新產(chǎn)程的解讀與實踐李鳳秋

新產(chǎn)程的解讀與實踐,1970年至2007年美國剖宮產(chǎn)率由5上升至312010年報告亞洲個國家平均剖宮產(chǎn)率27.中國46.2初次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，難產(chǎn)約占37,產(chǎn)程圖歷史,1954年Friedman500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式描記闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限Friedman產(chǎn)程曲線FriedmanEAThe graphic analysis of laborAm J Obstet Gynecol，1954，68：15681575Friedman EA Primigravid laber：a graphicostatistical analysisObstet Gyneeol，1955，6：567-589,產(chǎn)程圖歷史,1972年P(guān)hilpott和Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化從宮口開大 3 cm處后4 h為預(yù)期宮口開全的時間，將此二者連線為警戒線在警戒線后4 h再劃一條線與警戒線平行的線作為處理線。兩線之間為警戒區(qū)pilpott RH，Castle WMCervicographs in the management of labor in primigravidaeIThe alert line for detecting abnormal laborJ Obstet Gynecol Br Common.1972.79：592-598,產(chǎn)程圖歷史,1994年WHO推薦使用的第1版產(chǎn)程圖8h的潛伏期警戒線的起點在宮口擴(kuò)張3 cm處，終點在7 h后的10 cm 處，斜率為 1 cm/h處理線位于警戒線右側(cè)4 h處，并同時記錄胎先露下降和產(chǎn)程干預(yù)措施等 World Health Organization Partograph in Management of Labour.World Health Organization maternal health and safe motherhood programmeJLancet,1994，343: 1399-1404.,產(chǎn)程圖歷史,2000 年第2版產(chǎn)程圖不再描記潛伏期將活躍期起點定為宮口擴(kuò)張4 cm處Mathai M, Sanghvi H, Richard J, et al. Managing complication in pregnancy and childbirth:a guide for midwives and doctorsM. New York:World Health Organization, 2000:C60.,產(chǎn)程圖歷史,2006年第3版產(chǎn)程圖進(jìn)一步改進(jìn)及簡化應(yīng)用顏色分區(qū)不再標(biāo)注胎先露下降情況應(yīng)用第1版產(chǎn)程圖與第3版簡易產(chǎn)程圖相比，盡管母嬰結(jié)局相似，但產(chǎn)程數(shù)據(jù)更易跨過處理線，產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)分娩可能性較大Mathews JE, Rajaratnam A, George A, et al. Comparison of two World Health rganization partographsJ. Int J Gynaecol Ob stet,2007,96 (2):147-150.,產(chǎn)程圖歷史,2009 年 WHO 稱在產(chǎn)程管理中不再推薦應(yīng)用產(chǎn)程圖作為常規(guī)管理工具應(yīng)用,3-4cm/1.5h,4- 9cm/2.5h,9-10cm/0.5h,0-3cm/8h,潛伏期,活躍期,宮頸擴(kuò)張程度,先露下降程度,Friedman異常產(chǎn)程圖,準(zhǔn)備期異常(潛伏期延長)擴(kuò)張期異常(活躍期宮頸擴(kuò)張延緩、活躍期胎先露下降延緩)盆底期異常(減速期延長、繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯、胎先露下降阻滯、胎先露下降失敗)產(chǎn)程過速(宮頸擴(kuò)張過速、胎先露下降過速),Friedman異常產(chǎn)程圖,潛伏期延長:初產(chǎn)婦潛伏期20h,或經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期14h活躍期宮頸擴(kuò)張延緩:初產(chǎn)婦活躍期宮頸擴(kuò)張最大傾斜階段擴(kuò)張程度1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h活躍期胎先露下降延緩:初產(chǎn)婦先露下降加速期下降1.0cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦3h或經(jīng)產(chǎn)婦1h繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯:活躍期宮頸擴(kuò)張停止2h以上無進(jìn)展,Friedman異常產(chǎn)程圖,胎先露下降阻滯:先露下降進(jìn)入加速期后停止下降1h以上無進(jìn)展胎先露下降失敗:減速期及第二產(chǎn)程中胎先露不再下降宮頸擴(kuò)張過速:初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張最大傾斜階段擴(kuò)張程度5cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦10cm/h胎先露下降過速:初產(chǎn)婦先露下降加速期下降5cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦10cm/h,傳統(tǒng)產(chǎn)程時限局限性,Friedman產(chǎn)程曲線應(yīng)用近70年社會環(huán)境初產(chǎn)婦年齡普遍增長營養(yǎng)狀況顯著改善新生兒平均出生體質(zhì)量有所增加廣泛應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程起點判斷帶有較強(qiáng)的主觀性胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步產(chǎn)程處理方式的改變,Friedman產(chǎn)程圖,最近Friedman 在 AJOG 上發(fā)表了綜述認(rèn)為一直以來對其產(chǎn)程圖存在誤讀聲明其從來沒有界定活躍期的起點認(rèn)為從 3 6 cm 任意位置都可能成為活躍期起點，因為產(chǎn)程的個體差異非常顯著。