跟骨骨折的診斷與治療

跟骨骨折,徐醫(yī)附院袁泉2017-6-3,目錄,概述及解剖影像學(xué)機制及分型治療,概述,跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面(距下關(guān)節(jié))的對合情況等等。跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。,一、應(yīng)用解剖1.正常足底是三點負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。,足底負(fù)重點,內(nèi)側(cè)縱弓,足橫弓,外側(cè)縱弓,足底負(fù)重弓示意圖,2.足部的負(fù)重弓,3.跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現(xiàn)跖屈動作。,跟腱,跟骨結(jié)節(jié),解剖,外側(cè),跟骨結(jié)節(jié),跗骨竇,距骨,內(nèi)側(cè),解剖,載距突,距骨,背面,跖面,解剖,前面,后面,解剖,跟骨載距突在內(nèi)側(cè)支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來。踇長屈肌腱從載距突下方經(jīng)過,跟骨底面觀,跟骨內(nèi)側(cè)面觀,跟舟韌帶,上關(guān)節(jié)面有三個部分和距骨形成關(guān)節(jié)；后關(guān)節(jié)面是最大的關(guān)節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關(guān)節(jié)面位于前內(nèi)側(cè)的載距突上。前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面常融合在一起。,跟骨溝位于中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面之間，和距骨溝構(gòu)成跗骨竇,解剖形態(tài)學(xué),關(guān)節(jié) 距下關(guān)節(jié) (距、跟后關(guān)節(jié)面組成),解剖,關(guān)節(jié) 跟骰關(guān)節(jié),解剖,解剖,跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志(G角、B角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面)最重要的就是兩個角度:Bohlers角 Gissanes角,Bohler角：前突最高點、后關(guān)節(jié)面的最高點的連線與后關(guān)節(jié)面的切線至跟骨結(jié)節(jié)的上緣的連線的夾角。 Bohler角正常值在20-40之間，角度的減少表明承受重量的后關(guān)節(jié)面的塌陷，進而導(dǎo)致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側(cè)的兩個皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，其中一個沿著后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣走形，另一個延伸到跟骨前突的頂點。 Gissane角正常在95-105之間，在X片上可以直接在距骨的外側(cè)突下方觀察到。 Gissane角的增大意味著后關(guān)節(jié)面的塌陷。,2017/11/1,18,Bohlers角:縮小、消失或反角 反映后關(guān)節(jié)面的塌陷Gissans角:反映跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的嚴(yán)重程度,解剖,腓骨長短肌腱從跟骨外側(cè)和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié),解剖,2017/11/1,20,影像學(xué)檢查,X線攝片 體位：側(cè)位、軸位、Broden位片CT檢查可詳細了解關(guān)節(jié)面的損傷嚴(yán)重程度；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的大小移位方向三維重建可詳細描述折端每一個組成部分的移位 指導(dǎo)制定術(shù)前計劃,WANGBIN,認(rèn)識關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角（bohler角）意義,構(gòu)成足弓后臂，彈簧作用,維持足夠跖屈的力量,骨折整復(fù)標(biāo)準(zhǔn),.,側(cè)位,影像學(xué),C跟骨的長度,B跟骨高度,A足的絕對高度,側(cè)位,影像學(xué),側(cè)位片,關(guān)節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)。,2017/11/1,25,中性三角：由支撐關(guān)節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。,2017/11/1,26,側(cè)位片,前后位片,從前后位片上可觀察到骨折線延伸至跟骰關(guān)節(jié)面,2017/11/1,27,Harris 軸位片,Harris 軸位片足位于背伸位向頭端呈45角拍攝而成?？梢詮腍arris 軸位片上觀測到跟骨關(guān)節(jié)面的平整情況，并能觀察跟骨高度的丟失、寬度的增加及跟骨結(jié)節(jié)骨折的成角情況。,2017/11/1,28,Harris 軸位片,初級骨折線內(nèi)側(cè)粉碎骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形,2017/11/1,29,軸位(評價跟骨的內(nèi)外翻及跟骨的寬度),影像學(xué),Brodens位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足內(nèi)旋與暗盒約成45，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側(cè)傾斜10、20、30、 40攝片，可顯示后距下關(guān)節(jié)由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后關(guān)節(jié)面清楚顯示。觀察距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面 ,必要時還可以作健側(cè)對比照相，對術(shù)后檢查復(fù)位與內(nèi)固定情況也很有幫助。,CT,30半冠狀位CT。后關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面臺階形成，骨折塊旋轉(zhuǎn)、分離。跟骨結(jié)節(jié)的楔形擠壓作用使關(guān)節(jié)面分離。外側(cè)壁爆裂,2017/11/1,32,影像學(xué),CT1. 冠狀位 a.觀察距下關(guān)節(jié)損傷情況 b.跟骨的寬度及短縮的程度 c.跟骨外側(cè)壁的完整度 d.外側(cè)壁有無和外踝發(fā)生撞擊,影像學(xué),CT 2. 水平面（和足底平行） a. 觀察跟骰關(guān)節(jié)，后關(guān)節(jié)面的前下部分及載距突的相關(guān)信息 b. 