妊娠期精神藥物治療

妊娠期精神藥物治療,徐州市東方人民醫(yī)院,妊娠的相關問題,1、早期妊娠的自然流產率為10%-20%2、先天畸形的發(fā)生率為2%-3%3、生活方式（吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良）對胎兒回產生不良影響，孕前肥胖增加胎兒神經管缺陷風險4、孕期精神病是胎兒先天畸形和圍產兒死亡率的獨立危險因素,孕期用藥 安全？,孕期精神藥物治療是否安全尚無法確定，因為不可能在人體進行前瞻性的對照實驗研究。 對于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料：無法控制是疾病本身的作用還是藥物的作用；個案報道資料的偏差；人體試驗資料的缺乏。美國FDA尚未正式批準任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對胎兒的發(fā)育是絕對安全的。,美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）對孕期用藥作了分級,A級：對照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應；B級：尚無證據(jù)證明對人類有不良反應；C級：不能排除存在不良反應；D級：已有證據(jù)證明有不良影響；X 級：妊娠期禁用。 絕大多數(shù)抗抑郁藥為C級，安非他酮和馬普替林為B級，而米帕明、去甲替林和帕羅西汀為D級。 心境穩(wěn)定劑如鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平均為D級，而拉莫三嗪、奧卡西平為C級。 苯二氮類（benzodiazepinge，BZD）藥物中，艾司唑侖、氟西泮、三唑侖、夸西泮、羥基西泮為X 級，阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、咪達唑侖為D 級；非BZD 抗焦慮藥如唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆為C級，僅丁螺環(huán)酮為B級 抗精神病藥除氯氮平為B級外，其他均為C級。,一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的基本原則三、孕期及產后精神病四、孕期及產后抑郁五、孕期及產后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結,一、孕婦治療方案的討論,孕婦處理疾病未治期或閾下癥狀（subthreshold symptoms）的能力。未經治療的精神障礙對胎兒或嬰兒的潛在影響。突然中止藥物治療所帶來的風險。既往疾病發(fā)作時的嚴重性，對藥物治療的反應情況及個人對治療的喜好。對于未患精神障礙的孕婦，其胎兒患先天畸形的風險如何。孕期及產后藥物治療可能的危害，包括藥物過量所造成的危害及一些不確定的風險。對于正在服藥且已懷孕的婦女，停止使用藥物并不能解除胎兒畸形的風險。,二、孕期處方精神藥物的基本原則（一）,（1）對所有育齡期女性精神障礙患者：要經常與其討論懷孕的可能性（因許多懷孕是計劃之外的）。應告知盡量避免使用孕婦禁用藥（尤其是丙戊酸鹽和卡馬西平）。如果處方中有這些藥物，即使患者不打算懷孕，也應該告知這些藥物具有致畸性。（2）對新近診斷精神疾病的孕婦：除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個月（主要器官形成期）應避免使用所有藥物。必須使用藥物治療時，應使用藥物的最低有效劑量。（3）對正在服用精神藥物且打算懷孕者：如果患者目前情況良好且復發(fā)的可能性很小，則可以考慮停藥。對重性精神病且復發(fā)風險高的患者，停藥是不明智的選擇?？梢钥紤]換用對胎兒影響小的藥物，但應告知換藥可能增加復發(fā)的風險,二、孕期處方精神藥物的基本原則（二）,（4）對正在服用抗精神病藥且已懷孕者：對患重性精神疾病且復發(fā)率高的患者，突然停藥并不明智。與繼續(xù)有效的藥物治療相比，復發(fā)對母親及孩子的危害將更嚴重。建議維持目前有效的藥物治療，不要輕易換藥或為減少胎兒的藥物暴露量而盡量減藥。（5）對吸煙患者：建議尼古丁替代療法。（6）對所有孕婦：確保父母雙方都參與所有的決定。使用最低有效劑量、對孕婦及胎兒危害最小的藥物。藥物種類盡量少,二、孕期處方精神藥物的基本原則（三）,根據(jù)妊娠進程調整藥物劑量。妊娠后期（后三個月）體內的血液總量增加將近30%，這時往往需要增加藥物劑量。血藥濃度監(jiān)測有用。要注意的是，妊娠期間肝酶的活性變化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高將近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上?？紤]轉診接受圍產醫(yī)學服務。保證必要的胎兒監(jiān)測，要意識到藥物對胎兒出生時可能產生的問題。