腫瘤病例報告卡 2020 3 24 5 1身份證號碼 為確認病人身份最可靠的根據(jù) 應盡力收集 2姓名 填寫正式姓名 即戶籍簿上的姓名 填寫時不能用同音異形字 3性別 4出生日期 應以戶籍簿或身份證日期為準 發(fā)病登記 內容 項目 2020 3 24 6 發(fā)病登記 內容 項目 6實足年齡 即診斷時的年齡 可用腫瘤確診日期減去出生日期得到 例如 587家庭電話號碼 重要的聯(lián)系途徑8住址 填寫患者戶籍地址 注明居住地所在區(qū)及街道名稱 村名及居民組9職業(yè) 詳細填寫工作的性質 類別 工種 2020 3 24 7 發(fā)病登記 內容 項目 10工作單位 詳細填寫患病時所在單位11腫瘤部位 原發(fā)部位 亞部位 盡可能填寫原發(fā)部位 只有在原發(fā)部位不明時方可填寫繼發(fā)部位 完整填寫惡性腫瘤的解剖學部位和亞部位 如胃底癌 肺下葉癌 12病理學類型反映腫瘤診斷的可靠性應詳細標明癌細胞的形態(tài)學名稱及分化程度 如高分化的鱗狀細胞癌 梭形細胞癌 等等 分類方法可參照國際分類標準 見國際疾病腫瘤分類 ICD O 2020 3 24 8 解剖學部位編碼 形態(tài)學編碼 解剖部位編碼 描述腫瘤的原發(fā)部位 使用與ICD 10惡性腫瘤基本相同的三位數(shù)和四位數(shù)類目 C00 C80 這就比ICD 10在對非惡性腫瘤可能給予的部位編碼具有更大的特異性 形態(tài)學編碼 描述了腫瘤的細胞類型和它的生物學活性 動態(tài)編碼 描述腫瘤是惡性或者其他 分化程度編碼 描述腫瘤是高分化 中分化 低分化 未分化 2020 3 24 9 C 主部位亞部位例如 C34 2肺 中葉 C34 2肺 中葉 解剖部位編碼的結構 解剖部位編碼結構 2020 3 24 10 M 組織學動態(tài)等級例如 低分化鱗癌M 8070 33腫瘤 細胞類型動態(tài)分化 免疫顯型 鱗 癌 低分化 M8070 33低分化鱗癌 形態(tài)學編碼結構 2020 3 24 11 需要10位數(shù)字或字符 解剖部位 4位 C34 2 形態(tài)學 4位 M 8070 動態(tài) 1位 0 1 2 3 6 9 腫瘤的等級或分化程度 1位 II III IV 5 6 7 8 9 淋巴瘤和白血病免疫顯型應用 肺中葉低分化鱗狀細胞癌C34 2 M8070 33 一個完整編碼的結構 完整的ICD O 3編碼形式 2020 3 24 12 完整的ICD O 3編碼 1 肺中葉 中分化鱗癌C34 2 M 8070 322 乳房上外象限侵潤性小葉癌分化程度未確定C50 4 M8520 393 食管胃連接處 未分化腺癌C16 0 M8140 34 2020 3 24 13 C34肺 支氣管和肺 TOPO 2020 3 24 14 肺 支氣管和肺 常見Morp 2020 3 24 15 C16胃癌 TOPO 2020 3 24 16 胃癌 常見Morp 2020 3 24 17 C22肝和肝內膽管癌 常見TOPO 2020 3 24 18 肝癌 常見Morp 2020 3 24 19 C15食管 Topo 2020 3 24 20 食管癌 常見Morp 2020 3 24 21 C50乳腺癌 Topo 2020 3 24 22 乳腺癌 Morp 2020 3 24 23 C42白血病 TOPO 2020 3 24 24 白血病形態(tài)學編碼舉例 2020 3 24 25 C77淋巴瘤 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤簡稱 淋巴瘤淋巴瘤 惡性淋巴瘤 是一組起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤 全稱 淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤 淋巴系統(tǒng)像遍布全身的血液循環(huán)系統(tǒng)一樣 也是一個網(wǎng)狀的液體系統(tǒng) 該系統(tǒng)由淋巴管道 淋巴器官 淋巴液三部分組成 1 淋巴管道分為毛細淋巴管 淋巴管 淋巴干 淋巴導管 2 淋巴器官包括淋巴結 扁桃體 脾和胸腺 3 淋巴液 淋巴結的淋巴竇和淋巴管道內含有淋巴液 是由血漿變成 但比血漿清 水分較多 能從微血管壁滲入組織空間 2020 3 24 26 C77淋巴瘤 一 解剖學編碼 一般淋巴瘤可以大致分為淋巴結內和淋巴結外兩種 節(jié)內 只提及淺表位置 如頸部淋巴瘤 腹股溝淋巴瘤 一般是醫(yī)生省略了淋巴結的書寫 全部編碼至淋巴結 頭 面和頸部淋巴結及鎖骨上淋巴結 C77 0 胸內淋巴結 C77 1 膜內淋巴結 C77 2 腋和上肢淋巴結 胸淋巴結 C77 3 股溝和下肢淋巴結 C77 4 腔內淋巴結 C77 5 多部位淋巴結 C77 8 淋巴結 