急性心肌梗死與相關(guān)實驗室指標.ppt

急性心肌梗死與相關(guān)實驗室指標 心內(nèi)科唐碧 最新的國家心血管病報告 2012年8月和2013年1月 中美相繼發(fā)布了最新的國家心血管疾病報告 兩國報告中的統(tǒng)計數(shù)據(jù)均更新至2010 2011年 2 3 特點與啟示 1 1 我國總?cè)巳盒难芗膊?包括心臟病和卒中 患病率仍在持續(xù)上升 1999 2009年 美國總?cè)巳阂蛐难芗膊∷劳鋈藬?shù)減少32 7 2 全國有2 3億心血管疾病患者 即每5個成人中有1人患病 其中高血壓2億人 卒中至少700萬人 心肌梗死200萬人 心力衰竭420萬人 肺心病500萬人 風心病250萬 先心病200萬 美國大約有8360萬成人患一種或多種心血管疾病 冠心病患者大約有1540萬人 心力衰竭510萬人 卒中680萬人 4 特點與啟示 2 3 中國每年約有350萬人死于心血管疾病 每死亡5個人中就有2人死于心血管疾病 約占全因死亡的41 居各死亡原因首位 美國總?cè)巳阂蛐难芗膊∷劳鋈藬?shù)減少32 7 但仍占死亡總?cè)藬?shù)的1 3左右 4 中國每天有9590人死于心血管疾病 大約每10秒就有1人死亡 美國每天有超過2000人死于心血管疾病 大約每40秒就有1人死亡 每25秒就會發(fā)生1次冠脈事件 每死亡6個人中就有1人死于冠心病 每死亡19個人中就有1人死于卒中 5 高血壓 吸煙 血脂異常 肥胖 超重 體力活動不足 不合理膳食等主要心血管危險因素在我國仍呈進行性增長態(tài)勢 5 特點與啟示 3 6 全球疾病譜從貧困相關(guān)轉(zhuǎn)為生活方式相關(guān) 7 目前我國心血管疾病患病率及死亡率均處于持續(xù)上升階段 而美國近十年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明 其心血管疾病患病率及死亡率均呈明顯下降趨勢 但其比例大于其他疾病 8 無論中國還是美國 兒童青少年超重或肥胖比例都不斷上升 肥胖青少年多項健康風險指標都超過體重正常青少年 這都為未來心血管疾病發(fā)生埋下了隱患 6 特點與啟示 4 9 心血管疾病可防 可治 自1961年美國弗雷明翰心臟病研究首次提出 危險因素 概念以來 積極控制危險因素成為近半世紀全球心血管疾病防治的重心 美國近年來其發(fā)病率及死亡率卻大幅降低 心血管一級預防功不可沒 10 高血壓 吸煙 超重或肥胖 高膽固醇血癥是我國成年男性心血管疾病發(fā)病的主要危險因素 11 高血壓和吸煙是中國成年男性心血管疾病最重要的危險因素 特別是控制血壓和戒煙 是減少我國男性人群心血管疾病發(fā)病最有效的途徑 7 世界銀行曾預測 中國心血管病死亡率高于日本和歐美等發(fā)達國家 如不采取積極應對措施 2005年 2015年 心血管疾病 卒中和糖尿病將給中國造成約5500億美元的經(jīng)濟損失 8 流行病學 9 斑塊的發(fā)展過程 IntramuralThrombus ParietalThrombus GrowingPlaque RupturedPlaque 心肌梗死三次全球統(tǒng)一定義 2000年 由于心肌缺血導致的任何心肌壞死 2007年 將心梗分為了五類 1 自發(fā)性心梗 1型 2 供血不平衡性心梗 2型 3 猝死型心梗 3型 4 PCI相關(guān)性心梗 4a型 5 支架內(nèi)血栓相關(guān)性心梗 4b型 6 CABG相關(guān)性心梗 5型 謝謝 心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義 心肌梗死三次全球統(tǒng)一定義 1 PCI相關(guān)性和支架內(nèi)血栓相關(guān)性心梗 生化標志物診斷標準定義為較99 正常上限值升高3倍 肌鈣蛋白較99 正常上限值升高需達5倍 如果基線值原本已升高 cTn再升高20 并穩(wěn)定且有下降趨勢 也具有診斷價值 支架內(nèi)血栓相關(guān)性心梗的診斷則應該有冠狀動脈造影 冠造 或尸檢證據(jù) cTn升高1倍則可診斷 2 CABG相關(guān)性心梗 