剖腹探查術(shù)

剖腹探查術(shù),（Exploratory Laparotomy）,剖腹探查術(shù)的臨床意義,1明確診斷 病變性質(zhì)、部位、程度2適時(shí)治療 去除病因、病灶、止血、修補(bǔ)、引流、減壓等,相關(guān)解剖,腹 膜 腹膜是襯覆于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據(jù)分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。,腹膜腔 腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內(nèi)有少量漿液，在臟器活動(dòng)時(shí)可減少摩擦。男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔借輸卵管腹腔口輸卵管子宮陰道與體外相通。,腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即： （一）腹膜內(nèi)位器官 此類器官幾乎全部包被腹膜，活動(dòng)度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。,（二）腹膜間位器官 此類器官三面包被腹膜，活動(dòng)度較小。主要的器官有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、子宮等。 （三）腹膜外位器官 此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動(dòng)。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。,適應(yīng)癥,1外傷性 開放性腹腔與外界相通 閉合性2急腹癥, 癥狀重，進(jìn)展快 腹膜炎體征 腹腔出血 梗阻 穿孔3腹腔腫瘤4其他：術(shù)后異物等,手術(shù)步驟:,1切口選擇2腹壁切開 3探查 4原發(fā)病灶的處理與引流,切口選擇,一般選擇右側(cè)腹旁正中或腹直肌切口 大小為術(shù)者一手掌寬為宜 以大網(wǎng)膜走向決定切口延長(zhǎng)方向,腹壁切開,70%酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。換手術(shù)刀，切開前鞘。鈍性分離腹直肌、腱劃處的血管予以結(jié)扎。鞘后層與腹膜一次切開保護(hù)切口,切開腹膜時(shí)的觀察切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血?？赏高^(guò)腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。,切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體逸出，腹腔內(nèi)有無(wú)積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說(shuō)明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；,如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；,如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對(duì)抗生素的敏感情況。,清除腹腔內(nèi)血液及滲液 進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。,探查,探查原則（探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來(lái)定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。 ）先控制出血先探查污染或感染嚴(yán)重部位先探查離腫瘤較遠(yuǎn)的部位準(zhǔn)快輕，既有重點(diǎn)，又防遺漏,探查,腹腔有大量血液時(shí)血凝塊和大網(wǎng)膜匯集處常為出血部位迅速回收出血（若無(wú)空腔臟器穿孔）依次探查肝脾腸系膜盆腔小網(wǎng)膜囊后腹膜,探查,食物殘?jiān)?依次探查胃小腸糞狀物-結(jié)腸、直腸膽汁-肝膽胰、十二指腸優(yōu)先處理下消化道破損腹內(nèi)惡性腫瘤先從遠(yuǎn)處探查,探查,胃腸病變處理的要點(diǎn) 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)務(wù)必取活檢；腸梗阻的病變部位往往在擴(kuò)張-塌陷的交界處；腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位不能過(guò)快，以免誘發(fā)心跳驟停；操作輕柔，避免大量腸管膨出或扭曲；小腸挫裂傷，切除腸管范圍應(yīng)該夠大。,探查,腹腔化膿性炎癥,化膿性闌尾炎,盆腔炎,肝膿腫破裂,探查手法,肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石,脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。,胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查,十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無(wú)潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液,膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無(wú)粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無(wú)結(jié)石，周圍有無(wú)腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫,胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部,小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無(wú)血液循環(huán)障礙等情況,橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無(wú)壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無(wú)腫瘤、狹窄或梗阻,降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無(wú)狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管,腹腔的處理與引流,引流指征實(shí)質(zhì)性臟器修補(bǔ)術(shù)可能出血者空腔臟器修補(bǔ)、吻合后可能滲漏者病灶不能徹底清除或嚴(yán)重炎癥滲出者,腹腔引流 的注意事項(xiàng),常選擇單腔或雙腔膠管引流引流管