明確跟骨原發(fā)性或繼發(fā)性損傷,CT 3. 矢狀位 a、跟骨前、中關(guān)節(jié)面損傷情況b、 跟骨傾角的減少c、關(guān)節(jié)面損傷的程度和類型,影像學(xué),損傷機制,關(guān)節(jié)內(nèi)（距骨和跟骨的后關(guān)節(jié)面組成）骨折多數(shù)由于直接暴力，主要為垂直縱向的壓力，距骨外側(cè)突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。關(guān)節(jié)外骨折常常為扭傷或撕脫傷。,損傷機制,傳達暴力所致： 從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；,傳達暴力所致骨折示意圖,暴力性質(zhì),剪切應(yīng)力壓縮應(yīng)力,跟骨增寬（剪切力）,跟骨高度丟失（垂直暴力）,向內(nèi)下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）初級骨折線從后內(nèi)到前外側(cè),亦有少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。,撕脫骨折示意圖,分型,關(guān)節(jié)外骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型,2017/11/1,41,關(guān)節(jié)外骨折,不累及后關(guān)節(jié)面占所有跟骨骨折的25%-30%,2017/11/1,42,前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（Bifurcate Ligment) 和骨間韌帶（interosseous ligaments），進而導(dǎo)致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側(cè)位片和斜位片可鑒別。,2017/11/1,43,關(guān)節(jié)外骨折,跟骨結(jié)節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質(zhì)疏松的病人。偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側(cè)位片上可觀察到。 “鳥嘴形” 骨折內(nèi)側(cè)突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴(yán)重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關(guān)節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關(guān)節(jié)面未受累。,2017/11/1,44,跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折X線示意,跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖,跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖,不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折,骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大,波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折,外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折,全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折 此型最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負(fù)角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折線波及跟距關(guān)節(jié)面。治療困難，必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,波及跟距關(guān)節(jié)面骨折,骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,Essex-Lopresti 分型,初級骨折線距骨的后外側(cè)緣從跟骨后關(guān)節(jié)面斜行裂開跟骨。骨折線從前外側(cè)的Gissane角處或跟骰關(guān)節(jié)處開始向后內(nèi)。產(chǎn)生兩個骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）前內(nèi)骨折塊很少粉碎，并通過三角韌帶和骨間韌帶固定在距骨上后外側(cè)骨折塊通常在跟骨外上方粉碎并移位，導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面的不平整，并產(chǎn)生跟骨短縮和增寬。,2017/11/1,50,Essex-Lopresti 分型,次級骨折線持續(xù)的壓縮暴力，導(dǎo)致額外的粉碎骨折，產(chǎn)生后關(guān)節(jié)面的側(cè)方骨塊并從跟骨結(jié)節(jié)上分離。舌形骨折：次級骨折線從關(guān)節(jié)面下向后延伸至跟骨結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)塌陷：次級骨折線剛好延伸至關(guān)節(jié)面的后方。,2017/11/1,51,Essex-Lopresti 分型,持續(xù)的軸向暴力導(dǎo)致載距突向內(nèi)側(cè)移位，致使足跟短縮和增寬。在這種情況下，跟骨結(jié)節(jié)骨折塊可向內(nèi)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生內(nèi)翻畸形。距骨的后外緣可使游離的后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊壓縮至跟骨結(jié)節(jié)中，最大旋轉(zhuǎn)角度達90。這導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁的爆裂，可向前延伸至跟骰關(guān)節(jié)面。當(dāng)距骨的外側(cè)緣繼續(xù)向下塌陷，可進一步導(dǎo)致其他的骨折線。