腹部體檢-昆工2015級(jí)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論安瑛

云南省第一人民醫(yī)院消化科昆明理工大學(xué)附屬昆華醫(yī)院云南省消化內(nèi)科疾病研究所,安 瑛,腹 部 體 格 檢 查 Abdominal Examination,目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部份要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義重點(diǎn)：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、 步驟及臨床意義）難點(diǎn)：腹部臟器的觸診,目的和要求,概 述,1.腹部的組成： 腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟2.腹部的范圍： 橫隔至骨盆3.腹腔內(nèi)的重要臟器：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌 血液和血管系統(tǒng)4.腹部檢查的順序：視、聽、觸、叩,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱,檢查準(zhǔn)備,腹部重要的解剖標(biāo)志： 肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、 恥骨上緣、肋脊角,體表標(biāo)志,腹股溝韌帶,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。,腹部分區(qū),四分法,九分法,左下腹,四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為： 通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn),右上腹部： 肝 膽囊 幽門 十二指腸 胰頭 右腎 右腎上腺 結(jié)腸肝曲右下腹部： 盲腸 闌尾 升結(jié)腸 右輸尿管 女性右側(cè)輸卵管 男性右輸精管,左上腹部:肝左葉 脾 胃 胰體 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎左腎上腺左下腹部:乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 女左輸尿管,腹部檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,光線充足、柔和、從前方入投射,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼,檢查順序,一、視診體位,病人的體位,二、視診內(nèi)容：,腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動(dòng)波 腹壁其他情況,低 平:消瘦者腹部下凹低平,平 坦: 平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣,腹部外形,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：,腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤),腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),腹部外形異常,全腹膨隆-繞臍一周腹圍測量,（2）局部膨隆,臟器腫大 腹內(nèi)腫瘤 炎性包塊 胃腸脹氣 腹壁腫物和疝,局部膨隆,體檢注意： 膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動(dòng)等,囑患者做仰臥起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)。,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別,全腹部凹陷：,局限為手術(shù)后腹壁瘢收縮所致,腹部凹陷,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)： 見于癔病、大量胸腔積液,腹式呼吸減弱：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、 妊娠、膈肌麻痹,呼吸運(yùn)動(dòng),檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見,腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻,腹壁靜脈,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,上腔阻向下流下腔阻向上流,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,胃腸蠕動(dòng)波,胃腸梗阻時(shí)：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波,正常人：不見胃腸輪廓及蠕動(dòng)波,皮 疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。,其它情況,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病(又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞 ),色 素：,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑： 為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(GreyTurner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑(ullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,腹 紋：白紋肥胖、妊娠,紫 紋皮質(zhì)醇增多癥,嬰兒臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成,成人腹股溝斜疝、股疝,臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 有臭味 炎癥 水樣有尿味臍尿管未閉 臍部潰爛結(jié)核 臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,腹部體毛： 男性陰毛分布呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動(dòng)：,正常搏動(dòng)：多由腹主動(dòng)脈傳來，瘦者可見,異常搏動(dòng)： 上腹明顯搏動(dòng)可見于:右室肥大，主動(dòng)脈 瘤，肝血管瘤,態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動(dòng)作輕柔，由淺入深,體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平,觸 診,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進(jìn)行滑動(dòng)觸摸,順 序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診,注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌 緊張,（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動(dòng)感（五）重要臟器觸診,觸診內(nèi)容,步 驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診,觸診,基本檢查法,淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法：（2cm）：感受壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)腫物，分為： 滑動(dòng)觸診 ：臟器或腫物 雙手觸診法 ：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物 深壓觸診法 ：壓痛、 反跳痛 浮沉觸診法 ：大量腹水時(shí),緊張度減低： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷),緊張度增加:揉面感結(jié)核性腹膜炎 板狀腹胃腸穿孔所致的急 性彌漫性腹膜炎,腹壁緊張度,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛,正常腹部觸診：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變,壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽 囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、 肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn),壓痛及反跳痛,壓痛及反跳痛,反跳痛(rebound tenderness) 是腹膜壁層已受炎癥累及的征象 腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛,胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤 膽囊病變闌尾炎 小腸疾病膀胱或子宮病變 回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),壓痛及反跳痛,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),(1).腹面,(2).背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),泌尿系疾病壓痛點(diǎn)示意圖,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)：背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)：第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),腹部包塊： 多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系,腹部包塊,炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng)良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動(dòng)度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動(dòng)度差,方 法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動(dòng)此法用于檢查大量腹水患者，需有3000-4000ml以上液量才能查出,液波震顫(波動(dòng)感):用手觸擊腹部可有液波震顫,液波震顫(波動(dòng)感),液波震顫(波動(dòng)感),液波震顫(波動(dòng)感),重要臟器觸診,單手觸診：右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診,病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸,肝臟觸診（單手）,雙手法觸診： 用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部，右手的觸診方法同前,觸及肝臟應(yīng)注意: 肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況,肝臟觸診（雙手）,單手觸診法,雙手觸診法,注 意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。 觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬正常：柔軟，如觸吸起之口唇質(zhì)韌：質(zhì)韌如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝淤血）質(zhì)硬：觸如前額（肝硬化、肝癌）,肝臟的質(zhì)地,肝 臟： 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟(肋下1CM、劍突下1000ML）,腹水叩診,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛： 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問 病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝 膿腫有一定意義。 膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查 膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊 區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,肝臟叩擊痛,患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,肋脊角叩診,肋脊角叩診,聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū),聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音,聽診,聽診,腸鳴音： 將聽診器放于臍部附近，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為-次分。,聽診,腸鳴音減少或消失：(續(xù)-分鐘以上才 能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電 解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹,腸鳴音活躍:(腸鳴音10次分)但音調(diào)不 高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等,腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲.提示機(jī)械性腸梗阻。,臨床意義,檢查方法： 讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上 腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦 可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí) 即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用 手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊， 即可產(chǎn)生振水音,振水音,振水音,臨床意義： 正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音，但如在清晨空腹或餐后-小時(shí)以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,動(dòng)脈性雜音：常在腹中部或腹部一側(cè)，見于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄靜脈性雜音：為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓,血管雜音,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示： 腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管