乳糜胸概述

乳糜胸 主講 XXX 1 概述 乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙Ч芷屏鸦蜃枞?使乳糜液溢入胸腔所致 2 胸導管解剖 胸導管人體最大的淋巴管 全長約30 40cm 胸導管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢 盆部 腹部 左肺 左半心 左半胸壁 左上肢和頭頸左半部的淋巴 占全身淋巴的3 4 起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池 由左 右腰干和腸干匯成 向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔 再沿椎體右前方及食管后方上行 在椎體及食管左側(cè)上行至頸部 經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角 3 胸導管解剖 4 病因 乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性 醫(yī)源性 非醫(yī)源性 自發(fā)性 兩類 以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見 5 發(fā)病機制 1 當胸導管受壓或堵塞時 管內(nèi)壓力增高致導管或其在縱隔內(nèi)分支破裂 乳糜液反流 溢出而進入縱隔 繼之穿破縱隔進入胸腔 形成乳糜性胸腔積液 2 也有可能因胸導管壓力高 發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴張 反流 乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔 由于解剖上的原因 阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時 僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸 在第五胸椎以上時 則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸 6 臨床表現(xiàn) 1 胸腔積液 胸悶 氣促 尤以活動量大或進食較多脂肪性食物時明顯 查體可見患側(cè)呼吸運動減弱 叩診濁音 呼吸音減弱或消失 2 營養(yǎng)物質(zhì)丟失 因脂肪 蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 7 并發(fā)癥 嚴重者并發(fā)營養(yǎng)不良 免疫缺陷等 8 實驗室檢查 1 胸腔積液外觀0 50呈牛奶狀 0 12呈漿液性或漿液血性 放置后上層有油狀薄膜 離心沉淀后仍渾濁 2 胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常 2 75mmol L 且高于血漿含量 膽固醇 甘油三酯 1 9 實驗室檢查 其他輔助檢查 X線檢查 平片多呈現(xiàn)中量 大量積液影像 可通過CT片觀察肺 縱隔 胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤 淋巴管造影可用來明確胸導管的部位和其破口的部位 10 診斷 乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定 乳狀胸水具有高度診斷價值 進一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù) 以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要 可行胸腹部CT檢查 了解胸導管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物 這對確定病因是很必要的 11 真性乳糜液鑒定 在真性乳糜液中 僅有50 呈乳狀 一般呈白色混濁 也可呈淺黃色或粉紅色 無異味 比重在1 012 1 025之間 pH偏堿 7 40 7 80 蛋白 30g L 細胞數(shù)較少 主要為淋巴細胞 0 4 6 8 109 L 罕見中性粒細胞 細菌培養(yǎng)為陰性 12 真性乳糜液鑒定 顯微鏡下可見脂肪小滴 乳糜液脂肪含量一般 40g L 甘油三酯 TG 含量高 當 1 1g L時可診斷 若 0 5g L時可排除 膽固醇含量較低 膽固醇 甘油三酯 1 0 13 乳糜胸的治療 乳糜胸目前尚無理想的治療手段 常用的方法為保守治療 外科手術(shù)治療以及放射治療 治療原則 1 治療原發(fā)疾病2 低脂飲食3 靜脈補充脂肪乳 白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4 胸腔穿刺引流或閉式引流5 