放射科醫(yī)生千萬不要漏診的36種骨折

放射科醫(yī)生千萬不要漏診的36種骨折,第一部分 髖關節(jié)1髖臼骨折,髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關節(jié)后脫位。由于骨性結構重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征。,2恥骨骨折,具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質疏松的患者。因此，特別需要注意皮質缺損和骨密度改變。長跑運動員易發(fā)生恥骨應力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。,3兒童撕脫性骨折,撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。下圖為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。,兒童撕脫性骨折的危險區(qū),4股骨頭骨折,股骨頭骨折常與髖關節(jié)脫位有關。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關節(jié)內骨折碎片的位置。,5股骨近端骨折,股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當股骨外旋或有明顯的關節(jié)炎骨贅形成時，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。因骨結構重疊影響，股骨轉子骨折發(fā)生輕度移位時亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個不同角度的 X 線片有助于診斷。,6股骨頸應力性骨折,股骨頸應力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折。股骨頸張力側的應力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖 9）。,7非典型股骨骨折,另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%70% 被錯誤地認為由腰背痛或髖關節(jié)炎引起。這種骨折的一個典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%60% 的患者會累及雙側，所以一旦一側下肢確診，需行對側下肢檢查。,第二部分 膝關節(jié),膝關節(jié)撕脫骨折和壓縮骨折常伴發(fā)于韌帶損傷，若想準確診斷，在了解這些骨折高發(fā)部位的同時，還需仔細認真地閱片，否則有些骨折就被漏診了。,8 前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折,前交叉韌帶撕脫骨折常發(fā)生在脛骨髁間嵴。這種骨折在青少年中常見，但在成年人中也并不像大家想象的那么少見。,9 股骨外側髁凹陷征,扭傷后的股骨外側髁凹陷征,10 脛骨后外側碎片骨折,脛骨后外側小片骨皮質的壓縮性骨折，可能是旋轉移位損傷的唯一證據(jù)。這種骨折在常規(guī)膝關節(jié)平片很難發(fā)現(xiàn)，若懷疑存在骨折，行下肢內旋斜位片檢查可診斷。,11 Segond 骨折,Segond 骨折是發(fā)生在脛骨平臺外側的垂直撕脫性骨折。這種骨折在前后位 X 線片上顯示最佳。屈曲位時膝關節(jié)受到內旋暴力作用，導致皮質骨撕脫性骨折，這種骨折常發(fā)生在運動員身上。常引起股骨內髁和脛骨平臺后內側骨挫傷，75%100% 的患者伴前交叉韌帶斷裂，33% 的患者伴外側半月板損傷。,一位足球運動員的 Segond 骨折,12 反向 Segond 骨折,脛骨平臺內側皮質骨撕脫性骨折，被稱為內側 Segond 骨折或反向 Segond 骨折。這種骨折的旋轉機制與 Segond 骨折相反，該骨折與后交叉韌帶斷裂及內側半月板損傷相關。,一位足球運動員的反向 Segond 骨折,13 腓骨莖突撕脫性骨折,為脛骨前內側受到直接暴力作用，發(fā)生在腓骨莖突的橫形骨折，可表現(xiàn)為弓形信號?？砂榘l(fā)前交叉韌帶或后交叉韌帶的斷裂。如果弓形信號被忽視或未處理，前交叉韌帶的重建將失敗。,跌倒后發(fā)生腓骨莖突骨折,15 腓骨頭撕脫性骨折,膝關節(jié)外側由髂脛束、股二頭肌和肌腱、外側關節(jié)囊韌帶及外側副韌帶組成。