中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥2017

學(xué)習(xí)中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí),安亭醫(yī)院 杜艷華,本項(xiàng)共識(shí)頭頸部動(dòng)脈包括,頭部動(dòng)脈： 顱內(nèi)段：頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、 大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈 頸部動(dòng)脈： 顱外段的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈,頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn),1、血管超聲診斷分類：高回聲斑塊低回聲斑塊等回聲斑塊異質(zhì)回聲斑塊（斑塊內(nèi)含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或者出血。常提示易損斑塊）2、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD):通過(guò)測(cè)定血管的血流速度來(lái)估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度。在檢測(cè)狹窄程度大于等于50%的大腦中動(dòng)脈敏感度及特異度較強(qiáng)。但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。對(duì)椎動(dòng)脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動(dòng)脈狹窄。血管超聲難以檢出鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈。,血管造影診斷方法,1、CTA可以清楚顯示頭頸部動(dòng)脈的斑塊與狹窄程度。CTA三位成像成像效果較好，組織空間分辨率高?？梢詼y(cè)量斑塊的體積、斑塊的構(gòu)成及斑塊的類型。根據(jù)斑塊的密度可分為：軟斑塊（60HU)、混合型斑塊(60-130HU、鈣化斑塊(130HU).2、此外頭顱MRA也有類似結(jié)論，特別是HRMRI還可以顯示斑塊內(nèi)有無(wú)出血。3、DSA仍是金標(biāo)準(zhǔn)。,頭頸部動(dòng)脈硬化分類原則,根據(jù)動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)分類動(dòng)脈鈣化斑塊(血管超聲顯示或者富含纖維成分)潰瘍性斑塊（血管超聲顯示斑塊表面凹凸不平或凹陷2mm)斑塊內(nèi)出血斑塊附壁血栓,根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分類,輕度狹窄（50%）中度狹窄（50-69%）重度狹窄（70%）多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化（如果存在2處以上大于50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞）規(guī)范性診斷：如多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化（4）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，右側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段閉塞。,頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類,顱外動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化,頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化治療原則,1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的治療：他汀類藥物,他汀類藥物研究,瑞舒發(fā)他汀阿托伐他汀辛伐他汀普發(fā)他汀,推薦意見(jiàn),1、對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無(wú)缺血性腦卒中，建議控制高血壓、糖尿病。血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）；如果血脂在正常范圍內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（III級(jí)推薦，D類證據(jù)）.2、對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級(jí)推薦，B類證據(jù)）.,頸動(dòng)脈斑塊的治療,他汀類藥物治療為主。其能通過(guò)降低血液中LDL-C含量，防止新生動(dòng)脈斑塊。但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。,推薦意見(jiàn),、頸動(dòng)脈斑塊（無(wú)缺血性腦卒中）：1、無(wú)缺血性腦卒中，仍建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2、對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊狹窄50%以上，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）。3、對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益權(quán)衡利弊。 （III級(jí)推薦，D類證據(jù)）.,推薦意見(jiàn),、頸動(dòng)脈斑塊（有缺血性腦卒中）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）。參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014,頸動(dòng)脈顱外段狹窄的治療,CEA(發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高）CAS（發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高）=根據(jù)2010年BROTT等將2502例頸動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分組為CEA 和CAS組。,推薦意見(jiàn),對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，建議參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。 。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的CEA/CAS治療，參照中國(guó)缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。,椎動(dòng)脈顱外段狹窄的治療,一項(xiàng)研究證明了椎動(dòng)脈狹窄（50%）血管內(nèi)支架介入治療的安全性和長(zhǎng)期有效性。一項(xiàng)研究對(duì)比了椎動(dòng)脈狹窄支架與藥物治療，卒中發(fā)生率無(wú)顯著差別。另外，一項(xiàng)研究探討了對(duì)椎動(dòng)脈閉塞進(jìn)行剝脫術(shù)或動(dòng)脈搭橋手術(shù)改善腦的血液循環(huán)的方法。,推薦意見(jiàn),對(duì)于無(wú)癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，建議參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。 對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療，參照中國(guó)缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015 （II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。,鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的推薦治療,對(duì)于無(wú)癥狀鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)于癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄，推薦抗血小板、他汀類藥物治療（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。 對(duì)于狹窄（50%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014 建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)（II級(jí)推薦，C類證據(jù)）。,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療,他汀類藥物對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的治療作用存在爭(zhēng)議。值得注意的是，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類藥物治療，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)多中心前瞻性研究結(jié)果?？寡“逯委煂?duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄沒(méi)有治療作用，但對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預(yù)防作用。,2014年AHA/ASA指南推薦,對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致的30d內(nèi)卒中患者，建議雙抗（阿司匹林+氯吡咯雷）90d。,目前,多數(shù)研究認(rèn)為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的支架治療心血管時(shí)間發(fā)生率高。與藥物相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)：在藥物治療無(wú)效的情況下，Wingspan支架可以用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管介入治療。隨后美國(guó)開(kāi)展了多中心研究。78例患者通過(guò)9個(gè)月的隨訪資料顯示：支架植入成功率99%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率6.1%。,2008年美國(guó)國(guó)立研究院（HIH),由其支助的Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%）的研究納入129例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果支架植入成功率為96.7%，腦卒中的發(fā)生率為14%，術(shù)后狹窄的發(fā)生率25%。,SAMMPRIS研究,發(fā)表于2011年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一項(xiàng)關(guān)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行支架治療的重要研究。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄程度70-99%。該研究評(píng)估了支架治療后腦卒中發(fā)生率。入組451例患者被隨機(jī)分為藥物治療組和Wingspan支架支架治療組。,其結(jié)果,支架治療組：30d腦卒中或死亡率達(dá)14.7%。藥物治療組： 30d腦卒中或死亡率達(dá)5.8%。隨訪1年：支架治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為20%藥物治療組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.2%SAMMPRIS的研究結(jié)果：支架治療組并發(fā)癥明顯多于藥物治療組。但是，一些學(xué)者認(rèn)為SAMMPRIS研究可能存在病例組不當(dāng)?shù)确矫娴娜秉c(diǎn)。,推薦意見(jiàn),對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（I級(jí)推薦，A