肺真菌病診治醫(yī)學(xué)PPT.ppt

肺真菌病的診治進(jìn)展 1 醫(yī)藥課件交流 肺真菌病的診治進(jìn)展 流行病學(xué)真菌的種類和形態(tài)相關(guān)名詞和術(shù)語(yǔ)侵襲性肺真菌病肺曲霉菌病 侵襲性肺曲霉病 ABPA 曲菌球肺隱球菌病肺孢子菌病面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì) 2 醫(yī)藥課件交流 中華醫(yī)學(xué)雜志2003 83 5 病例來(lái)源 北京協(xié)和醫(yī)院感染科134例SFI 我國(guó)真菌感染發(fā)病情況變化趨勢(shì) 發(fā)病例數(shù) 中華醫(yī)學(xué)雜志2003 83 5 75 18 28 28 3 醫(yī)藥課件交流 真菌有哪些種類 霉菌 mold 組織內(nèi) 培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)如曲霉屬 毛霉屬 屬接合菌 酵母菌 yeasts 以芽殖為主 多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌 在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子 一般無(wú)菌絲如念珠菌 假絲酵母 就是說(shuō)它有時(shí)候有假菌絲 屬 隱球菌屬 球擬酵母屬 絲孢酵母屬雙相型真菌 dimorphicfungus 同一真菌在不同環(huán)境條件下 生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài) 這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更 大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌等 4 醫(yī)藥課件交流 霉菌 5 醫(yī)藥課件交流 酵母菌 6 醫(yī)藥課件交流 雙相真菌 組織胞漿菌 37 C 酵母相 27 C 菌絲相 7 醫(yī)藥課件交流 主要致病性下呼吸道真菌種類 8 醫(yī)藥課件交流 最常見(jiàn)的致病真菌 念珠菌 曲霉 9 醫(yī)藥課件交流 深部真菌感染 指真菌侵入內(nèi)臟 血液 黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染 淺部真菌感染 指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層 毛發(fā)和甲板 10 醫(yī)藥課件交流 致病性真菌 傳染性真菌 屬原發(fā)性病原菌 常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染 可侵襲免疫功能正常宿主 免疫功能缺陷的患者易致全身播散 病原性真菌主要有組織胞漿菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 足癬菌和孢子絲菌等 條件致病性真菌 機(jī)會(huì)性真菌 多為腐生菌或植物致病菌 對(duì)人體的病原性弱 但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí) 會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染 但臨床上也可見(jiàn)到無(wú)明確宿主因素的病例 如念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 毛霉和青霉屬 根霉屬 犁頭霉屬 鐮刀霉及肺孢子菌等 11 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病指真菌直接侵犯 非寄生 過(guò)敏或毒素中毒 肺或支氣管引起的急 慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的臨床疾病 肺真菌病真菌引起的肺部疾病 主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變 廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔 雖然常與肺部真菌感染混用 但由于存在隱匿性感染 故感染不同于發(fā)病 作為疾病狀態(tài) 肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴(yán)格 12 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 13 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 宿主因素 1 外周血WBC10d 2 體溫 38 或 36 并伴有下列情況之一 此前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少 10d 此前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染史 AIDS患者 存在移植物抗宿主病 持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 簡(jiǎn)稱激素 3周以上 有慢性基礎(chǔ)疾病 創(chuàng)傷 大手術(shù) 長(zhǎng)期住lCU 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 體內(nèi)留置導(dǎo)管 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等 任何1項(xiàng) 14 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 臨床特征 1 主要特征 侵襲性肺曲霉病 感染早期胸部x線和CT檢查可見(jiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影 病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征 發(fā)病10 15d后 肺實(shí)變區(qū)液化 壞死 胸部X線和CT檢查可見(jiàn)空腔陰影或新月征 肺孢子菌肺炎 胸部CT檢查可見(jiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤(rùn) 伴有低氧血癥 2 次要特征 持續(xù)發(fā)熱 96h 經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效 具有肺部感染的癥狀及體征 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征 影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的 新的非特異性肺部浸潤(rùn)影 15 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 微生物學(xué)檢查 1 氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 且培養(yǎng)連續(xù) 2次分離到同種真菌 2 支氣管肺泡灌洗液 BALFl經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 3 合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌 4 乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽(yáng)性結(jié)果 5 血清1 3一B D一葡聚糖抗原檢測(cè) G試驗(yàn) 