外側副韌帶對抗過度內旋暴力，維持膝關節(jié)穩(wěn)定。當內旋暴力足夠大時，韌帶斷裂或腓骨頭撕脫性骨折就發(fā)生了。在 X 線片上，骨折線垂直于股骨頭外側（圖 8）。,過度伸展引起的腓骨頭撕脫性骨折,小結,膝關節(jié)容易漏診的骨折，大多伴發(fā)于韌帶損傷，如前后交叉韌帶、關節(jié)囊韌帶、弓狀韌帶、側副韌帶等。急診處置膝關節(jié)外傷時，在 X 線片上需要特別留意各韌帶起止點附近骨質的完整性，發(fā)現(xiàn)骨折的跡象需高度懷疑韌帶結構損傷的可能。以Segond 骨折為例，伴發(fā)前交叉韌帶的幾率在 90% 以上。,第三部分 踝關節(jié)、足16 脛骨后踝骨折,涉及到三角韌帶和外側副韌帶（LCL）的復雜性骨折常常不難發(fā)現(xiàn)，尤其是存在表面軟組織腫脹時。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現(xiàn)。這些骨折大小不一，卻很重要，因為他們常與脛骨遠端螺旋骨折有關，或者是三踝骨折的一部分。,17 脛骨結節(jié)骨折,Tillaux 骨折，是足外旋外展時，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見典型表現(xiàn)。,18距骨外側突骨折,距骨外側突骨折常因踝外翻背屈時，跟骨上外側面撞擊距骨外側突下緣導致，或偶爾由踝內翻引起，被稱為滑雪板者骨折。這種骨折只能在踝關節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)，而且外踝遠端表面軟組織腫脹往往是一個重要線索。,19 距骨后突骨折,距骨后突有內側結節(jié)和外側結節(jié)，距骨后突內側結節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內旋的暴力作用下。嚴重跖屈時，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側結節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細微且需與三角骨鑒別。側位片觀察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現(xiàn)，當高度懷疑這種骨折又沒法做 CT 時，建議加做多個角度的外旋斜位片（圖 5）。,20 跟骨前突骨折,呈 Y 形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結構。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內旋、分歧韌帶被牽拉時，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時。而這些骨折在初次 X 線檢查時常常被漏診掉。踝部側位片診斷這些骨折最佳，準確診斷的關鍵點在于，必須仔細查看是否存在骨皮質中斷。如果側位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。,21趾短伸肌跟骨撕脫性骨折,另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內翻時發(fā)生在趾短伸肌的起點處。觀察來自跟骨背外側的、不同大小的骨折塊，前后位 X 片最適合不過了,22 跗跖關節(jié)復合體（Lisfranc 關節(jié)復合體）損傷,與跗跖關節(jié)韌帶相關的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗跖關節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的 0.2%，但是約 20% 的這些骨折在初次檢查時被漏診。初次 X 片可能示正常，但是負重位 X 線片常常提示脫位或半脫位。典型表現(xiàn)：第二跖骨底和內側楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬（圖 8）。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內側楔骨關節(jié)，導致另一種變異的跗跖關節(jié)損傷（圖 9A）。此外，骰骨的小塊皮質撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖 9B）。