生化標志物診斷標準定義為較99 正常上限值升高3倍 肌鈣蛋白升高值超過99 正常上限值的10倍 2012年 標準更加嚴格和細化 心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義 急性心肌梗死的相關(guān)實驗室指標 標志物 表明某種特征的物品 理想標志物的特點和要求 心梗相關(guān)標志物 怎樣選擇心肌標志物 肌紅蛋白肌鈣蛋白CK MB心肌酶BNPCRP 心肌梗死血清學特異性診斷指標演變 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST 乳酸脫氫酶 LDH 肌紅蛋白 肌酸激酶 CK 心肌肌酸激酶同工酶 CK MB 和心肌肌酸激酶同工酶質(zhì)量 CK MBmass 心肌肌鈣蛋白 cardiactroponin cTn 2012急性心肌梗死指南 肌鈣蛋白是發(fā)現(xiàn)心肌壞死最特異和敏感的首選標志物CK MB判斷心肌壞死的臨床特異性較高 2012急性心衰指南 BNP和N proBNP是公認的診斷心衰客觀指標 我們常用心肌標志物 心梗三項心肌酶譜BNPCRP 心肌肌鈣蛋白 開山鼻祖江橋節(jié)郎 S Ebashi 1965年首次發(fā)現(xiàn) 心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白T肌鈣蛋白I 檢測方法演變 Roger和MichaelWilkinson發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白抗原特異性1989年 Katus和K bler等人研制而成第一份肌鈣蛋白T試劑酶聯(lián)免疫吸附法 ELISA 只能定性不能定量 單克隆抗體包被載體化學發(fā)光法免疫熒光法 肌鈣蛋白 金標準 的更替CK MB曾一度被認為是診斷AMI的 金標準 已廣泛應用多年 1979WHO 隨著對心肌肌鈣蛋白 cTn 深入研究無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性cTn被認為是目前最好的確定標志物正逐步取代CK MB成為AMI的診斷 金標準 肌鈣蛋白的生化特點 心肌肌鈣蛋白細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)心肌肌鈣蛋白的組織含量心肌肌鈣蛋白釋放形式外周血中存在形式 肌鈣蛋白的生化特點 心肌肌鈣蛋白細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)cTn由三種亞基組成參與調(diào)節(jié)肌肉收縮活動肌鈣蛋白I肌原纖維ATP酶的抑制性亞基分子量22 5kDa肌鈣蛋白T原球蛋白結(jié)合亞基分子量34kDa肌鈣蛋白CCa2 結(jié)合亞基主要調(diào)節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮分子量18kDa cTn結(jié)構(gòu) cTn結(jié)構(gòu) cTn結(jié)構(gòu) TroponinT 34kd bindsthetroponincomplextothetropomyosinstrand TroponinC 18kd bindscalciumandinitiatescontraction TroponinI 22 5kd inhibitscontractionintherestingstate 心肌肌鈣蛋白的組織含量cTnI5mg g濕重組織cTnT10 8mg g濕重組織CK MB僅1 4mg g濕重組織 心肌肌鈣蛋白釋放形式心肌細胞損傷后游離cTnT較早釋放形成第一個峰隨后結(jié)合于肌纖維中的cTnT逐漸釋放而出現(xiàn)第二個峰由于細胞液中的含量較少cTnI釋放通常只有一個峰cTn一般在心肌損傷后4 6h外周血中出現(xiàn)增高最高值在12 24h增高可持續(xù)5 10天 cTnI 或10 14天 cTnT CTnT1 其變化主要與梗死的時間 冠脈再灌注及梗死面積等有關(guān)2 與CK MB相比較 其對急性心肌梗死的早期診斷價值與CK MB相似 