內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療 14 1 乳糜胸的治療 保守治療 保守治療 目前認為最長期限為14天 禁食 運用生長抑素 抑制乳糜產(chǎn)生 胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑 促進胸膜粘連 以封閉胸導管瘺口 四環(huán)素 20mg kg 四環(huán)素粉針0 5 1 0g 溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入 靜脈高營養(yǎng) 胸膜腔引流 反復胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管 保證肺完全膨脹 15 2 乳糜胸的治療 外科治療 1 手術(shù)適應癥 1 保守治療兩周以上效果不明顯者 2 成年病人每24小時乳糜液丟失在1000ml以上 無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療 3 食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者 若保守治療無效 更應采取早期手術(shù)治療 因為食管癌病人術(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差 而且胸導管的損傷常在其主干 側(cè)枝循環(huán)被破壞 自行愈合的機會不多 16 乳糜胸治療流程圖 胸穿 證實診斷 保守治療 1 禁食2 閉式引流3 全胃腸外營養(yǎng) 手術(shù) 引流量 250ml d 保守 引流量 250ml d 放療 惡性乳糜胸 觀察2周 17 護理要點 病情觀察 1 1生命體征的觀察 密切監(jiān)測病人的生命體征 心率 血壓 氧飽和度 有無氣促及呼吸困難 有無心衰的表現(xiàn) 如病人臨床癥狀較重 并伴有精神差 呼吸心率增快 血壓下降等應立即通知醫(yī)生準備手術(shù)治療 18 護理要點 1 2胸液的觀察 除常規(guī)胸腔閉式引流管的護理外 還應密切觀察病人胸液的顏色 量 性狀 保持引流管的通暢 因乳糜凝固性較高 應經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管 且可以用持續(xù)0 5 1Kpa低負壓吸引 定時檢查引流管有無受壓 扭曲及引流瓶的密封程度 做好記錄 如引流量少 應考慮引流管是否通暢 并報告醫(yī)生 如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢 需更換引流管位置 19 注射鴉膽子油的護理 胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應攝胸片或胸透 開放胸引管排盡乳糜液即向胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑 單次劑量為20 40ml 也可配與適量的抗生素 注入本藥劑后夾閉胸引管 囑病人平臥 并轉(zhuǎn)動體位 使藥液能均勻涂布于臟壁層胸膜上 同時囑病人咳嗽 促使肺復張 更有利于乳劑的涂布 使兩層胸膜靠近 有利于胸膜粘連 閉鎖胸膜腔 2小時后開放胸引管 亦能觀察胸引液的質(zhì)和量的變化 48 72小時后 經(jīng)胸引液量的觀察或攝胸片或胸透證實仍有乳糜液者 可繼續(xù)上述方式用藥 20 注射鴉膽子油的護理 心理護理 由于病人心理上易產(chǎn)生恐懼感 護士應態(tài)度溫和 對病人的主訴要及時做出反應 及時給予病人心理疏導 增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心 在注射鴉膽子油乳前應給病人解釋清楚 講解注射的目的 方法 注射時可能出現(xiàn)的不適 采取激勵性的語言 使其能夠愿意配合治療 隨時觀察病人的表現(xiàn) 聽起病人的主訴 增強其信心 21 保持呼吸道通暢 定時協(xié)助病人咳嗽 排痰 每1 2小時一次 咳嗽時輕扶傷口 使痰液能夠順利排出 且給病人講解咳嗽的重要性 咳嗽時護士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁 以減輕疼痛 幫助病人排痰有幾種方法 深呼吸鍛煉 扣擊背部 手法震動胸壁 濕化氣道 并輔以胸背部物理治療儀 同時注意濕化呼吸道 氧霧化或超聲霧化吸入2 3次 天 痰液粘稠不易咳出者 可行鼻導管或纖支鏡吸痰 確保呼吸道通暢 減少肺部并發(fā)癥 22 飲食和營養(yǎng)的支持 食管癌術(shù)后一段時間內(nèi)都禁食 出現(xiàn)典型的乳糜胸幾率并不大 但肺手術(shù)后早期即鼓勵病人進食 維持病人的營養(yǎng) 及時給予病人的無脂或低脂 高糖 高蛋白飲食 維持其身體的營養(yǎng)需要 