,2017/11/1,52,Essex-Lopresti 分型,A-C關(guān)節(jié)塌陷 D-F 舌形骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型有很多種，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的Sanders CT分型 它是根據(jù)冠狀面CT片上距下關(guān)節(jié)面的骨折類型來分類,機制及分型,距下關(guān)節(jié)4個骨折塊的劃分,Sanders分型,跟骨骨折的Sanders CT分型I型：關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折（不考慮骨折線數(shù)量）II型：距下后關(guān)節(jié)二部分骨折 IIA（外側(cè)壁至A線） IIB（外側(cè)壁至B線） IIC（外側(cè)壁至C線）III型：三部分骨折，中央塌陷 典型的III型骨折伴有一中央骨塊的壓縮 IIIAB（內(nèi)側(cè)柱劈裂，A、B間塌陷） IIIAC（內(nèi)側(cè)柱劈裂，A、C塌陷） IIIBC（內(nèi)側(cè)柱及中央柱劈裂，B、C間塌陷）IV型：后關(guān)節(jié)面粉碎骨折,Sanders分型,2017/11/1,57,Sanders分型,基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關(guān)節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線：A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應(yīng)有4塊：外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)及載距突,2017/11/1,58,Sanders分型,2017/11/1,59,Sanders分型,I型 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位2mm,Sanders 分型,II型 骨折明顯移位，含一條骨折線兩個骨折塊,Sanders分型,III型 骨折明顯移位，含兩條骨折線三個骨折塊,Sanders分型,IV型 骨折明顯移位，含三條骨折線四個骨折塊及以上,1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；3、跟部壓痛和叩擊痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增寬及內(nèi)、外翻畸形等,WANGBIN,診斷要點,病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷后的前36小時。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內(nèi)側(cè)。認(rèn)真檢查軟組織情況和血管神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因為骨筋膜室綜合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。,2017/11/1,65,常規(guī)檢查：顱底骨折（耳痿、熊貓眼、頭部癥狀）頸椎、T12L1骨折（疼痛、腰功能）常規(guī)檢查顱腦和脊柱的情況！,治療方法 目的：恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的正常角度，保證跟腱跖屈功能的完成，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。,WANGBIN,非手術(shù)治療,非手術(shù)指證包括無移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骰關(guān)節(jié)面累及少于25%的前突骨折嚴(yán)重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術(shù)的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放傷或危及生命的 損傷。,2017/11/1,68,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療包括支持性夾板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預(yù)塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時穿彈力襪以緩解水腫。早期進行距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，非負(fù)重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。,2017/11/1,69,不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折 移位不大，無需整復(fù)，局部制動于屈膝跖屈34周即可，固定期間扶拐不負(fù)重步行鍛煉。,跟骨骨折小夾板固定示意圖,骨塊明顯移位，應(yīng)予以整復(fù)：雙手緊扣跟骨兩側(cè)，先矯正骨折的側(cè)方移位和骨體增寬，然后向下牽引以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；,閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定1934年，德國醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。切口很小, 很少出現(xiàn)感染或壞死, 可有效維持復(fù)位。對復(fù)雜的跟骨骨折難以達到理想的復(fù)位和固定, 固定效果欠佳。適用于部分有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。,波及跟距關(guān)節(jié)的骨折 復(fù)位比較困難，應(yīng)盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，兩周后在固定保護下早活動晚負(fù)重，關(guān)節(jié)面通過自行模糙而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可考慮作關(guān)節(jié)融合術(shù)。,手術(shù)治療,目的： 1、恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確對位及距下關(guān)節(jié)的早期活動鍛煉 2、恢復(fù)跟骨正常的形態(tài)（高度、寬度、負(fù)重力線關(guān)系） 3、足中部相對于足前部的準(zhǔn)確對位,手術(shù)治療,適應(yīng)癥移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累積后關(guān)節(jié)面累積跟骰關(guān)節(jié)面超過25%的前突骨折跟骨結(jié)節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折,2017/11/1,75,手術(shù)治療,手術(shù)時間需在受傷后3周內(nèi)進行手術(shù)（骨折早期愈合之前）手術(shù)需在軟組織腫脹消退之后開始（皮紋征Weinkles Sign）,2017/11/1,76,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,前突骨折CT顯示跟骰關(guān)節(jié)面累積超過25%的前突骨折可行手術(shù)治療。最終治療可通過小螺釘或微骨折螺釘實現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術(shù)后10-12周內(nèi)不能穿普通鞋子,2017/11/1,77,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的劇烈收縮（低能量絆倒時產(chǎn)生的足的強力背伸），產(chǎn)生大小不等的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。