降壓藥物治療及用藥原則.doc

降壓藥藥物的告知程序近年來，抗高血壓藥物的研究發(fā)展迅速，特別是受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等新型降壓藥的問世，從根本上改變了高血壓藥物治療的面貌。根據(jù)不同患者的特點單獨選用或聯(lián)合應(yīng)用各類降壓藥，已可使大多數(shù)高血壓患者的血壓得到控制。一、降壓藥物選用原則1、每種降壓藥物有其各自的藥理學(xué)特點，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、高血壓程度和分期、有無并發(fā)癥或夾雜癥（如糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支氣管和肺部病變等）及其它冠心病危險因素的存在與否，以及用藥后的反應(yīng)選擇用藥，才能得到滿意的療效。2、緩進型高血壓患者，階梯式降壓藥物選擇原則的首選藥目前已從利尿劑和阻滯劑擴展到包括鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，根據(jù)不同患者的特點，選用這四類藥物中的一種，從小劑量開始逐漸增加劑量，直到血壓獲得控制或達最大量，或出現(xiàn)不良反應(yīng)。達到降壓目的后再逐步改為維持量，以保持血壓正常或接近正常。維持量治療應(yīng)力求簡單、用最小劑量，使副作用最少而病人能堅持服藥。大多數(shù)高血壓病患者需長期服用維持量降壓藥，如無必要，不應(yīng)突然停藥或換藥。對重度高血壓，可能一開始就需要聯(lián)合使用兩種降壓藥。聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物的優(yōu)點是：通過協(xié)同作用提高療效；減少各藥劑量使副作用減少。3、密切注意降壓藥物治療中所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，及時加以糾正或調(diào)整用藥。原則上，理想的降壓藥應(yīng)能糾正高血壓所致的血流動力異常增高的外周阻力和減少的心排血量而不影響患者的壓力感受器反射機制。使用可引起明顯體位性低血壓的降壓藥物前，宜先向病人說明，從坐位或臥位起立時動作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間起床小便時最要注意，以免血壓驟降引起暈厥而發(fā)生意外。近年發(fā)現(xiàn)噻嗪類利尿劑能升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，阻滯劑能增高血漿甘油三酯和降低高密度脂蛋白膽固醇水平，因此對血脂異常者應(yīng)慎用。鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對血脂無影響，而阻滯劑和中樞交感神經(jīng)興奮劑能輕度降低血清總膽固醇，因此適用于伴有血脂異常的高血壓患者。4、研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者靶器官損害與晝夜24小時血壓的關(guān)系較其與一次性隨測血壓關(guān)系更為密切。因此，在有條件時，應(yīng)根據(jù)24小時動態(tài)血壓的測定結(jié)果選用長作用時間降壓藥或采用緩（控）釋制劑，以達到24小時的血壓控制，減少靶器官損害。5、血壓重度增高多年的患者，由于外周小動脈已產(chǎn)生器質(zhì)性改變，或由于患者不能耐受血壓的下降，即使聯(lián)合使用幾種降壓藥物，也不易使收縮壓或舒張壓降至正常水平。此時不宜過分強求降壓，否則患者常反可感覺不適，并有可能導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)進一步不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等。6、老年人的單純收縮期高血壓，應(yīng)從小劑量開始謹慎使用降壓藥物，一般使收縮壓控制在18.721.3kPa(140160mmHg)為宜?？蛇x用鈣拮抗劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑，必要時加用少量噻嗪類利尿劑。老年人壓力感受器不敏感，應(yīng)避免使用胍乙定、阻滯劑和拉貝洛爾等藥物，以免產(chǎn)生體位性低血壓。7、進型高血壓的治療措施和緩進型重度高血壓相仿。如血壓持續(xù)不下降，可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定等為妥，且不宜使血壓下降太多，以免腎血流量減少而加重腎功能衰竭。二、常用降壓藥物 常用的降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑、受體阻滯劑（BB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）五大類，以及這五類藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。1、鈣拮抗劑（CCB）：主要由如絡(luò)活喜、波依定、拜新同等，最為廣大高血壓患者所熟知，經(jīng)常有患者到門診要求開這類藥物，或自己去藥店買，認為這類藥能擴張血管，降壓作用最好。CCB是應(yīng)用最廣的一類降壓藥，比較適合中國人，其作用不受鹽攝入量的影響，而且沒有嚴重的副作用。但高血壓的發(fā)病機制很復(fù)雜，每個人血壓高的原因都不盡相同，并不是所有人用CCB都可以取得最好的效果。CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管、降低血壓的作用。最適合用CCB的人群是：老年高血壓、單純收縮期高血壓（只有收縮壓高，舒張壓不高）、高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛、高血壓伴有冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管?。ㄈ缦轮珓用}狹窄）者。不良反應(yīng)是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結(jié)功能低下,心傳導(dǎo)阻滯者禁用2、利尿藥：通過利鈉排水、降低容量負荷發(fā)揮降壓作用。在我國，常用的利尿劑是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。此類藥物尤其適用于：老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴有心力衰竭的高血壓患者。其副作用與劑量密切相關(guān)，故通常采用小劑量。降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時間較長,作用持久,服藥23后作用達高峰.適用于輕,中度高血壓,對鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強的降壓效果.能增強其他降壓藥的療效。常見的不良反應(yīng)有：低血鉀、高尿酸血癥，故應(yīng)該注意復(fù)查血鉀，有痛風(fēng)的患者禁用。保鉀排鈉劑不宜與ACEI合用,腎功能不全者禁用。3、受體阻滯劑：主要通過抑制交感活性、抑制心肌收縮力、減慢心率來降低血壓。常用種類有：比索洛爾、美托洛爾（緩釋片）、卡維地洛等。最適用于合并有冠心病（包括心絞痛、心肌梗死）、心率快或有早搏等快速型心律失常、慢性心力衰竭、甲亢、焦慮等情況的高血壓患者，尤其適用于年輕人。常見不良反應(yīng)有：疲乏、肢體冷感、激動不安、心動過緩等，還可能影響糖、脂代謝。本身就心率慢（55次/分）、有緩慢性心律失常和支氣管哮喘的人禁用。應(yīng)該注意的是，長期應(yīng)用者突然停藥后會有“反跳”現(xiàn)象，如血壓反跳性升高、心動過速、心絞痛發(fā)作、焦慮等，因此一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步停藥，切忌自己突然斷藥。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：起效緩慢,逐漸增強,在34周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強。主要通過抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，起到擴張血管等作用，從而降低血壓。常用種類有培哚普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利等以“普利”為后綴的藥物。ACEI的優(yōu)點是對糖脂代謝無不良影響，而且可以改善糖代謝、減少新發(fā)糖尿?。粶p少糖尿病患者的尿蛋白；保護心臟和腎臟。尤其適用于合并糖尿病、腎病、蛋白尿、代謝綜合征、慢性心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者。最常見的不良反應(yīng)是持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀輕者可嘗試繼續(xù)服藥，不能耐受者應(yīng)換藥。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫，但一旦發(fā)生就應(yīng)該停藥并不再使用任何ACEI類藥物。用藥期間注意復(fù)查血鉀和腎功能，有嚴重腎功能不全、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄以及妊娠婦女不能應(yīng)用此類藥物。5、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：是降壓藥家族中最年輕的成員，臨床常用到的種類包括厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等以“沙坦”為后綴的藥物，作用機制與ACEI類似，其適用人群和不良反應(yīng)、禁忌證也類似ACEI，干咳較少。起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強,療效與劑量增大而作用增強。6、固定復(fù)方制劑：在選擇藥物時，經(jīng)常需要多種藥物聯(lián)合，有時也采用固定復(fù)方制劑，但不是任何兩種藥都能搭配在一起。搭配得合適，就可以協(xié)同降壓，且可以抵消彼此的不良反應(yīng)；搭配得不好，則不能有效降壓，甚至?xí)黾痈弊饔谩Ｋ^“固定復(fù)方制劑”就是把兩種降壓藥按一定配比組合在一起，做成一片藥，這樣服用起來比較方便。大家所熟知的降壓0號、復(fù)方降壓片（即復(fù)方利血平）就是較早的固定復(fù)方制劑，降壓效果較好，但因為含有副作用較大的利血平等成分，現(xiàn)在已經(jīng)不作為一線藥物使用。新型的復(fù)方制劑包括：厄貝沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平、培哚普利氫氯噻嗪等，這些制劑都是以最適合搭配的種類按固定劑量組合成一片藥，因此降壓效果較好，服用非常方便，對于需要聯(lián)合用藥的患者應(yīng)提倡使用。