有學者主張短期禁食 給予腸外營養(yǎng) TPN 更有利于乳糜胸的治療和維持肌體出入量的平衡 23 病例 床號 23姓名 王緒忠性別 男年齡 71歲職業(yè) 干部主訴 肺癌根治術(shù)后二十天余診斷 1左上肺癌 T1N0M0 2心律失常紊亂性房性心律3前列腺增生癥 24 四史 現(xiàn)病史 患者去年十月在我院行胸部直接增強CT示左肺上葉前段占位 腫瘤標志物示甲胎蛋白2 8ug L 癌胚抗原15 1 g L 糖鏈抗原 19943 2KU L 骨ECT提示左2 3肋放射性濃聚 于10月30日在全麻下行 肺癌根治術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后復查CEA降至正常 分期考慮IA期 暫不予化療 轉(zhuǎn)入我科予提高免疫力 中藥抗腫瘤治療 既往史 有 心律失常紊亂性房性心律 病史 有 前列腺增生 病史 曾發(fā)作急性尿潴留 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn) 25 四史 個人史 患者出生并生長于原籍 否認嗜酒等不良嗜好 過敏史 磺胺類及青霉素家族史 母親有高血壓病 26 護理體檢 T 36 8 P 80次 分R 16次 分BP 100 70mmHg二便 正常痰量 少 白色粘稠 不能自行咳出 管道 留置PICC一根 置管長度45cm 留置胸腔引流管一根 置管長度12 5cm 均在位通暢 27 護理體檢 飲食 低脂飲食皮膚 胸部左外側(cè)有一15cm長切口 愈合良好 28 實驗室檢查 11 25 生化示LP a 594mg L 凝血功能D Dime1 96mg L 腫瘤六項CA199 29 8u ml 12 04 PET CT顯示 1 左側(cè)胸腔內(nèi)大量積液 部分包裹 2 左側(cè)殘肺散在炎癥 FDG代謝輕度增高 12 07 胸水生化 總蛋白49 1g L 尿乳糜實驗陽性 胸水脂肪含量檢測顯示甘油三酯6 50mmol L 29 實驗室檢查 01 06 胸水乳糜試驗陰性 胸水血脂全套示TG0 56mmol L01 11 胸水探查提示左側(cè)極少量胸水 30 護理診斷 氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分擴張 氣體交換面積減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與攝入量不足有關(guān)有感染的危險 與PICC及胸腔引流管置入有關(guān) 31 護理診斷 猝死的危險 與心率失常焦慮 與疾病恢復較慢有關(guān) 知識缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識 32 護理目標 患者未發(fā)生胸悶 氣喘 1 給氧 注意監(jiān)測患者SPO2的變化 2 臥床休息以減輕呼吸困難 胸水消失后休養(yǎng)2 3個月促進呼吸功能3 體位 患側(cè)臥位或半臥位4 協(xié)助患者取半臥位有利于呼吸困難的改善 5 每日霧化吸入及靜脈用藥兩次 促進痰液排出 33 護理目標 患者未發(fā)生胸悶 氣喘 胸腔穿刺術(shù)術(shù)中做好病情觀察 34 胸腔穿刺術(shù)術(shù)后護理 監(jiān)測病人穿刺后的反應 有無血胸 氣胸 肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生 觀察穿刺部位有無紅腫熱痛體溫升高的現(xiàn)象 及時報告醫(yī)生 囑病人靜臥 24小時后方可洗澡 以免感染 鼓勵病人深呼吸 促進肺膨脹 35 護理目標 患者未發(fā)生感染 做好PICC導管的相關(guān)護理 如每周一次換藥 每天檢查導管是否在位及通暢和患者的健康教育等做好胸腔引流管的護理各項操作嚴格無菌 36 住院期間未發(fā)生猝死 平衡膳食 選擇高蛋白質(zhì) 易消化的食物 宜吃植物食用油 增加維生素的攝入 多食新鮮瓜果 控制甜食 低鹽飲食 少吃煎 炸 熏 烤和腌制食品 用餐不宜過飽 積極治療原有的疾病 冠心病 37 住院期間未發(fā)生猝死 避免精神過度緊張生活要有規(guī)律 適量運動 謹防感冒和保持大便通暢 38 護理目標 患者住院期間營養(yǎng)得到滿足 1 評估患者目前的營養(yǎng)狀況 飲食情況及體重 2 指導患者合理飲食 低脂飲食 多食富含豐富蛋白質(zhì) 維生素 少量多餐 3 增加食物的色香味 促進患者的食欲 5 提供安靜 舒適的進餐環(huán)境 6 遵醫(yī)囑予口服營養(yǎng)液瑞能及氨基酸 微量元素等靜脈高營養(yǎng)治療 7 定期根據(jù)患者相關(guān)實驗室檢查結(jié)果及患者體重評估患者目前營養(yǎng)狀況 39 護理目標 患者焦慮的情緒得到改善 1 評估患者焦慮的原因及焦慮的程度 2 鼓勵病人詳細的說出使其不安的想法及感覺 3 詳細的告知患者