手術(shù)適應(yīng)癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險；2、骨折的后方過于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關(guān)節(jié)面手術(shù)治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術(shù)）,2017/11/1,78,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨體骨折真正的未累積距下關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（ 1cm）可以早期活動，傷后10-12周之內(nèi)避免負(fù)重。移位明顯的骨折并導(dǎo)致內(nèi)外翻畸形、外側(cè)肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結(jié)節(jié)移位的，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,2017/11/1,79,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,內(nèi)側(cè)或外側(cè)突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無移位的骨折可通過短腿負(fù)重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當(dāng)骨折有移位時，可以考慮行閉合手法復(fù)位。,2017/11/1,80,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,加拿大骨科創(chuàng)傷協(xié)會（ Canadian Orthopaedic Trauma Society） 的一項臨床研究通過對比移位的關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折的手術(shù)和非手術(shù)治療，得出如下結(jié)論：通過手術(shù)治療獲得最佳結(jié)果的人群：女性、年輕成人、工作強度低的人群、無工人補償?shù)牟∪?、Bohler角丟失較小的病人（損傷較輕）及術(shù)后CT顯示骨折已解剖復(fù)位的病人。非手術(shù)治療的病人因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎接受距下關(guān)節(jié)融合的幾率比手術(shù)治療的病人高5.5倍。,2017/11/1,81,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)治療的目標(biāo)包括：距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位Bohler角的恢復(fù)跟骨的正常寬度和高度的恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正,2017/11/1,82,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,側(cè)臥位外側(cè)L-型切口，避免損傷Sural神經(jīng)的近端和遠端復(fù)位后關(guān)節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁。通過糾正內(nèi)翻畸形恢復(fù)跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側(cè)，起到支撐鋼板作用,2017/11/1,83,側(cè)臥位,2017/11/1,84,外側(cè)廣泛切口：起點為外踝上2cm及跟腱外側(cè)緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點，并向上成角，以便于探查跟骰關(guān)節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣,2017/11/1,85,使用斯氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側(cè)壁暫時移去外側(cè)壁以利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位用骨膜起子撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復(fù)后足的對位對線最后將外側(cè)壁復(fù)位,2017/11/1,86,如果牽引效果不佳？,存在問題跟骨周圍皮膚緊張跟骨結(jié)節(jié)卡壓及內(nèi)翻畸形較重克氏針強度不夠，牽引過程變彎單根克氏針不易掌控克氏針對骨折的切割并損傷周圍皮膚軟組織解決方案用骨膜起子插進骨折塊之間形成光滑的斜坡從外側(cè)向內(nèi)側(cè)擠壓跟骨結(jié)節(jié)，同時向外抽出骨膜起子術(shù)中透視觀測復(fù)位情況,2017/11/1,87,兩枚克氏針臨時固定外上骨塊恢復(fù)Gissane角，將外側(cè)壁復(fù)位。側(cè)位透視顯示跟骰關(guān)節(jié)面的復(fù)位，Gissane角和Bohler角的恢復(fù)。Broden位透視顯示外上關(guān)節(jié)骨折塊仍未復(fù)位。軸位像顯示克氏針維持跟骨結(jié)節(jié)位置，但內(nèi)翻畸形未糾正。,2017/11/1,88,復(fù)位確切后，用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘拉力固定關(guān)節(jié)面，適當(dāng)向跖側(cè)（避免穿透關(guān)節(jié)面）、前方固定（拉住載距突）。復(fù)查關(guān)節(jié)面平整。側(cè)位片確定薄鋼板的大小。軸位片及Broden位片顯示骨折完全解剖復(fù)位。三個主要固定區(qū)域：前突、后結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)面。固定螺釘： 松質(zhì)骨螺釘：螺距大但不易固定小骨塊，靠近骨折線處時螺釘失效 皮質(zhì)骨螺釘：2.7-3.5 小直徑皮質(zhì)骨釘容易吃住小骨塊，配合使用滑動孔。,2017/11/1,89,在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動，如順利通過，說明腓骨長短肌腱腱鞘撕脫，術(shù)后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠端后緣小切口顯露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。,2017/11/1,90,鋼板的放置及螺釘?shù)墓潭ㄎ?.遵循三點固定原則2.注意鋼板放置的方向 3.螺釘打滿并穿過內(nèi)側(cè)壁,治療要點,鋼板的放置及