,新產(chǎn)程圖,2010 年，Zhang 等多中心、大樣本初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時限19 家醫(yī)院228668例共納入了62415 例足月頭位單胎自然臨產(chǎn)陰道分娩新生兒結(jié)局良好Zhang J，Helain JL，Roaald B，et a1Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes，obstet Gynecol 2010116：1281-1287,新產(chǎn)程圖特點,平均分娩曲線并沒有出現(xiàn)潛伏期、活躍期及潛伏期進(jìn)入活躍期的典型模式平均產(chǎn)程曲線表現(xiàn)為平滑緩慢地逐漸上升尤其是初產(chǎn)婦，其分娩曲線相對最長、最平緩,新產(chǎn)程圖特點,經(jīng)產(chǎn)婦大多數(shù)在宮口擴(kuò)張6 cm后出現(xiàn)擴(kuò)張加速而許多初產(chǎn)婦并未明顯呈現(xiàn)這一拐點活躍期宮口急劇擴(kuò)張的起始點也常常在宮口擴(kuò)張6 cm或更晚,新產(chǎn)程圖特點,Hendricks等的研究一樣，沒有發(fā)現(xiàn)在活躍晚期，即宮口由9 cm擴(kuò)張至10 cm階段，出現(xiàn)明顯減速期,Peisner和Rosen發(fā)現(xiàn)自然陰道分娩的產(chǎn)婦中宮口擴(kuò)張程度為4、5和6 cm時處于活躍期的累計人 數(shù)分別占50、74和89Peisner DB，Rosen MGTransition from latent to active laborJObstet Gynecol，1986，68：448451,新產(chǎn)程圖,無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張從 4 cm至 5 cm 需耗時 6 小時（第95百分位數(shù)）從 5 cm 至 6 cm 需耗時 3 小時（第95百分位數(shù)）宮口擴(kuò)張 6 cm 之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展比初產(chǎn)婦快很多,臨床經(jīng)驗證明，宮口擴(kuò)張的速率并不持續(xù)、恒定，而Friedman規(guī)定在宮口擴(kuò)張6 cm以前活躍期停滯的時間閾值為2 h顯然過短應(yīng)該把宮口在4、5和6 cm無明顯擴(kuò)張的時限分別定為6、3和2 h更能反映分娩的生理過程，可為臨床診斷活躍期停滯提供新的標(biāo)準(zhǔn),新產(chǎn)程圖,第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦平均只需要 0. 6小時，而 95%的產(chǎn)婦所需時間不超過 2. 8 小時應(yīng)用了分娩鎮(zhèn)痛后，初產(chǎn)婦平均需要 1. 1 小時，95%的產(chǎn)婦不超過 3. 6 小時,新產(chǎn)程圖,由于宮口擴(kuò)張速率的監(jiān)測記錄并非持續(xù)進(jìn)行新產(chǎn)程監(jiān)測圖用階梯狀的第95百分位數(shù)線取代世界衛(wèi)生組織直線型的處理線記錄宮口擴(kuò)張程度分別以宮口擴(kuò)張2、3、4和5 cm為起點依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展中產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張等生理機(jī)能的變化情況，描繪出4條階梯狀處理線如果越過相應(yīng)的處理線進(jìn)入其右側(cè)區(qū)域則可考慮為產(chǎn)程停滯避免了對活躍期起始點的判斷及對活躍期宮口擴(kuò)張速率的困惑能更加直觀反映產(chǎn)程動態(tài)，且具有個體化治療的靈活性,第一產(chǎn)程干預(yù)方法及其必要性,第一產(chǎn)程,自規(guī)律宮縮開始至宮口開全潛伏期以宮口緩慢開為特點活躍期以宮口快速開大為特征,第一產(chǎn)程:中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組專家共識,初產(chǎn)婦20 h、經(jīng)產(chǎn)婦14 h定義為潛伏期延長以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的起點標(biāo)志漆洪波,楊慧霞,段濤.關(guān)注和采納正常產(chǎn)程和產(chǎn)程異常的新標(biāo)準(zhǔn)J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(7): 487-489.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014, 49(7):486.,第一產(chǎn)程:中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組專家共識,當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產(chǎn)失敗,第一產(chǎn)程:專家共識,除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下 宮口擴(kuò)張及先露下降緩慢但仍然有進(jìn)展正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至 0. 5 cm/h-耐心 不作為剖宮產(chǎn)指征,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：陰道檢查,陰道檢查 替代肛查 以往潛伏期每34 h、活躍期每2 h左右新產(chǎn)程圖表現(xiàn)潛伏期進(jìn)入活躍期時的宮頸擴(kuò)張曲線呈平滑緩慢逐漸上升的特征 無論是初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，從4 cm擴(kuò)張至5 cm需要6 h以上 從5cm擴(kuò)張至6 cm需要3 h以上 50以上產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至56cm前，擴(kuò)張速度并未達(dá)到1.2cm/h在宮口擴(kuò)張6 cm前，可適當(dāng)延長陰檢的間隔期，減少陰檢的次數(shù),第一產(chǎn)程干預(yù)方法：人工破膜,足月胎膜早破的發(fā)生率約10%人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進(jìn)展Smyth等在一項人工破膜對產(chǎn)程和分娩結(jié)局影響的薈萃分析 第一產(chǎn)程的時限、剖宮產(chǎn)率、母親的滿意度以及新生兒出生后5min Apgar評分7分的比例等方面，人工破膜組與對照組并沒有明顯差異Smyth RM, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labourJ. Cochrane Database Syst Rev,2013（,6）:CD006167.,如何理解,第一產(chǎn)程觀察母嬰情況胎心正常，給予充足時間孕婦保持體力給予精神安慰，鼓勵第二產(chǎn)程主動屏氣期才指導(dǎo)用力實行自由體位，家庭陪伴分娩減輕疼痛（呼吸，藥物鎮(zhèn)痛）,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：人工破膜,困惑？