部位不明 C77 9 結外 如果提到具體的內臟位置 如胃淋巴瘤 直腸淋巴瘤全部編碼至提及的內臟器官 4 如果只寫淋巴瘤 未提及部位一般默認為結內未明 編碼至 C77 9 2020 3 24 27 發(fā)病登記 內容 項目 13診斷依據(jù) 反映腫瘤診斷的可靠程度病理組織學和死亡后尸體解剖是最可靠的診斷依據(jù) 按是否進行顯微鏡檢查分為兩類 2020 3 24 28 診斷依據(jù) 2020 3 24 29 無顯微鏡檢查 1 臨床診斷 僅根據(jù)癥狀 體征及疾病發(fā)展規(guī)律的診斷 2 臨床檢查 X線 超聲波檢查等 3 手術診斷 根據(jù)所見贅生物診斷 包括外科手術和內窺鏡檢查 但未作病理組織學檢查 4 特殊的生化和免疫學檢查 發(fā)病登記 內容 項目 2020 3 24 30 顯微鏡檢查 5 細胞學或血片 白血病血片檢查 脫落細胞學檢查 6 病理 繼發(fā) 7 病理 原發(fā) 包括骨髓涂片與病理切片 8 尸體解剖有組織學檢查 9 不祥 0 由死亡補發(fā)病 指僅有醫(yī)學死亡證明書而無任何其他診斷依據(jù)資料的病例 DCO 發(fā)病登記 內容 項目 2020 3 24 31 腫瘤編碼第五位數(shù)含義 動態(tài)編碼 2020 3 24 32 腫瘤編碼第六位數(shù)含義 1 組織學等級和分化程度 2020 3 24 33 腫瘤編碼第六位數(shù)含義 2 淋巴瘤和白血病免疫顯型 2020 3 24 34 發(fā)病日期 的確定 IARC建議的發(fā)病 日期 定義為 1 到醫(yī)院 診所或研究機構因懷疑癌癥問題而首先就診或入院的日期 或者 2 由臨床醫(yī)生首先診斷或首先由病理學家報告 提及癌癥 的日期 或者 3 死亡日期 首先由尸檢等診斷的病例 其在存活時未懷疑過癌癥 DCO 2020 3 24 35 提示 1 多個診斷依據(jù)以最高的為準2 多個診斷單位以最高的為準3 多個細胞學類型以編碼最高為準4 多個分化程度以數(shù)字最高為準實體瘤分化程度 1 2 3 4 9 淋巴瘤 白血病 6 7 8 9 2020 3 24 36 個案舉例 例1 某病人病理診斷為 1 乙狀結腸 2 降結腸 病理診斷結果 1 潰瘍型中分化腺癌 2 部分為粘液腺癌 以上提供解剖學部位兩個 病理類型兩個乙狀結腸ICD10為C18 7 潰瘍型腺癌M編碼為8140 降結腸為C18 6 粘液腺癌為8480 正確的應該按照最高填寫 解剖學部位 降結腸病理學 8480 2020 3 24 37 個案舉例 例2 診斷為食管胃惡性腫瘤 賁門食管連接處 胃食管連接處 正確填寫 C16 0例3 診斷為直腸肛門和肛管惡性腫瘤正確填寫 C21 8 2020 3 24 38 個案舉例 例4 只有病名 比如食管癌 胃癌 腸癌 白血病 淋巴瘤例5 肺癌腦轉移 乳腺癌肺轉移等一律以原發(fā)癌為主例6 診斷為 由于其他和未特指的原因使病人決定不進行操作 手術后惡性腫瘤化學治療 姑息性醫(yī)療等要進一步查找其他信息 2020 3 24 39 確定多部位原發(fā)腫瘤的簡易標準 2020 3 24 40 臨床惡性腫瘤常見英文縮寫 2020 3 24 41 常見良惡性判斷 是否腫瘤占位 診斷不明囊腫瘤樣病變 腎囊腫 卵巢囊腫錯構瘤 學界有爭議 皮樣囊腫 膽脂瘤動脈瘤 靜脈瘤 血管畸形血管瘤 懶寫 血管內皮瘤頑固性貧血 再生障礙性貧血 惡性判定低度惡性 潛在低度惡性 微小浸潤 微灶癌 瘤惡變 癌變 導管內癌 乳腺導管內原位癌DCIS 懶得寫 惡性 黑色素瘤淋巴瘤骨巨細胞瘤9250 3尤文氏瘤9260 3肥大細胞瘤9740 3 2020 3 24 42 二 報告卡常見的問題 1 身份證 聯(lián)系電話等重要信息缺失2 原位癌不需要上報 宮頸原位癌 食管癌等 2020 3 24 43 3 組織學編碼 M 1 8000比例太高 2 錯誤編碼多 3 一些腫瘤的部位編碼是唯一的 甲狀腺 C73 9 唯一的M9260 卵巢甲狀腺 C56 9 M9090 9091 腎上腺與腎不是一個解剖學部位腎上腺 C74 9 M8370 腎 C64 9 M8312垂體瘤 C75 1 M8272白血病編碼范圍 9800 9940淋巴瘤編碼范圍 959 972其中霍奇金淋巴瘤 965 966其中霍奇金淋巴瘤 967 972 4 編碼分布較少 8000 9989 報告卡常見的問題 2020 3 24 44 4 Basi診斷依據(jù) 診斷依據(jù)與病理學不符 例如M編碼為8000 診斷依據(jù)為病理診斷 5 6 7 正確的診斷依據(jù)只能為1 2 3 4如果有詳細的M編碼 例如 5070 8140 8500等 診斷依據(jù)只能是病理 5 6 7 診斷依據(jù)如果為5 6 7 病理學編碼不能是8000 如果診斷依據(jù)不是病理 分化程度應該為9 如果有病理診斷一定要有詳細的分化程度