連續(xù)2次陽(yáng)性 表2 6 血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè) GM試驗(yàn) 連續(xù)2次陽(yáng)性 16 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 組織病理學(xué) 1 霉菌 肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球形體 并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害 肺組織標(biāo)本 胸腔積液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性 2 酵母菌 肺組織標(biāo)本檢出酵母菌和 或 假菌絲 肺組織標(biāo)本 胸腔積液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性 或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌 3 孢子菌 肺組織標(biāo)本 痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊 滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 17 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌病的診斷 G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的診斷意義 18 醫(yī)藥課件交流 侵襲性肺真菌的分級(jí)診斷 宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診 臨床診斷 擬診 無(wú)菌標(biāo)本 肺組織 胸腔積液或血液 19 醫(yī)藥課件交流 臨床診斷治療 擬診治療 靶向預(yù)防 一般預(yù)防 確診治療 侵襲性肺真菌病的防治策略 20 醫(yī)藥課件交流 多烯類 二性霉素B 抗菌譜廣 效力強(qiáng) 對(duì)除土曲菌 放線菌外所有真菌均有效 是治療毛霉菌感染的唯一藥物 不良反應(yīng)嚴(yán)重 腎毒性大 兩性霉素B脂質(zhì)體的不良反應(yīng)明顯減少 卡泊芬凈 米卡芬凈 抗菌譜廣 對(duì)曲霉 念珠菌 包括光滑 克柔 等大多數(shù)致病真菌均有效 但對(duì)毛霉 隱球菌無(wú)效 第一代 克霉唑 局部用 第二代 咪康唑 酮康唑 益康唑 第三代 氟康唑 抗菌譜窄 酵母菌以外真菌無(wú)效 其中對(duì)白念株菌和新生隱球菌效最佳 對(duì)克柔 光滑效果差 耐受性好 毒性低 可穿透血腦屏障 伊曲康唑 包括念珠菌屬 曲霉 隱球菌和組織胞漿菌等致病真蘸 對(duì)鐮刀霉活性較低 對(duì)毛霉感染無(wú)效 第四代 伏立康唑 同伊曲康唑 局部用 棘白菌素類 抗真菌藥物的分類 三唑類 嘧啶類 5 氟胞嘧啶 對(duì)念珠菌 包括非白念 隱球菌有良好作用 其他真菌則多耐藥 單獨(dú)使用易耐藥 常與兩性霉素B聯(lián)合用藥 21 醫(yī)藥課件交流 各種藥物的抗真菌譜比較 真菌 兩性霉素B 氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑雷夫康唑卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈 22 醫(yī)藥課件交流 肺曲霉菌病 臨床分型 1 寄生型 包括肺曲霉球 寄生性支氣管曲霉病 以前者最常見(jiàn) 曲霉球通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空洞病變內(nèi) 如肺結(jié)核空洞 支氣管擴(kuò)張 肺囊腫 癌性空洞 強(qiáng)直性脊柱炎和結(jié)節(jié)病等所致肺纖維空洞等 2 過(guò)敏型 包括變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA 外源性過(guò)敏性肺泡炎或稱過(guò)敏性肺炎 支氣管哮喘 3 侵襲型 包括曲霉性氣管支氣管炎 進(jìn)一步可區(qū)分阻塞性 壞死潰瘍性 假膜性等 急性和慢性侵襲性肺曲霉病 慢性壞死性肺曲霉病 CNPA 23 醫(yī)藥課件交流 肺曲霉菌病 臨床癥狀 1 寄生型 最常見(jiàn)的是咯血 從少量到大量不等 可有慢性咳嗽 偶有體重減輕 2 過(guò)敏型 急性期有頑固性喘息 發(fā)熱 咳嗽 咳黏稠或膿性痰 慢性期為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張 3 侵襲型 多見(jiàn)于粒細(xì)胞確乏或其它各種高危因素的患者 呈急性肺炎癥狀 可以迅速進(jìn)展至呼吸衰竭 咯血是不同于細(xì)菌性肺炎的有診斷參考價(jià)值的癥狀 24 醫(yī)藥課件交流 急性侵襲型肺曲霉菌病的影像學(xué)特點(diǎn) 胸部CT變化0 5天 典型表現(xiàn)為炎癥陰影 周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出 暈影或稱暈輪征 病灶周圍出血所致 5 10天 炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變 可見(jiàn)支氣管充氣癥 10 20天 可見(jiàn)病灶呈半月形透光區(qū) 空氣半月征 肺栓塞和凝固性壞死所致 進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?多為單發(fā)性 亦可呈多發(fā)性 病變大小不一 分布無(wú)明顯特征 25 醫(yī)藥課件交流 26 醫(yī)藥課件交流 Caillotetal JClinOncol2001 19 253 9 27 醫(yī)藥課件交流 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA 28 醫(yī)藥課件交流 ABPA 29 醫(yī)藥課件交流 ABPA 30 醫(yī)藥課件交流 ABPA 31 醫(yī)藥課件交流 肺曲菌球 32 醫(yī)藥課件交流 曲菌球 33 醫(yī)藥課件交流 34 醫(yī)藥課件交流 影像學(xué)特點(diǎn) 多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性病變 亦可為單側(cè)或局限于某一肺葉 其表現(xiàn)類型多種多樣 1 孤立性塊影 直徑約2 7cm 2 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影 3 單發(fā)或多發(fā)班片狀影 約10 患者有空洞形成 常為繼發(fā)性肺隱球菌病 4 彌漫性粟粒狀陰影 5 急性間質(zhì)肺炎型 此型少見(jiàn) 肺隱球菌病 35 醫(yī)藥課件交流 肺隱球菌病的CT表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié) 腫塊 最常見(jiàn)的表現(xiàn)多發(fā)邊界清晰 輪廓光滑 直徑多在5 30mm之間 分布以胸膜下 肺外帶及肺下葉較常見(jiàn) 多數(shù)結(jié)節(jié)和 或 腫塊周邊有磨玻璃樣影 暈征少數(shù)可呈分葉狀 一般無(wú)毛刺及血管束集中征 以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶 在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢(shì) 36 醫(yī)藥課件交流 肺隱球菌病的CT表現(xiàn) 37 醫(yī)藥課件交流 肺孢子菌病 38 醫(yī)藥課件交流 肺孢子菌病 39 醫(yī)藥課件交流 面臨的挑戰(zhàn) 病情重