昏迷的診斷的鑒別與處理課件VIP

昏迷 意識 機體對外界環(huán)境感知并能做出正確反應的狀態(tài) 意識障礙 機體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應的一種病理狀態(tài) 昏迷 嚴重的意識障礙 概念 病理生理基礎 正常認知功能的清醒狀態(tài)需要大腦兩半球的認知功能和網狀激活系統(tǒng)的覺醒機制都保持完好 網狀激活系統(tǒng)是由橋腦 中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團與相互聯(lián)接的纖維組成的一個廣泛的網絡 它接收來自許多軀體的 內臟的 聽覺的和視覺感覺通路的傳入性沖動 將這些沖動轉送至丘腦的板內核 旁中央核與網狀核 這些核團能激活廣泛分布在大腦皮層內的許多區(qū)域 在每一級水平都有反饋的神經環(huán)路使正常的活動保持平衡 其中影響意識最重要的傳入神經結構是腦干上升性網狀激動系統(tǒng) ascendingreticularactivatingsystem 它發(fā)放的興奮向上傳至丘腦的非特異性核團 再由此彌散地投射至整個大腦皮層 對皮層的誘發(fā)電位產生易化作用 而使皮層不斷地維持覺醒狀態(tài) 該結構的損害不可避免地導致意識障礙 目前已知該結構至少包括三條傳導通路 第一條構成丘腦對大腦皮層的抑制性反應 第二條源自下丘腦 通過邊緣系統(tǒng)到前腦 第三條來自中縫核和藍斑 至大腦和丘腦的背正中核群 腦干上升性網狀激動系統(tǒng)的核團主要位于延髓 橋腦和中腦被蓋部的灰質內 現(xiàn)在已經肯定 維持覺醒狀態(tài)的中樞結構位于間腦后方和中腦的結合部 其次是中樞整合機構 包括雙側大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系 如果雙側大腦皮層受到廣泛的損害 則動物對刺激的條件反射反應全部喪失 認識功能和思維內容也因之消失 維持正常狀態(tài)的主要神經結構 腦干上行網狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質 發(fā)病機理 昏迷是由各種原因造成腦的缺血 缺氧 能量代謝障礙或神經遞質代謝紊亂等 損害了腦干網狀結構上行激活系統(tǒng) 不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài) 或者大腦皮層遭受廣泛損害及二者共存 意識 意識內容與行為 覺醒狀態(tài) 大腦皮質記憶 思維 定向力 情感 視 聽 語言和復雜運動 腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)維持大腦皮層的興奮性 使機體保持覺醒狀態(tài) 發(fā)病機理 顱內顱外 全身性 二 病因 1 腦血管病2 顱內占位3 顱內感染4 顱腦損傷5 顱內異常放電 一 顱內病變 1 內分泌與代謝障礙2 重癥感染3 急性中毒4 心血管病5 物理性損害 二 顱外病變 臨床特點與識別 一 臨床特點 二 診斷 意識障礙 覺醒障礙 意識內容與行為障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意識混濁 精神錯亂 譫妄狀態(tài) 一 臨床特點 覺醒障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應刺激停止后即入睡 處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒持續(xù)強烈刺激下能睜眼 呻吟 躲避醒時答話含糊或答非所問接近人事不省 一 臨床特點 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意識大部分喪失 無自主運動對聲 光刺激無反應對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應角膜反射 瞳孔對光反射 眼球運動 吞咽反射等存在 對周圍事物及各種刺激均無反應對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運動 全身肌肉松弛對各種刺激全無反應深 淺反射均消失 一 臨床特點 意識障礙的分級及鑒別要點 診斷思路 1 病史2 昏迷程度的判斷3 病因診斷4 輔助檢查5 體格檢查 二 識別 發(fā)病緩急伴隨癥狀發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況既往史 病史 發(fā)病緩急 1 突然發(fā)生 進行性加劇 并持續(xù)昏迷者ACVD 顱腦外傷 2 緩慢起病 逐漸加重顱內占位性病變 代謝性腦病等 伴隨癥狀 伴發(fā)熱者 伴抽搐者 伴嘔吐者 伴瞳孔縮小者 季節(jié) 有無安眠藥 農藥等 受傷的物證 精神刺激 