三、高血壓病人如何安全使用降壓藥物病人在服用降壓藥的過程中可出現(xiàn)一些不適，如服用藥物可對胃腸道有刺激作用，致食欲下降，可出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀；可引起頭暈、耳鳴、鼻塞、口干、乏力、嗜睡及心跳增快或減慢等；可產(chǎn)生直立性低血壓，應(yīng)向病人說明服藥后改變體位動作盡量緩慢，夜間起床更應(yīng)小心。所以應(yīng)密切觀察病人有關(guān)的癥狀及體征，經(jīng)常測血壓，經(jīng)常詢問病人服藥后的變化，必要時應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。四、測血壓要求四定的內(nèi)容及目的 測血壓要求四定是：定時間、定部位、定體位和定血壓計。做到四定是為了排除以上四種客觀因素對血壓的影響，使測得的血壓相對準確，有利于病情觀察。 五、常見的并發(fā)癥：高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層六、在使用降壓藥時需要注意的五個事項高血壓是一種慢性疾病，病因復(fù)雜，病情遷延，且因性別、年齡、并發(fā)癥和合并疾病等不同，治療上尤其是用藥上千差萬別，對于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而又希望自我藥療的患者來說，難度很大。為此，做出如下提醒： 1、綜合治療 高血壓是由喜、怒、哀、樂、驚、恐、傷七情共同導(dǎo)致的一種眩暈病;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為，高血壓是一種由多因素共同作用而成的心身疾病。故對高血壓不能單純靠降壓藥物治療，而應(yīng)該進行綜合治療，包括健康教育，去除可能誘因，改變不良生活習(xí)慣等非藥物治療。只有在上述非藥物治療的基礎(chǔ)上再進行藥物治療，才能取得確切療效，達到事半功倍。 2、因人而異 這是因為每個患者的血壓水平、病程長短、病情急緩、性別、年齡、病程、并發(fā)癥、合并疾病、對降壓藥物的敏感性以及禁忌證等各有不同，所以在用藥上應(yīng)“個體化”。如合并有心、腦、腎等靶器官病變者，應(yīng)加用治療靶器官病變藥物;如合并有高脂血癥、糖尿病、脂肪肝以及肥胖癥等病者，也應(yīng)加用相關(guān)藥物。此外，還應(yīng)注意藥物的相互作用(如協(xié)同作用、拮抗作用、相加作用或無關(guān)作用等)。另外，因高血壓是一種慢性、甚至是終身疾病，故還須考慮到藥物價格因素，盡可能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。3、循序漸進 用藥應(yīng)盡可能從一種開始，并試用該藥的最小有效量，然后根據(jù)降壓水平、不良反應(yīng)以及對藥物的耐受程度酌情增減。如用一種藥物未能使血壓降至正常(或未能使血壓降至期望水平)，則可聯(lián)用第二種藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。而使用第二種藥物也應(yīng)從小劑量開始。當(dāng)發(fā)現(xiàn)并證實對某種藥物無效時，不可突然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免血壓反跳(如停用-受體阻滯劑普萘洛爾即心得安時)。 4、嚴遵醫(yī)囑 用藥之前，應(yīng)到醫(yī)院請醫(yī)生明確診斷，這是前提。明確診斷之后，應(yīng)嚴格按醫(yī)囑服藥，或在藥師的指導(dǎo)下服藥;當(dāng)病情穩(wěn)定后或就醫(yī)不方便時，也可偶爾按藥品使用說明服用。但無論如何，服藥不能“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”。即使血壓降至正常水平也不應(yīng)停藥，而應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用最小維持劑量，以鞏固療效，必要時可加大每次服藥的時間間隔。最好選用降壓平穩(wěn)、一天只需服用一次的緩釋劑，以免血壓大起大落，對心血管構(gòu)成新的傷害。此外，應(yīng)盡量避免選用對精神、心理及思維有影響的藥物(如安定等)，以免影響日常工作、學(xué)習(xí)和生活，且需避免生產(chǎn)和交通事故的發(fā)生。5、用藥分期 高血壓分三期，期為血壓達到高血壓確診標準(即收縮壓大于或等于160/95毫米汞柱，即21.3/12.6千帕)，而臨床上無心、腦、腎病變。期為血壓達到高血壓確診標準，并有下列一項者：體格檢查、X線檢查、心電圖檢查或超聲心動圖顯示左心室肥大者;眼底檢查顯示眼底動脈普遍或局部狹窄;蛋白尿或血中肌酐濃度輕度增高。期為血壓達到高血壓確診標準，并有下列一項者：腦出血或高血壓腦病;心力衰竭;腎功能衰竭;眼底出血或滲出，伴有或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。 常用的降壓藥有六種：利尿劑(如雙氫克尿噻等);-受體阻滯劑(如普萘洛爾等);鈣離子拮抗劑(如硝苯地平等);血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利等);血管緊張素-受體阻滯劑;-受體阻滯劑。緩進型高血壓的用藥原則：期可使用鎮(zhèn)靜劑，必要時加用利尿劑、蘿芙木類等作用溫和的降壓藥。期可采用兩種或兩種以上的降壓藥，如