但對急性心肌梗死的晚期診斷有明顯優(yōu)勢 其敏感性達100 特異性達96 且可能檢測到目前CK MB檢測不到的心肌壞死事件 如微小心肌梗死 CTnT3 首峰出現(xiàn)于12 15h 第2峰出現(xiàn)于1 5天 CTnT首峰前移 15h CTnT呈雙峰 且雙峰比值 1 0可作為判斷溶栓成功的指標 其敏感性 特異性均與CK MB相似4 CTnT可為判斷梗死范圍的大小及其預后的指標 CTnI1 在胸痛發(fā)作后3 6h開始升高 15 24h達到峰值 持續(xù)時間6 10天 冠脈再通后 高峰前移至8 16h 升高持續(xù)時間減少至3 7天 因此 CTnI不僅可診斷急性心肌梗死 而且可判斷冠脈再通 2 與CK MB相比 CTnI是更敏感 更特異的心肌損傷標志物 CTnI在發(fā)病12 72h內(nèi)的敏感性達100 CTnI3 由于心肌肌鈣蛋白在心外組織無表達 它更適于一些特殊情況下的急性心肌梗死診斷 如圍術(shù)期 終末腎衰 骨骼肌外傷 橫紋肌溶解癥 溶血等 并且它還可診斷微小的心肌梗死 4 CTnI特異性較CTnT更優(yōu)越 可達100 但是 也有一定的局限性 如急性心肌梗死早期 其敏感度僅為25 超敏肌鈣蛋白 超敏肌鈣蛋白 敏感性 70 90 特異性 97 90 陽性預測值 85 77 敏感性 90 100 特異性 97 90 陰性性預測值 95 肌紅蛋白 肌紅蛋白基礎(chǔ)臨床檢驗臨床意義 肌紅蛋白的本質(zhì)和功能 肌肉中運載氧的蛋白質(zhì) 由153個氨基酸殘基組成 含有血紅素 和血紅蛋白同源 與氧的結(jié)合能力介于血紅蛋白和細胞色素氧化酶之間 可幫助肌細胞將氧轉(zhuǎn)運到線粒體本質(zhì) 是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白 肌紅蛋白 分子量 16 7KD形狀 呈緊密球形 多肽鏈中氨基酸殘基上的疏水側(cè)鏈大都在分子內(nèi)部 親水側(cè)鏈多位于分子表面 因此其水溶性較好 肌紅蛋白 分布 廣泛存在于人及哺乳動物心肌和橫紋肌 在胸腺及甲狀腺也有少量存在 占肌肉總蛋白的2 肌紅蛋白產(chǎn)生和代謝 心肌或骨骼肌損傷時Mb可以從肌肉組織迅速地釋放入周圍血管間隙 不經(jīng)淋巴循環(huán)直接進入血液循環(huán)中去大部分以游離狀態(tài)存在 小部分與血清蛋白結(jié)合 并且結(jié)合能力很弱 血Mb半衰期僅為1 3小時 主要經(jīng)腎臟排泄 少量由單核巨噬細胞系統(tǒng)清除 生理功能 能可逆地與氧結(jié)合 參與葡萄糖氧化 具有運輸氧和儲氧功能 與氧的親和力比Hb強 在極低的氧張力情況下 肌肉缺氧時 可以放出氧供肌肉收縮的急需 還能緩沖細胞內(nèi)氧濃度 使細胞內(nèi)氧濃度相對穩(wěn)定Mb對于維持正常的肌肉發(fā)育和功能是必需的 結(jié)合并清除NO 其過氧化物酶活性可以調(diào)節(jié)細胞內(nèi)氧化還原狀態(tài) 清除活性氧 CardiovascRes 2010 87 1 22 29AdvExpMedBiol 2007618 181 193 臨床檢驗 Mb早上9時最高 下午6至12時最低Mb含量因性別 年齡 種族而有變化 通常男性高于女性 黑人男性明顯高于白人男性 而女性不存在這種種族差異 除黑人外 其他種族高年齡者Mb都較高 AMI時 動態(tài)變化 發(fā)病后0 5 1小時即可升高 升高幅度超過150ng ml或增幅大于25 4 8小時升高可達900ng ml以上 8 12小時升至峰值 峰值為參考值10 30倍 24 48小時恢復正常 診斷價值 AMI診斷敏感性為83 3 特異性為88 6 陰性預測率為99 5 AmJCardiol200494 7 864 7 估測心梗范圍 可根據(jù)其動態(tài)變化曲線早期估計 Mb峰值小于參考值上限10倍 高峰期持續(xù)時間短的患者 心梗范圍較小 而Mb峰值大于參考值上限10倍 高峰期持續(xù)時間較長或呈雙峰 多峰的患者 心梗范圍較大療效判斷 溶栓再通的判斷 準確性可達95 以上 用Mb判斷冠脈再通的指標是 