《傷寒論》治療失眠之管見(jiàn).doc

精品傷寒論治療失眠之管見(jiàn)熱擾胸膈之失眠：梔子豉（厚樸）湯主之；脾胃失和之失眠：甘草瀉心湯主之；心陽(yáng)亡失之失眠：桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之；腎陽(yáng)虧虛之失眠：干姜附子湯主之；陰虛有熱之失眠：黃連阿膠湯、豬苓湯主之。失眠即不寐，古又稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”“臥不安”，是由于心神失養(yǎng)或不安引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞，恢復(fù)體力與精力。輕則入睡困難或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。醫(yī)圣張仲景在傷寒論中也多次提出了一些對(duì)失眠的獨(dú)特見(jiàn)解及治療方法。筆者試對(duì)此做一淺要論述，不當(dāng)之處，請(qǐng)同道不吝賜教。熱擾胸膈之失眠傷寒論中仲景多次提到因汗不如法或汗之太過(guò)或反汗吐下誤治后引起的以“心煩不得臥”為主的熱擾胸膈證。如76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”是發(fā)汗太過(guò)又因素體陽(yáng)旺，則外邪入里化熱，熱邪上擾，心神不安，故虛煩不得眠。79條“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安”是傷寒下后，熱擾胸膈，則胃腸空虛，熱邪乘機(jī)壅滯使然。221條“陽(yáng)明病若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠”描述的是陽(yáng)明經(jīng)腑同病，不屬表證，而誤汗后徒傷津液致熱邪更盛，熱擾心神，可見(jiàn)煩躁、心神不安、譫語(yǔ)，若誤用溫針，是以火濟(jì)熱，犯實(shí)實(shí)之戒，從而損傷陰氣，土水皆因火侮，故出現(xiàn)“怵惕，煩躁不得眠”。以上三條治法均以“梔子豉（厚樸）湯主之”，以清宣胸膈郁熱，邪去則臥自安。正如成無(wú)己在注解傷寒論中云：“內(nèi)經(jīng)曰：其高者，因而越之。與梔子豉湯以吐胸中之邪。”醫(yī)宗金鑒也提到“其煩而不滿者有二：一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊憹欲吐之煩，以梔子豉湯吐之。今既滿且煩，滿則不能坐，煩而不能臥，故臥起不安也故宜梔子、枳、樸涌其熱氣，則胸腹和、煩自去、滿自消矣，此亦吐中寓和之意也”，是謂深得經(jīng)旨。脾胃失和之失眠足陽(yáng)明經(jīng)脈上通于心，若脾胃失和則心神失養(yǎng)，見(jiàn)夜寐不寧。故內(nèi)經(jīng)曰“胃不和則臥不安”。71條“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠”是因?yàn)楹钩鲞^(guò)多，損耗津液，胃液不足則燥熱之氣上擾心神，出現(xiàn)“煩躁不得眠”，只須恢復(fù)胃津，使胃氣調(diào)和，則不寐自除，故仲景言“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。正如汪苓友在傷寒論辨證廣注中說(shuō)“汗大出而津液亡，內(nèi)水耗竭，欲得外水以自救也。治宜少少與之，21但令胃得水而不干，斯氣潤(rùn)而和，其病則愈。”158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安?！币蜥t(yī)誤用下法，損傷中氣，外邪乘虛內(nèi)陷，致寒熱之邪結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞，升降逆亂，是謂“清陽(yáng)不升，濁陰不降”，故胃中虛氣上逆，則干嘔、心煩不得安。仲景以甘草瀉心湯調(diào)中補(bǔ)虛，和胃消痞，胃和則臥自安。陳修園評(píng)之：“以甘草瀉心湯主之，此交上下者，調(diào)其中之法也?！毙年?yáng)亡失之失眠太陽(yáng)表證，若誤用火法取汗，可致心陽(yáng)虛損，以致不能溫煦心神，神氣浮越于外，正如醫(yī)宗金鑒云：“火劫之誤，熱氣從心，大脫津液，神明失倚”，故出現(xiàn)112條“亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安”，證屬心陽(yáng)虛損，痰飲上乘。仲景用“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”來(lái)扶心陽(yáng)、安神氣、去痰邪，“桂枝、甘草以解表，龍骨牡蠣以固中，不治煩躁，則煩躁自愈矣”。傷寒論淺注：“火逆之證，頗類胃家病象，醫(yī)者誤認(rèn)為里實(shí)證而誤下，下之不愈。因復(fù)燒針，是下既奪其里陰，燒針復(fù)追其虛陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，乘離而煩躁者，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！