卡氏肺囊蟲肺炎

卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）,李少雄,2,流行病學(xué),歷史上，在認(rèn)識(shí)免疫缺陷病流行之前，PCP出現(xiàn)在美國同性戀者。在AIDS流行的第一個(gè)十年中，在發(fā)達(dá)國家，PCP在AIDS患者中最常見。預(yù)防措施的使用，使PCP的發(fā)病率極大的降低，但PCP在沒有預(yù)防的HIV血清陽性或衛(wèi)生保健條件差的人中仍很常見。通常認(rèn)為PCP的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染重新活動(dòng)所引起。,3,概述,目前HIV感染者發(fā)生PCP最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)是CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3或小于淋巴細(xì)胞總數(shù)的15-20%，是PCP發(fā)生的最大的危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發(fā)熱，體重減輕）或有上述表現(xiàn)的病史，使發(fā)生PCP的危險(xiǎn)相對(duì)增加。沒有特殊預(yù)防的PCP的初發(fā)病例，再發(fā)生率很高（1年期間的發(fā)生率大約60%）。,4,發(fā)病機(jī)理和病理學(xué),卡氏肺囊蟲引起的病變，95%表現(xiàn)為卡氏肺囊蟲肺炎。其它如骨髓、脾臟、肝臟、視網(wǎng)膜及皮膚等也可以發(fā)生卡氏肺囊蟲感染。卡氏肺囊蟲肺炎的特征是泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，這是由于輕度間質(zhì)性肺炎伴有型肺泡細(xì)胞增生所致。肺泡滲出物用環(huán)六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍(lán)染色，可見到卡氏肺囊蟲的孢子囊，用吉姆薩染色可以看到附著于型肺泡細(xì)胞的繁殖期滋養(yǎng)體。肺部廣泛的間質(zhì)纖維化，引起嚴(yán)重的呼吸困難，氣胸是一種常見的并發(fā)癥。,5,臨床特征,在AIDS患者PCP最常見的臨床表現(xiàn)是伴有干咳的進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)熱（常為低熱）和體重減輕。AIDS患者的PCP發(fā)病特征為隱襲性發(fā)病，并比其它免疫缺陷病多見，氣急表現(xiàn)3-4周為一個(gè)周期。在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。,6,臨床表現(xiàn),胸部X線檢查：只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現(xiàn)是雙側(cè)從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進(jìn)行性的浸潤，而縱隔和胸膜沒有異常。不典型的PCP，肺部X線表現(xiàn)有局部的浸潤，空洞樣損害，獨(dú)立的肺結(jié)節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。局部浸潤在肺上葉顯著， 縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病有關(guān)。,7,臨床表現(xiàn),用CT可很好的評(píng)估肺實(shí)質(zhì)的病變。在典型病例中表現(xiàn)為雙側(cè)毛玻璃樣浸潤，胸片中看不到這種改變，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的斑片樣改變。肺實(shí)質(zhì)的破壞，CT上表現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣改變。在全肺常可見到小的薄壁樣囊腫也是PCP的常見表現(xiàn)?？ㄊ戏文蚁x在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時(shí)在肝臟。X線沒有特征性的改變。,8,鑒別診斷,卡波氏肉瘤（KS）是最常見的肺腫瘤，幾乎均發(fā)生在男性同性戀病人，臨床表現(xiàn)可以是進(jìn)行性的呼吸困難。應(yīng)和細(xì)菌性、霉菌性肺炎及結(jié)核相鑒別。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎少見，它是由CD8+淋巴細(xì)胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200/mm3以上的患者。,9,診斷,確診PCP需要找到病源體，因?yàn)楦叨让舾泻吞禺愋栽\斷的取樣過程是侵入性的（即用支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，少數(shù)需支氣管鏡活檢），所以，治療卡氏肺囊蟲是否需要病原學(xué)確診仍有爭議。做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆员阌诠烙?jì)病情的嚴(yán)重程度，但沒有診斷價(jià)值。在有輕微癥狀或X線僅有非特異性改變的病例中,乳酸脫氫酶(LDH)的升高可幫助診斷。在治療的第一天，LDH的水平及其精確的下降程度，有估計(jì)預(yù)后的價(jià)值。 PCR檢測(cè)對(duì)PCP診斷可能有重要的意義。,10,P,Carinii的鑒定,取樣方法1、收集呼吸道深部的痰液進(jìn)行檢測(cè)是最沒有侵入性的，因?yàn)镻CP患者常無咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰液。通常,此檢查的陽性率大約為50-60%。局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷程序，陽性率在95%以上,特異性是100%。經(jīng)支氣管鏡活檢也許有幫助。盡管它是侵入性的,同時(shí)還有出血及氣胸的危險(xiǎn)(5-10%)，但一些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感性。