個人工傷認(rèn)定申請書范文.doc

.個人工傷認(rèn)定申請書個人工傷認(rèn)定申請書格式申請人：，性別，年月日出生，民族，住市街，身份證號碼：，是公司職工。被申請人：公司，地址：。法定代表人：職務(wù)：請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在(時間)受傷為工傷。事實與理由：申請人是公司職工，于年月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在崗位工作。在年月日上班時間，在地點發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。據(jù)據(jù)工傷保險條例及工傷認(rèn)定辦法之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致縣(市)勞動和社會保障局附：相關(guān)證據(jù)材料申請人(簽字)：申請日期：年月日個人如何申請工傷認(rèn)定申請工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;2.工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的革命傷殘軍人證以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人：羅義奎，男，年月日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話。代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：#。被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）聯(lián)系電話：請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。事實與理由：申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2014年月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2014年5月日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為，現(xiàn)已住院治療三個余月。根據(jù)工傷保險條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)工傷保險條例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致呈淮南市勞動和社會保障局申請人：羅義奎代理申請人；馬宗艷2014年9月8日附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。3、身份證復(fù)印件2份。4、戶口薄復(fù)印件1份。5、醫(yī)院。申請人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療，期間住院xx天，花去醫(yī)療費用xxx元整。根據(jù)工傷保險條例第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)工傷保險條例第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致申請人：xxx年xx月xx日工傷認(rèn)定申請書（個人）申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：131*用人單位：單位地址：法人代表：單位聯(lián)系電話請求事項申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷事實情況2014年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）根據(jù)工傷保險條例的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。此致敬禮申請人：王某（按手印）2014年1月15日申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：XXXX，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話#。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。事實與理由：申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于2014年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。根據(jù)工傷保險條例第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為