告訴產科醫(yī)生患者的精神藥物使用情況及可能的并發(fā)癥。產后監(jiān)測嬰兒的撤藥癥狀。對患者所有的診療決策過程進行記錄。,一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的基本原則三、孕期及產后精神病四、孕期及產后抑郁五、孕期及產后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結,三、孕期精神病,懷孕會增加精神疾病的發(fā)生和復發(fā)。在普通女性中，患圍產期精神障礙的概率為0.1%0.25%，在分娩后的一個月內，患精神病的相對風險會增加20倍（增加到30%50%）。既往曾患產后精神病者，在再次生產后的復發(fā)概率為50%90%。孕婦圍產期的精神病如不予以治療，可能導致嚴重后果。因此，對于疾病嚴重者，藥物治療是必要的。,孕婦抗精神病藥物治療建議,（1）對于有精神病史、目前仍在服用抗精神病藥的女性，應盡早討論計劃懷孕的事。（2）應注意，藥物引起的高泌乳素血癥可導致不孕。此時應考慮換用其它藥物。（3）對于有精神病史的女性，特別是反復發(fā)作者，在懷孕期間最好維持抗精神病藥物治療，這樣可以避免疾病復發(fā)時需要加大藥量或聯(lián)合用藥的可能，從而減少胎兒對藥物暴露。,孕婦抗精神病藥物治療建議,（4）氯丙嗪（可引起便秘及鎮(zhèn)靜）、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奧氮平和氯氮平（此兩種SGA均可能引起妊娠期糖尿?。┑挠盟幗涷炤^多。如患者服用的是其它藥物，應以最新的用藥指南為依據(jù)，輕易改變治療方案也許既不必要也不明智。（5）NICE建議孕婦不要使用長效制劑和抗膽堿能藥物。,孕婦抗精神病藥物治療建議,6）少數(shù)專家建議分娩前510天停服抗精神病藥，然而，這可能使母親及嬰兒出現(xiàn)撤藥癥狀。混合喂養(yǎng)的方式（母乳/牛奶）可以減少嬰兒的撤藥癥狀。若患者服用第二代抗精神病藥物，則并不一定要停藥。,孕期精神分裂癥治療指導,雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預防精神分裂癥的復發(fā)，孕期的內分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定。1、若患者精神癥狀完全消失且病情穩(wěn)定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12 周后再用藥；2、病情基本穩(wěn)定者不宜停藥，但可適當減少藥物劑量；3、精神病性癥狀嚴重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者則不應該妊娠。如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應使用最小有效劑量，可實行周末停藥4、在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征；5、分娩后精神分裂癥易復發(fā)或病情加重，故產后應適當增加藥物的劑量。典型抗精神病藥以奮乃靜對胎兒最為安全，非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為安全，但需監(jiān)測孕婦的體質量和血糖水平等。,一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的基本原則三、孕期及產后精神病四、孕期及產后抑郁五、孕期及產后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結,四、孕期及產后抑郁,大量研究表明：約10%的孕婦患抑郁性疾病，16%有自限性的抑郁樣反應，多數(shù)產后抑郁發(fā)病于產前。產后前三個月內新發(fā)精神疾病明顯增多，其中至少80%為心境障礙（主要為抑郁發(fā)作）。既往有抑郁發(fā)作史者，在孕期或產后發(fā)作的風險明顯增高，而雙相障礙的復發(fā)風險最高。事實上，妊娠期間服用抗抑郁藥常見。在荷蘭，高達2%的孕婦在妊娠早期（前三個月）服用抗抑郁藥（Ververs等，2006）；在美國，約10%的孕婦在孕期服用抗抑郁藥，且這一比例正逐漸增高（Alwan等，2011），其中使用最廣的是SSRIs類。抑郁患者停藥后的復發(fā)率很高。Cohen等（2006）發(fā)現(xiàn)，對抗抑郁劑治療效果良好的女性，在妊娠期間停藥與不停藥者的復發(fā)率分別為68%和26%。一些研究認為抗抑郁劑可能增加自發(fā)流產的風險（盡管這些研究未能控制其它混雜因素）。同時，抗抑郁劑也可能增加孕婦早產、新生兒呼吸窘迫、出生時低Apgar評分和進入新生兒重癥監(jiān)護室的風險。有些抗抑郁劑可能與某些特異性的先天畸形有關，但非常罕見，且這些結果大多未能重復?？挂钟魟┑氖褂脮r間長短對胎兒的影響則出現(xiàn)了相互矛盾的結果，抗抑郁藥對神經系統(tǒng)發(fā)育的影響至今很少有研究報道。