什么情況下實施人工破膜 新的潛伏期延長或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn) 新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時人工破膜可否改善妊娠結(jié)局 尚需大型的隨機(jī)對照研究的循證數(shù)據(jù)支持,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：調(diào)整宮縮,縮宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱宮縮小于10 min 3次或強(qiáng)度超過基線不足25 mmHg或兩者都有同時伴有產(chǎn)程延長或停滯者應(yīng)當(dāng)考慮縮宮素加強(qiáng)宮縮,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：調(diào)整宮縮,不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則是恢復(fù)子宮收縮極性可給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，常用的有哌替啶100mg肌內(nèi)注射在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，禁止應(yīng)用縮宮素若不協(xié)調(diào)性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強(qiáng)宮縮的各種方法處理,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：調(diào)整宮縮,子宮收縮過強(qiáng)表現(xiàn)為5次宮縮/10 min，或收縮時間持續(xù)2 min或更長，伴或不伴胎心率異常分娩梗阻不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素胎盤早剝血液浸潤子宮肌層產(chǎn)婦精神緊張，過度疲勞粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：調(diào)整宮縮,停止使用導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)的藥物撤藥后依舊存在宮縮過強(qiáng)，必須及時給予宮縮抑制劑 25%硫酸鎂20 mL加于5%GS 20 mL內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5 min）,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：羊水糞染,羊水糞染5%發(fā)展為胎糞吸入綜合征持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展、頭皮血pH、母親和胎兒的危險因素等決定分娩方式,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：分娩鎮(zhèn)痛,第一產(chǎn)程使用鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、阿片類藥物或硬膜外麻醉可有效緩解分娩疼痛，且不增加圍生兒的不良結(jié)局 Shoorab NJ, Zagami SE, Mirzakhani K, et al. The effect of intravenous fentanyl on pain and duration of the active phase of first stage laborJ.Oman Med J,2013,28(5):306-310.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams obstetricsM. 23th ed. NewYork:McGraw-Hill: 2010:12.,第一產(chǎn)程干預(yù)方法：精神心理因素,產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素是影響分娩的主要因素，相互不能協(xié)調(diào)，可使分娩受阻導(dǎo)樂陪護(hù)分娩 Barbosa da Silva FM, Rego da Paixao TC, de Oliveira SM, et al.Care in a birth center according to the recommendations of the World Health OrganizationJ. Rev Esc Enferm USP,2013,47(5):1031-1038.Truijens SE, Pommer AM, van Runnard Heimel PJ, et al. Devel pment of the Pregnancy and Childbirth Questionnaire (PCQ):evaluating quality of care as perceived by women who recently gave birthJ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014,174:35-40. 2010:12.,第二產(chǎn)程,采用分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦 4 小時，經(jīng)產(chǎn)婦 3 小時未行鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦 3 小時，經(jīng)產(chǎn)婦 2 小時,頭位難產(chǎn)識別與處理,以頭為先露的難產(chǎn)臨產(chǎn)前很難識別主要特征是產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長經(jīng)典的因素有產(chǎn)力異常( 宮縮乏力) 、骨盆異常、胎兒( 胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒),頭位難產(chǎn)識別與處理,頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個常用術(shù)語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱胎兒相對的頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常，導(dǎo)致胎頭位置異常 持續(xù)性枕后位 持續(xù)性枕橫位 前不均傾 高直位 額位和顏面位,頭位難產(chǎn)：危險因素,身材矮小的孕婦骨骼異常( 如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病)陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常盆腔腫瘤胎兒過大子宮過度膨脹: 多胎妊娠、羊水過多 年齡過小( 青少年和青春期前妊娠