蹦I陽(yáng)虧虛之失眠內(nèi)經(jīng)有“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，陰者主夜，夜者臥陽(yáng)氣盡陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”一文。61條“下之后，復(fù)發(fā)汗晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜?！笔钦`治后陽(yáng)氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外擾，心神不安，故生煩躁。正如錢天來(lái)在傷寒溯源集中說(shuō)：“蓋晝者，陽(yáng)也；夜者，陰也；煩雖屬陽(yáng)，而躁則陰盛迫陽(yáng)之所致也。夫衛(wèi)與營(yíng)陰和協(xié)則能安臥，陽(yáng)虛而煩，陰盛則躁故不得眠也。下后復(fù)汗陽(yáng)氣大虛，陽(yáng)虛則陰盛，晝?nèi)談t陽(yáng)氣用事，且衛(wèi)氣行于陽(yáng)二十五度之時(shí)，陽(yáng)氣雖虛尚能與陰爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。”本證以陽(yáng)虛煩躁為主，因病情發(fā)展迅速常為虛脫之先兆，故需急救回陽(yáng)，免生他變。仲景選用“干姜附子湯主之”以溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，陰陽(yáng)調(diào)和則不寐將治。陰虛有熱之失眠303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥”是謂真陰已虛，邪火復(fù)熾，腎水虧于下，心火亢于上，心腎不交，水火不濟(jì)故“心中煩不得臥”。如劉渡舟所言，“病在少陰，又經(jīng)過(guò)二三天，出現(xiàn)了心煩，不得臥之證，是少陰陰虛，邪從熱化，陰虛而腎水不能上濟(jì)于心，心火無(wú)水以制則上亢，故心中煩不得臥”。程扶生也指出，“心煩不得寐者，是陽(yáng)明之熱內(nèi)擾少陰，故不得寐也?！敝倬爸我宰剃幥寤穑省包S連阿膠湯主之”。醫(yī)宗金鑒云：“治以扶陰瀉陽(yáng)之方，變而為滋陰和陽(yáng)之劑，則少陰之火，各歸其部，心中煩不得臥可除矣。經(jīng)曰：陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！?19條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠”是少陰陰虛有熱，虛熱上擾，故見(jiàn)“心煩不得眠”，豬苓湯主之。此證與303條看似相似，但303條陰虛有熱而心腎不交，不兼水氣；且邪熱與陰虛均較重，此證以水氣下利為主，熱勢(shì)較輕，陰虛亦不嚴(yán)重。若陰虛較甚，豬苓湯滲利之劑則有傷陰之弊，故其見(jiàn)癥除心煩不得眠外，更兼咳而嘔渴、小便不利等。另外303條黃連阿膠湯證還需與梔子豉湯證的熱擾胸膈之失眠相鑒別。黃連阿膠湯證為陰虛陽(yáng)亢有熱，證當(dāng)有咽干口燥，而無(wú)熱擾胸膈的見(jiàn)癥，其舌應(yīng)紅絳，苔黃而乏津，治宜滋陰清熱而交通心腎；而梔子豉湯證其腎水不虛，而見(jiàn)癥尚有反復(fù)顛倒、心中懊憹、胸中窒、心中結(jié)痛等，且舌苔多見(jiàn)黃白，治宜宣郁熱而除煩。判斷預(yù)后300條為少陰病陰陽(yáng)離決的死候?！懊}微沉細(xì)，但欲臥”正與“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”合，乃少陰陽(yáng)虛陰盛之證，“陰不得有汗”，“汗出”顯是陽(yáng)氣外亡，“不煩”則是已虛之陽(yáng)無(wú)力與陰邪抗?fàn)?，更?jiàn)陰寒之邪上逆之“自欲吐”。此時(shí)一線殘陽(yáng)，已達(dá)欲絕階段，但投姜附回陽(yáng)之劑尚恐不及，況失此不治，而因循至五六日，以致陽(yáng)氣愈虛，陰寒愈盛，而且出現(xiàn)“自利、復(fù)煩躁不得臥寐”等證，是病情繼續(xù)惡化，陰盛而陽(yáng)脫于下則下利，陽(yáng)氣極虛不能入陰，則煩躁不得臥寐。前欲吐，今且利；前不煩，今煩且躁；前欲臥，今不得臥，陽(yáng)虛已脫，陰盛轉(zhuǎn)加，陰盛陽(yáng)脫，正不勝邪，陰陽(yáng)離決，故斷為死候。正如喻嘉言在尚論篇中云：“脈微沉細(xì)，但欲臥，少陰之本證也。汗出不煩，則陽(yáng)證悉罷，而當(dāng)顧慮其陰矣，乃于中兼帶欲吐一證，欲吐明系陰邪上逆。正當(dāng)急溫之時(shí)，失此不圖，至五六日，自利有加，復(fù)煩躁不得臥寐。非外邪至此轉(zhuǎn)增，至少陰腎中真陽(yáng)擾亂，頃刻奔散，即溫之亦無(wú)及，故主死證也?！蓖瑯?44條“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”，此“發(fā)熱、下利、厥逆、躁不臥”四癥并見(jiàn)，為陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)亡神散之后已具，故曰死。厥陰虛寒出現(xiàn)發(fā)熱，如屬陽(yáng)氣來(lái)復(fù)下利當(dāng)自止，手足當(dāng)轉(zhuǎn)溫；今雖發(fā)熱而厥利依然，更增躁不得臥，可見(jiàn)此