,妊娠期抗抑郁藥治療建議,（1）對于正在服用抗抑郁藥和復發(fā)風險很高的患者，妊娠前后最好維持藥物治療。（2）對于妊娠期間中、重度抑郁患者，應使用抗抑郁藥治療。（3）阿米替林、米帕明及氟西汀的用藥經驗較多。其中，阿米替林和米帕明均可導致便秘和鎮(zhèn)靜，也可能導致撤藥綜合癥；氟西汀可增加早產和低體重兒的風險。如果孕婦已在服用其它抗抑郁劑，應該查找最新的用藥建議。由于其它藥物的用藥經驗正逐漸增多，因此，改變治療方案也許是不必要且不明智的。相比其它SSRIs類，帕羅西汀可能安全性較差。,妊娠期抗抑郁藥治療建議,（4）新生兒撤藥癥狀的緩解可以選擇先維持母乳喂養(yǎng)，然后轉向混合喂養(yǎng)。（5）妊娠后期服用SSRIs類藥物可能增加新生兒患持續(xù)性肺動脈高壓的風險。,孕期抑郁癥治療指導,妊娠是女性抑郁癥發(fā)病的高峰期，有抑郁發(fā)作史者妊娠期復發(fā)率為2/5，妊娠期抑郁癥可對孕婦本身造成嚴重危害，對胎兒的生長發(fā)育也不利，故應作及時有效的治療。對輕中度抑郁癥狀者可采用人際心理治療、認知行為療法等心理治療，而對于嚴重抑郁癥、反復發(fā)作性抑郁癥，應及時采用抗抑郁藥治療?？蛇x擇SSRIs（帕羅西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等對胎兒相對較為安全的藥物。為避免出現(xiàn)新生兒撤藥綜合征和孕婦分娩時的不良反應，在產前2周宜緩慢減少25%50%的劑量。對藥物治療無效或有強烈自殺傾向者，電抽搐治療有效且相對安全。有研究表明，低頻重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對孕期抑郁癥有較好的療效，且對孕婦和胎兒無明顯不良反應。,一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的基本原則三、孕期及產后精神病四、孕期及產后抑郁五、孕期及產后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結,五、妊娠期及產后的雙相障礙,對雙相障礙患者的大量研究表明：在妊娠期如停用情緒穩(wěn)定劑，則復發(fā)的風險增加，復發(fā)時的病期會延長。產后復發(fā)的風險增加，產后一個月內的復發(fā)率增加8倍。母親的精神狀況可影響胎兒的健康、生產情況及新生兒的生長發(fā)育。母親心境不穩(wěn)定會損害其自我照顧能力，缺乏產科關懷及自傷；同時，可能導致忽視嬰兒甚至殺嬰等后果。,妊娠期雙相情感障礙治療建議,（1）對于長期穩(wěn)定未復發(fā)者，懷孕前或者至少在妊娠前三個月，應考慮換用較安全的抗精神病藥或完全停藥。2）突然停藥，產前及產后復發(fā)的風險很大，因此不應突然停藥。（3）對病情嚴重或已知停藥會迅速復發(fā)者，在討論過風險后應建議維持藥物治療。,妊娠期雙相情感障礙治療建議,（4）沒有哪種情緒穩(wěn)定劑是絕對安全的。服用鋰鹽者，在妊娠的第6周和第18周應行二維超聲檢查，以排除胎兒Ebsteins綜合征。服用丙戊酸鹽和卡馬西平者，應預防性服用葉酸以減少胎兒神經管畸形的風險，同時應進行產前檢查。（5）若已經服用卡馬西平，那么產后母親及新生兒都應預防性使用維生素K。（6）孕婦應避免服用丙戊酸鹽（致畸性最強），同時也應避免聯(lián)合使用情緒穩(wěn)定劑。（7）拉莫三嗪可能導致腭裂。,妊娠期雙相情感障礙治療建議,（8）NICE建議用具有情緒穩(wěn)定作用的抗精神病藥替代情緒穩(wěn)定劑。（9）妊娠期突發(fā)急性躁狂，可選用抗精神病藥治療；如果無效，考慮ECT治療。（10）妊娠期發(fā)生雙相障礙抑郁相，中度抑郁發(fā)作者可用認知行為治療（CBT），重度發(fā)作者可選用SSRIs類。,孕期雙相障礙治療指導,雙相障礙在妊娠期復發(fā)率較高，對間歇期較長的躁狂癥或雙相型患者在早孕期可減量或停用鋰鹽；對頻繁發(fā)作或緩解不徹底的雙相障礙患者不宜停用鋰鹽，否則傾向迅速復燃；如在早孕期已服用鋰鹽，孕1618 周時應進行胎兒心臟檢查。丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪的致畸機制可能與藥物致葉酸缺乏有關，在早孕期同時服用葉酸24mg/d 可以降低神經管畸形的風險。丙戊酸鹽致畸率高，在孕期相對禁忌。在藥物選擇上，拉莫三嗪可用于雙相障礙患者孕期的維持治療。有學者認為抗精神病藥可替代心境穩(wěn)定劑，尤其是非典型抗精神病藥物可單獨使用或合用心境穩(wěn)定劑。產后雙相障礙的復發(fā)率較高，分娩后48h 內開始服用鋰鹽，復發(fā)率可顯著減低，但不能母乳喂養(yǎng),一、孕婦治療方案的討論二、孕期處方精神藥物的基本原則三、孕期及產后精神病四、孕期及產后抑郁五、孕期及產后的雙相障礙六、孕期精神藥物治療建議總結,六、妊娠期精神藥物治療建議總結,盡可能在早孕期不用藥物，以避開致畸的敏感期；致畸效應與藥物的劑量和合并用藥相關，故盡可能單一用藥，并使用最低有