,11,染色的方法,推薦用兩種染色方法觀察孢子囊環(huán)六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍(lán)染色囊壁賴特吉姆薩染色核和滋養(yǎng)體用賴特吉姆或DIFF-QUIK方法。免疫熒光染劑較貴，但在特殊標(biāo)本如下呼吸道痰液標(biāo)本，可增加檢測(cè)的敏感性。PCR檢測(cè)在肺泡灌洗液標(biāo)本診斷意義不大，但可提高痰液標(biāo)本的陽性率。,12,治療,根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?把PCP分為輕度(PaO270mmHg),中度(PaO2 50-70mmHg)和重度(PaO250mmHg)。假如沒有其它疾病,輕度的PCP可在門診口服藥物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙，病人也能對(duì)治療意義和藥物副作用有很好的理解。中重度PCP患者要求住院治療,以確保對(duì)治療的密切監(jiān)測(cè)，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。,13,抗P,carinii藥物,在二十世紀(jì)七十年代,TMP-SMX抗P,carinii的效果已被證實(shí),它是抗P,carinii聯(lián)合用藥的第一線藥。AIDS流行后，P,carinii治療有了新的進(jìn)展， 目前的研究已有以下四方面的結(jié)論：1、 TMP-SMX或戊脘脒，非常有效。2、 氨苯砜加三甲曲沙,克林霉素加伯氨喹,亦有較好 的療效。3、國外報(bào)道：阿托喹酮加三甲曲沙,治療PCP也有 很好效果。4、皮質(zhì)激素可改善缺氧癥狀。,14,PCP治療,不管PCP的嚴(yán)重程度,用或不用其它藥物,TMP-SMX都應(yīng)使用。傳統(tǒng)劑量TMP20mg/kg/天,加SMX100mg/天,分3-4次。劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天,不會(huì)影響療效。TMP-SMX的副作用很多，包括皮疹,發(fā)熱,瘙癢,胃腸功能紊亂和血細(xì)胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后7-10天。最近報(bào)道可引起高鉀血癥。許多副作用的機(jī)理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大約10-20%的患者因TMP-SMX的耐受不良需換用其它藥物治療。加用皮質(zhì)類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作用。,15,PCP治療,戊脘脒 應(yīng)用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天),在 輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX一樣的作用,它的副作用包括皮疹,高鐵血紅蛋白血癥,溶血性貧血,嗜中性白血球減少癥。克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。 在非輕型PCP治療上一樣有效。應(yīng)用克林霉素,20-25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹,消化道癥狀。阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā)現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑 ，阿托喹酮作為第二線用藥,在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸收功能沒有障礙的輕型PCP患者中應(yīng)用,不能和利福平同時(shí)使用。,16,PCP治療,三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親脂性抑制劑,它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍,它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用機(jī)械通氣的病人。系列的對(duì)照實(shí)驗(yàn)沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療，如,TMP-SMX和靜脈用的戊脘脒治療。嚴(yán)重的毒性使它在治療中較TMP-SMX不常用。三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其它治療失敗的患者中靜脈應(yīng)用，同時(shí)必須應(yīng)用甲酰四氫葉酸，防止血細(xì)胞減少這種嚴(yán)重副作用的發(fā)生。,17,PCP治療,預(yù)后不良的PCP的相關(guān)因素 呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時(shí)間長 復(fù)發(fā)的PCP 嚴(yán)重的低氧血癥 血清高水平的乳酸脫氫酶 血清高水平的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 低白蛋白血癥 中性粒細(xì)胞( 5%)在支氣管肺泡灌洗液中 呼吸道和并細(xì)菌感染 血清LDH持續(xù)高水平,18,PCP治療,皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用原則如下：1 、第15天，強(qiáng)地松40mg口服，每12小時(shí)一次2 、第610天，強(qiáng)地松40mg口服，每日一次3 、第1121天，強(qiáng)地松20mg，每日一次應(yīng)用皮質(zhì)類固醇應(yīng)注意合并感染，如分枝桿菌，皰疹感染。治療后的二次預(yù)防是必要的.,19,PCP治療,治療中病情惡化的處理 病情惡化的原因是多方面的，包括如下：1 嚴(yán)重肺泡和間質(zhì)的損害 2 肺膨出3 可引起氣胸的肺大泡和空洞4 肺氣腫在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需相關(guān)監(jiān)測(cè)和治療。