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疾病診斷證明書范文 門診號(hào)：005175587 1 姓名:李楊性別:女 年齡:38 歲 單位: 職別：不詳 診斷：診斷： 腰外傷 建議: 建議復(fù)查CT片，建議平臥休息半個(gè)月 休假：15天 治療經(jīng)過: 對(duì)癥治療 醫(yī)生:杜長(zhǎng)權(quán) xx年1月15日 疾病診斷證明書 姓 名 醫(yī)保證號(hào) 主要病史及治療經(jīng)過 診斷部門 意見縣醫(yī)保專委會(huì)意見性別年 齡 人員類別 單位名稱 醫(yī)師簽字： 年月日 醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日 縣醫(yī)保中心審批意見 審核簽字： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日注：此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。 “主 要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過。 “診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。篇二：診斷 證明書 模板 住院診斷證明書東營(yíng) 合德醫(yī)院 篇三：病情證明書及存根模板病情證明書存根姓名 經(jīng)我院 性別 科診斷： 年齡 職業(yè)病 情 證 明 書姓名 經(jīng)我院 性 別 科診斷： 年齡 職業(yè)第診治情況及建議：診治情況及建議：號(hào)經(jīng)治醫(yī)師： *衛(wèi)生院 年 月 日經(jīng)治醫(yī)師：*衛(wèi)生院 年 月 日 篇四：xx醫(yī)院疾病診斷證明書模板 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 存根姓名性別年齡門診或住院號(hào)： 地址或單位：電話： 病情摘要： 診斷： 醫(yī)囑及建議： 醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效 3、涂改無 效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名 xx醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號(hào)： 地址或單位： 電話： 病情摘要： 診斷： 醫(yī)師簽名： 年 月 日注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效3、涂改 無效。4、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。篇五：疾病證明書xxxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病診斷證明書存根疾病診斷證明書 2、涂改無效； 23、 只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷 證明書存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂改無效；、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 、疾病診斷證明書存根交由醫(yī)院保管備查。 XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院 疾病診斷證明書存根疾病診斷證明書 2、涂改無效； 23、只作疾病證明，不得作其它證明使用； 34、疾病診斷證明書存根交由醫(yī)院保管備查。4、涂