溶栓開始后2小時內(nèi) Mb增加的數(shù)值超過150ng ml 小時 溶栓后第一次Mb和2小時后Mb相比 增加4 6倍 Mb到達峰值時間 6小時 梗死范圍擴大 如峰值期持續(xù)時間較長 超過24小時 恢復正常緩慢 超過4天以上 或下降過程再度升高形成雙峰 多峰 則提示可能發(fā)生心梗延展或新的部位又發(fā)生心梗預測預后 升高程度及持續(xù)時間與心梗預后密切相關(guān) 其中峰值升高顯著 在血液中持續(xù)72 96小時的患者預后不良 死亡率較高 而峰值低 發(fā)病24小時即恢復正常的 預后良好 心血管病實驗診斷學215 227 心肌酶譜 組成 乳酸脫氫酶 LDH 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST 羥丁酸脫氫酶 HBD 肌酸激酶CK CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶 主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中 紅細胞中幾乎沒有 是由M和B兩個亞基組成的二聚體 其同工酶有 CK MB CK BB CK MM 不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同 CK MB占心肌總CK的15 25 各個同工酶存在的分布表 心肌酶譜檢測 臨床意義 CK MB對AMI的敏感性和特異性均較高 是診斷AMI的最佳血清酶指標 AMI發(fā)病后3 8小時血清中CK CK MB增高 24h達到高峰 2 3日恢復正常 CK MB的特異性和敏感性都高于總CK 故CK MB和CK常同時測定 這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析 用于較早期診斷AMI 也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死 CK升高的程度與梗死的面積成正比 而且CK MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功 肌營養(yǎng)不良 多發(fā)性肌炎CK MB活性也升高 心肌酶譜檢測 CK作為AMI標志物的缺點 早期診斷陽性率不高 AMI患者入院后6h內(nèi) 總CK活性最佳臨界點僅能達到58 的敏感性和62 的特異性 CK MB可用于AMI早期診斷特異性較差 特別難以與骨骼肌疾病 損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感 心肌酶譜檢測 臨床上還常選用a 羥丁酸脫氫酶 HBDH 作為急性心肌梗死診斷指標 由于H亞單位和a 羥丁酸脫氫酶有較高親和力 含H亞單位的LD同工酶可催化a 羥丁酸脫氫 所以a 羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶 主要LD1和LD2 活性 心肌酶譜檢測 臨床意義 LDH增高主要見于急性心肌梗塞 在診斷急性心肌梗塞時 LDH水平的升高常于發(fā)作后6 10小時 2 3天達高峰 1 2周恢復正常 如果連續(xù)測定LDH 對于就診較遲CK已經(jīng)恢復正常的AMI病人有一定的參考價值 故臨床上常作為CK MB的補充檢測 急性心肌梗死發(fā)作早期 血清中LD1和LD2活性均增高 但LD1增高更早 更顯著 導致LD1 LD2比值升高 因而LD1 LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標 C反應蛋白 CRP 心肌蛋白檢測 CPR是一種急性時相反應蛋白 肝臟是其主要的合成器官 最近研究表明 人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞 神經(jīng)元細胞 血管內(nèi)皮細胞 脂肪細胞 腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP 心肌蛋白檢測 臨床意義 CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高 