CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療在高血壓治療中的地位

2008年度Easy Cardio高峰學(xué)術(shù)論壇以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療在高血壓治療中的地位,最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人所占比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為,我國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn),腦卒中與心肌梗死的比值,在中國(guó)進(jìn)行的兩項(xiàng)研究,聯(lián)合治療,血壓控制達(dá)標(biāo),優(yōu)化治療方案,降壓獲益證據(jù),降壓治療策略的發(fā)展與變遷,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 2005年中國(guó)高血壓防治指南,指南明確指出：降壓是治療獲益的根本,- 10mmHg,單藥治療血壓水平,- 20mmHg,A10mg,C10mg,A10mg,B10mg,每加用一種藥物可使血壓降低10mmHg10mmHg法則 (Rule of TENS),A10mg,B10mg,AASKMAP 92,目標(biāo) BP(mm Hg),抗高血壓藥物平均使用數(shù)量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,試驗(yàn),2,3,4,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,權(quán)威指南強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)需聯(lián)合治療,“為使血壓達(dá)標(biāo)，大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)用2種或2種以上的抗高血壓藥物。如血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用2種或以上抗高血壓藥物聯(lián)用，可以分別處方、也可以使用復(fù)方制劑。” 2003 JNC 7指南“強(qiáng)調(diào)首選某一種藥物降壓的觀點(diǎn)已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要應(yīng)用2種或更多的藥物才能使血壓達(dá)到目標(biāo)水平?！?2007 ESH/ESC指南,2007 ESH/ESC指南:以CCB為基礎(chǔ)用藥有更廣泛的聯(lián)合空間,-阻滯劑,鈣拮抗劑,噻嗪類(lèi)利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,-阻滯劑,血管緊張素受體拮抗劑,優(yōu)化治療方案的探索聯(lián)合治療的選擇,？,如何選擇聯(lián)合治療方案？哪種聯(lián)合方案更有效降壓、預(yù)防心血管事件？,目前各指南雖未對(duì)此做出明確規(guī)定，但縱觀近年來(lái)一系列大規(guī)模的抗高血壓臨床研究，可以看到，以CCB為基礎(chǔ)用藥的聯(lián)合治療模式正漸漸確立。,CCB,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案優(yōu)于其他組合以非洛地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更適合中國(guó)患者，是CCB中唯一擁有中國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的聯(lián)合治療降壓效果突出顯著降低心腦血管事件,0.5 0 1 2 3 4 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平組,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,纈沙坦組,篩選,隨機(jī),VALUE：研究設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg),Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,VALUE:CCB組研究期間血壓達(dá)標(biāo)患者比列高于ARB組,Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,研究期間血壓達(dá)標(biāo)患者比例(%),ACCOMPLISH: 研究設(shè)計(jì),*-阻滯劑; -阻滯物; 可樂(lè)定; (髓袢利尿劑).,14 天,第1天,1個(gè)月,2個(gè)月,5年,3個(gè)月,調(diào)整劑量以達(dá)到BP140/90 mmHg; 糖尿病或腎功能不全患者達(dá)到BP130/80 mmHg,篩選,氨氯地平 5 mg +貝那普利 20 mg,隨機(jī)化,貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由增加降壓藥物*,氨氯地平 5 mg +貝那普利 40 mg,氨氯地平 10 mg +貝那普利 40 mg,貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,自由增加降壓藥物*,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I組血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于HCTZ/ACEI組,37.2,37.9,HCTZ / ACEIN=5733,達(dá)標(biāo)率 (%),CCB / ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,隨訪30個(gè)月時(shí)：P0.001,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I聯(lián)合治療較HCTZ/ACEI聯(lián)合治療心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%,累計(jì)事件率,至第1次心血管死亡/發(fā)生的時(shí)間（天）,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),風(fēng)險(xiǎn)降低,p = 0.0002,HCTZ / ACEI,CCB / ACEI,650,526,20%,Jamerson KA et al. 08 ACC,以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案優(yōu)于其他組合以非洛地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案更適合中國(guó)患者，是CCB中唯一擁有中國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)突出顯著降低心腦血管事件,國(guó)際HOT-Plendil研究亞洲患者分析顯示，以CCB為基礎(chǔ)的治療方案對(duì)亞洲患者降壓效果、耐受性和依從性更好。 HOT-CHINA研究進(jìn)一步證實(shí)，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合是適合中國(guó)人的治療方案。,第一步,波依定 5mg,*,波依定 10mg+ 25mg 倍他樂(lè)克 BID/低劑量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他樂(lè)克 BID/高劑量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他樂(lè)克 BID /高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑,*治療二周目標(biāo)血壓SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg+25mg 倍他樂(lè)克 BID /低劑量ACEI,HOT：治療方案,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,全球病人*亞洲病人,HOT-Plendil: 以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療在亞洲患者中療效更顯著,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,DDBPmm Hg *Excluding Asia,mm Hg,90,85,80,DSBPmm Hg,mm Hg,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.01,p0.0001,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,0,HOT-Plendil: 亞洲患者對(duì)以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)*率更高,89%,97%,98%,舒張壓 (mmHg),97%,95%,97%,74%,80%,85%,83%,86%,86%,隨訪(月),80,85,90,95,100,105,0,3,6,12,24,36,終點(diǎn),全球,亞洲,* 舒張壓 160/90mmHg，根據(jù)研究者的判斷可加用利尿劑或其他降壓藥物,篩選n=10,426,FEVER: 研究設(shè)計(jì),Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,FEVER: 血壓下降,非洛地平+利尿劑組SBP/DBP比單用利尿劑組更加降低4/2mmHg,4mmHg,血壓(mmHg),70,90,110,130,150,收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),非洛地平組(n=4841),安慰劑組 (n=4870),2mmHg,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,隨訪 (月),HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,事件患者比例 (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,安慰劑非洛地平,-26.8%,FEVER: 致死性和非致