同一環(huán)境發(fā)生多人昏迷 發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場情況 附近有高壓線 電擊傷炎夏 中暑室內有煤氣味 一氧化碳中毒住院診療中 水電解質紊亂 低鈉血癥 血鈉 120mol L引起昏迷 附近有藥瓶 注射器 藥物中毒 毒品中毒 既往健康狀況 既往史 1 高血壓史 高血壓腦病 腦出血 大面積腦梗塞2 頭部外傷史 傷后即昏迷為腦震蕩 腦挫裂傷 傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫 傷后數日 數月昏迷為硬膜下血腫3 糖尿病史 糖尿病昏迷 高滲性昏迷 低血糖昏迷腎臟病史 尿毒癥昏迷 失鹽綜合征 用利尿藥過多 心4 臟病史 腦栓塞 心腦綜合征 心肌梗死5 肝臟病史 肝性腦病6 慢性肺部疾病史 肺性腦病7 癌癥病史 腦轉移癌8 中耳炎病史 化膿性腦膜炎 腦膿腫9 內分泌病史 腎上腺機能不全危象 垂體昏迷 格拉斯哥 Glasgow 昏迷計分法 昏迷程度的判斷 上述睜眼 語言與運動反應這三個檢查項目 是 格拉斯哥昏迷記分法 的全部組成部分 最高評分有15分 評分在8分以下則判斷為昏迷 昏迷程度的判斷 昏迷原發(fā)病 病因診斷 顱內 顱外 一般檢查 生命體征 臟器 頭部情況 皮膚黏膜 呼出氣味 嘔吐物神經系統(tǒng)檢查 眼底 瞳孔 眼球運動 角膜反射等 額紋 眼裂 鼻唇溝是否對稱 肢體運動功能 有無病理反射 腦膜刺激征昏迷患者有診斷意義的癥狀和體征 呼吸 循環(huán) 皮膚 氣味 瞳孔 癱瘓 腦膜刺激征 體格檢查 生命體征 1 體溫 升高見于感染 急驟高熱腦干出血 中署 抗膽堿能藥物中毒 過低見于休克 低血糖 巴比妥藥物中毒2 脈搏 快見于高熱 心律失常 慢見于顱內壓高 心律失常3 呼吸 深大酸中毒 淺滿見于肺功能不全 鎮(zhèn)靜劑中毒 氣味異常4 血壓 升高見于高血壓病 顱內壓增高 子癇 降低見于休克 心梗 安眠藥中毒 體溫 昏迷前即有高熱 提示有嚴重的感染性疾病 如腦膜炎 腦炎等 阿托品中毒急性昏迷初不發(fā)熱 但數小時后高熱 常提示有腦干出血 腦室出血 呼吸 潮式呼吸 過度呼吸與呼吸停頓相交替 間腦受損 腦疝早期共濟失調性呼吸 呼吸深淺 節(jié)律完全不規(guī)則 延髓受損 中樞性神經源性過度換氣 呼吸深 均勻 持久 可達40 70次 分 見于中腦受損 呼吸氣味 尿臭 尿毒癥酮味 糖尿病酸中毒肝臭 肝昏迷酒味 酒精中毒大蒜味 有機磷農藥中毒 皮膚 粘膜的改變 一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色皮膚瘀點見于流行性腦膜炎 敗血癥皮膚潮紅見于感染性疾病 酒精中毒皮膚蒼白見于休克皮膚黃染見于肝膽疾病頭面部有外傷可能為腦外傷舌 唇咬傷見于癲癇發(fā)作 實驗室檢查 三大常規(guī) 生化 血氣分析等影像學檢查 心電圖 X線 CT MRI等 輔助檢查 幾種貌似昏迷的臨床綜合征 鑒別診斷 假性昏迷是意識并非真正喪失 但不能表達和反應的一種精神狀態(tài) 它包括癔病性不反應狀態(tài) 木僵狀態(tài) 閉鎖綜合征 無神經系統(tǒng)陽性體征 假性昏迷 醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在 意識內容喪失的一種特殊的意識障礙 臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應嚴重喪失 而皮質下的大多數功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復 自發(fā)性開眼反應及覺醒 睡眠周期等都存在 可見于去皮質綜合征 無動性緘默及植物狀態(tài) 醒狀昏迷 為意識喪失 而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙 病人能無意識的睜眼 閉眼或轉動眼球 但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產生有意識的反應 貌似清醒但對外界刺激無反應 大小便失禁 四肢肌張力增高 雙側錐體束征陽性 缺乏情感反應 多見于缺氧性腦病 腦炎 CO中毒 嚴重顱腦外傷 可存活數年 去皮層綜合癥 無動性緘默癥 主要表現(xiàn)為緘默不語 四肢運動不能 疼痛刺激多無逃避反應 貌似四肢癱瘓 可有無目的睜眼或眼球運動 睡眠 覺醒周期可保留或有改變 主要見于腦干上部或丘腦的網狀激活系統(tǒng)受損 而大腦半球及其傳出通路無病變 植物狀態(tài) 1 認知功能喪失 無意識活動 不能執(zhí)行指令2 保持自主呼吸和血壓3 有睡眠 覺醒周期4 不能理解和表達語言5 能自動睜眼或在刺激下睜眼6 可有無目的性眼球跟蹤運動7 丘腦下部及腦干功能存在 治療原則 盡力維持生命體征 進行周密的檢查 確定意識障礙的病因 須避免各內臟尤其腦部進一步損害 盡快明確病因 給予