CRP能預測穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性 心衰 急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高 CRP升高還見于發(fā)熱 腫瘤 細菌感染 組織損傷 風濕 外周血管病 移植排斥等多種疾病急性時 是全身炎癥反應的一部分 特異性差 不足及對策 Mb與心肌特異性標志物聯(lián)合使用 Mb是肌肉組織特有的蛋白 分子量小 出現(xiàn)快 清除快 具有氧合等生理功能 過量引起氧化應激損傷和腎損傷應用于急性心梗的早期診斷 宜聯(lián)合特異性強和陽性預測率高的CK MB和CTnI Mb有助于溶栓再通的判斷心梗三項Mb增高見于肌病 橫紋肌溶解等 新標志物 1 肌球蛋白輕鏈 MLC 比較穩(wěn)定 發(fā)病后4 6h即可升高 4天達高峰 持續(xù)1 2周 曲線也呈雙峰 被認為是迄今診斷急性心肌梗死最特異 最敏感的生化指標 CM LC的釋放代表著心肌不可逆的損傷 可在一定程度上反映心肌梗死的范圍及嚴重程度 它的升高與射血分數(shù)呈負相關(guān) 它不僅可用于急性心肌梗死的早期診斷 也可用于晚期診斷 且在早期再灌注治療中估計梗死范圍優(yōu)于CK 但測定技術(shù)復雜 未能全面推廣應用 新標志物 2 糖原磷酸化酶同工酶BB GPBB 主要存在心肌和腦胸痛后2 4h開始升高 峰值通常出現(xiàn)在CK CK MB之前 1 2天恢復正?？赡転榧毙孕募」Ｋ涝缙谠\斷的重要標志物在急性心肌梗死初的4h內(nèi) 其敏感性明顯優(yōu)于CK CK MB Mb和CTnT心肌特異性與CK MB相似 新標志物 3 心型脂肪酸結(jié)合蛋白 FABP 分子量 14 15KD 小 心肌中含量比骨骼肌含量豐富在急性心梗后1 3h內(nèi)開始升高 5 10h達到高峰 12 24h恢復正常 是早期評價急性心梗的一個有價值的標志物敏感性跟Mb相似 但特異性比其高 敏感性優(yōu)于CK MB FABP在再灌注的1h內(nèi)即出現(xiàn)高峰 遠在于CK MB和CTnT之前 可望是判斷溶栓治療成功 冠脈再灌注的良好指標還可以用作圍術(shù)期心肌損傷的指標 新標志物 4 肌動蛋白 alpha actin 是最近較受關(guān)注的心肌結(jié)構(gòu)蛋白心肌含量高 有望查出微小的心肌損傷在胸痛發(fā)作的1h即升高 并持續(xù)5 10天 新標志物 5 髓過氧物酶 myeloperoxidase MPO 是一種血色素蛋白 有促炎 促動脈粥樣硬化的作用 影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性 并通過增大氧化應激引發(fā)ACS MPO作為一種新的預測ACS的炎癥標志物 其表達和活性升高是ACS發(fā)生的原因 即MPO表達和活性升高促進ACS發(fā)生 發(fā)展 美國FDA于2005年3月批準了通過檢測血液中MPO活性 預測患者近期內(nèi)發(fā)生MI等心臟疾病的可能性 新標志物 5 髓過氧物酶 myeloperoxidase MPO res XDict exe word html 敏感性 86 特異性 32 診斷心梗價值 與肌鈣蛋白比較 新標志物 6 和肽素 Copeptin 是前精氨酸加壓素 AVP 原C末端的一部分 在快速排除AMI方面有較好的臨床價值 和肽素聯(lián)合肌鈣蛋白可以顯著提高AMI的早期診斷 預測AMI患者的預后 可用于AMI的危險分層 res XDict exe word html 新標志物 6 和肽素 Copeptin res XDict exe word html 和肽素 14pmol L 肌鈣蛋白T 0 01mg L 對于早期排除AMI價值大 其敏感性98 8 陰性預測值99 7 明顯優(yōu)于單純肌鈣蛋白T 新標志物 7 生長分化因子 GDF 15在心肌應激情況下升高 其升高與不良后果有關(guān) 參與心肌缺血的發(fā)生 發(fā)展過程 而且能夠減輕由此引起的心肌損傷 發(fā)揮保護性作用 在ACS中水平增高 參與急性心肌缺