,第四部分上肢23單純肱骨大結節(jié)骨折,與其它肱骨近端骨折不同，單純肱骨大結節(jié)骨折常發(fā)生于年輕人。肱骨大結節(jié)骨折常由撞擊或剪切/撕脫損傷所致；撞擊包括直接撞擊、肩峰撞擊、上關節(jié)盂撞擊（極度外展時）；剪切/撕脫損傷常發(fā)生于肩關節(jié)前脫位。在常規(guī)前后位片上，大結節(jié)與肱骨頭重疊，骨折不易發(fā)現(xiàn)，外旋位前后位片有助于診斷。,24 無移位的橈骨頭、頸骨折,多發(fā)生于摔倒時，手掌撐地，受到軸向、外翻應力所致。常規(guī)的前后位片容易漏診，常需加拍內斜位、外斜位、橈骨頭-肱骨小頭位片。后脂肪墊可見（位于鷹嘴窩內，一般不可見）和/或前脂肪墊抬高常提示骨性損傷。,25 肩胛骨骨折,肩胛骨幾何形狀復雜，受到鄰近其它骨性結重疊阻擋，且肩胛骨骨折少見，因此容易漏診。當存在解剖變異時，診斷更為困難。,26 喙突骨折,喙突骨折可發(fā)生于直接暴力、肩關節(jié)脫位過程的肱骨頭撞擊、以及撕脫骨折（肱二頭肌短頭、喙肱?。Ｆ渲朽雇换撞抗钦圩疃嘁?，常發(fā)生于直接暴力或肱骨頭前脫位，骨折可延伸至關節(jié)盂。而撕脫骨折多為喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片（X 射線束以喙突為中心并頭傾 10，手臂外展，這樣可以避開骨性結構的阻擋）。有時，負重位片可發(fā)現(xiàn)并存的肩鎖關節(jié)脫位，將有助于診斷。,27 肩峰骨折,肩峰骨折為高能量損傷，多由直接暴力導致，好發(fā)于中青年患者，多伴有肩關節(jié)其它結構損傷。有必要拍攝 Rockwood 位（前后位片，X 線束尾傾），特別有利于顯示肩峰下部及肩峰下間隙。,28 骨折伴盂肱關節(jié)不穩(wěn),肩關節(jié)是最容易脫位的關節(jié)之一，肩關節(jié)脫位常伴隨其它結構的損傷，如血管神經(jīng)損傷、肩袖損傷、盂唇損傷、Bankart 損傷等。脫位本身診斷往往是明確的，容易被忽略的是其繼發(fā)的伴隨損傷。需要仔細評估肱骨頭、大結節(jié)、關節(jié)盂邊緣、肩峰、喙突等結構。典型的 X 線投射角度包括：內旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位）、側位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位片。,29 Essex-Lopresti 損傷,Essex-Lopresti 損傷是橈骨頭骨折伴有下尺橈關節(jié)脫位，導致骨間膜損傷，橈骨短縮。此種損傷，橈骨頭骨折的診斷往往是明確的，容易忽視的是下尺橈關節(jié)脫位，特別是早期，下尺橈關節(jié)的癥狀不明顯，X 線表示也不明顯。,30 橈骨遠端骨折,常規(guī)進行前后位、側位、斜位 X 線檢查，對于大多數(shù)橈骨遠端骨折來說不容易漏診；但是對于無移位的骨折，特別是橈骨莖突骨折，容易漏診。橈骨莖突骨折是一斜行的骨折，常累及關節(jié)面，常發(fā)生于軸向應力或直接打擊。,31 舟狀骨骨折,舟狀骨骨折 60%70% 發(fā)生于腰部，15% 發(fā)生于近極， 10% 發(fā)生于遠極， 8% 發(fā)生于遠端關節(jié)面。除了常規(guī)的前后位、側位、斜位片外，還需要拍專門的舟狀骨位片（腕關節(jié)尺偏，以舟狀骨為中心的腕關節(jié)前后位片），特別是鼻煙壺有壓痛時。,32 掌板骨折,掌板是掌指關節(jié)和指間關節(jié)關節(jié)囊掌側的纖維結構，防止關節(jié)過伸。掌板的遠端部是增厚的纖維軟骨，附著于指骨掌側基底部，而其兩側與側副韌帶的纖維融合。掌板骨折多發(fā)生于過伸損傷，為撕脫性骨折。,33 腕掌關節(jié)骨折脫位,腕掌關節(jié)骨折脫位為高能量損傷，常伴有神經(jīng)損傷。腕掌關節(jié)組成骨多，側位片上重疊遮擋多，骨折不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。在前后位片上，關節(jié)面不平滑、關節(jié)間隙不對稱、關節(jié)皮質破壞、關節(jié)面重疊常提示腕掌關節(jié)骨折脫位。特別是第 4、5 腕掌關節(jié)脫位，在前后位片上不容易發(fā)現(xiàn)；該損傷不穩(wěn)定，也稱為變異型拳擊手損傷/骨折。,34 鉤狀骨骨折,鉤狀骨骨折可發(fā)生于體部和鉤部，鉤部骨折更多見，可合并有第 4、5 腕掌關節(jié)脫位。受傷機制由直接暴力或腕橫韌帶撕脫傷所致。骨折征象包括鉤部無顯示、骨皮質邊緣模糊、硬化或雙密度影等。