醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療損害鑒定的合法性研究.doc

在我國，醫(yī)療損害鑒定實(shí)行“雙軌制”：醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，判斷醫(yī)方的行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故；司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法過錯(cuò)鑒定，判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為過錯(cuò)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。 雙軌制的實(shí)行，為當(dāng)事人發(fā)揮主觀能動(dòng)性，尊重個(gè)人意愿提供了選擇余地。但“雙軌制”也暴露出其弊端，選擇不同的鑒定模式，鑒定結(jié)果會(huì)不一樣，當(dāng)事人為了實(shí)現(xiàn)利益 最大化，會(huì)選擇對自己明顯有利的鑒定模式，而故意規(guī)避另一種。特別是由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故后，獲得的賠償額反而沒有非醫(yī)療事故糾紛多。這導(dǎo)致人們對醫(yī)學(xué) 會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定產(chǎn)生諸多質(zhì)疑。 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定具有其合法性基礎(chǔ)。一方面，法律規(guī)定較為明確，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（以下簡稱條例）規(guī)定，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。2003年最高人民法院發(fā)布了關(guān)于參照審 理醫(yī)療糾紛民事案件的通知（以下簡稱通知）規(guī)定，人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī) 定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定組織鑒定。因此，也可將醫(yī) 學(xué)會(huì)從醫(yī)療損害鑒定看成司法鑒定的一種特殊形式。另 一方面，醫(yī)學(xué)會(huì)有分科明確的專家?guī)?，與法醫(yī)司法鑒定人過于依賴臨時(shí)聘請的臨床專家不同，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定從技術(shù)上看，更專業(yè)、更科學(xué)。因此，醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療損害 鑒定具有程序及實(shí)體上的合法性依據(jù)，本文討論的重心在于如何解決醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定運(yùn)行過程中暴露的問題，促使醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定制度的合法運(yùn)行。 無錫醫(yī)療糾紛律師 /wuxi本文中主要講醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的問題及原因分析。一、合法性的現(xiàn)狀：我國醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的問題及原因分析 在醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定過程中，暴露出了較多弊端，回避制度落實(shí)不力、集體鑒定相互推諉、質(zhì)證程序欠缺完善、多次鑒定重復(fù)浪費(fèi)等。深入分析以上情況出現(xiàn)的原因，有助于促進(jìn)醫(yī)療損害鑒定的規(guī)范化和有序化。 （一）我國醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定存在的問題 1.回避制度落實(shí)不力 根據(jù)條例的規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)建立專家?guī)?，由醫(yī)患雙方共同在場，在專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成鑒定小組。醫(yī)患雙方對鑒定小組成員的姓名、職稱、專業(yè)、工作單位享有知情權(quán)，如果認(rèn)為鑒定小組成員對鑒定結(jié)果的公正性有影響，可以提出回避請求。 這種規(guī)定，看似公平，其實(shí)不然。患方無法通過這么簡略的個(gè)人信息，就作出判斷。而醫(yī)方，常常與醫(yī)學(xué)會(huì)專家通過學(xué)術(shù)交流、工作合作等形式，有初步了解。在這種信息不對稱的情況下，患方往往沒有維權(quán)意識，沒有提出回避申請，無形中，鑒定結(jié)論偏向了醫(yī)方。 2.集體鑒定相互推諉 條例第25條規(guī)定：專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實(shí)行合議制。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（以下簡稱暫行辦法）第33條第（5）項(xiàng)規(guī)定：經(jīng)合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見，形成鑒定結(jié)論。 從以上法規(guī)可以看出，醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)行集體鑒定制，由全體鑒定組成員對鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)。實(shí)行這種鑒定制，淡化了鑒定專家個(gè)人的責(zé)任，一旦出現(xiàn)問題，專家們可以明哲保身，相互推諉。最終，要么沒有專家承擔(dān)責(zé)任，要么所有專家共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，前者沒有給維權(quán)的醫(yī)患雙方合理的解釋，后者挫傷了部分鑒定專家的積極性。 3.質(zhì)證程序欠缺完善 2001年關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（以下簡稱證據(jù)規(guī)定）第59條規(guī)定：鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢；鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。 從該項(xiàng)規(guī)定可以看出，鑒定人并非必須參加法庭質(zhì)證，其可以出具書面文件，代替親自出庭參加訴訟。這種情況違背了直接審理原則和直接言辭原則。鑒定人不必出庭接受法庭的審問，欠缺了監(jiān)督和質(zhì)詢，出具的書面答復(fù)的證明力也大打折扣。 4.多次鑒定重復(fù)浪費(fèi) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定首次鑒定和再次鑒定。設(shè)區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）級地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織專家鑒定組進(jìn)行首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故爭議的再次鑒定工作。對于首次鑒定結(jié)論，當(dāng)事人如果有異議，可以申請?jiān)俅舞b定。如果對鑒定結(jié)論有部分不明確的地方，還可以申請補(bǔ)充鑒定。 以上規(guī)定導(dǎo)致當(dāng)事人一旦對鑒定結(jié)論有異議，就會(huì)申請?jiān)俅舞b定或者補(bǔ)充鑒定，容易形成案件久拖不決，浪費(fèi)了大量的訴訟資源。 （二）我國醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定存在問題的原因分析 1.鑒定機(jī)制不夠透明 鑒定機(jī)制的透明度，關(guān)系到鑒定結(jié)果的公正性，關(guān)系到鑒定結(jié)果在雙方當(dāng)事人中的公信力。 從鑒定小組成員產(chǎn)生到鑒定結(jié)論的公布，患方往往沒有主動(dòng)權(quán)，醫(yī)方由于行業(yè)的特殊性，對鑒定流程很熟悉，甚至與其中的鑒定小組成員都有過交流。相比之下，患方對鑒 定小組成員的了解僅僅局限于個(gè)別信息，只能坐等結(jié)果出來。醫(yī)患雙方信息不對稱是產(chǎn)生鑒定機(jī)制不透明的根源，患方當(dāng)事人對鑒定的知情同意權(quán)失去了保障，監(jiān)督 不力。 2.醫(yī)德醫(yī)術(shù)有待提升 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，一方面對鑒定成員的專業(yè)技術(shù)水平提出了要求，另一方面也對其職業(yè)道德提出了要求。目前，已基本形成了鑒定專家的準(zhǔn)入制度。 鑒定小組成員的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平、職業(yè)素養(yǎng)、責(zé)任意識仍有待加強(qiáng)，必須將公正合理的理念貫徹落實(shí)到平等對待雙方當(dāng)事人的行動(dòng)中去，例如，在應(yīng)當(dāng)回避而未回避時(shí)，鑒定小組成員應(yīng)主動(dòng)提出回避請求，以免產(chǎn)生不必要的誤會(huì)。 3.法律法規(guī)還需完善 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（以下簡稱侵權(quán)責(zé)任法）頒布，對醫(yī)療糾紛的法律適用有了統(tǒng)一的規(guī)定，但是醫(yī)療損害鑒定的“雙軌制”局面并沒有結(jié)束，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的法律依據(jù)存在數(shù)量較多但層級較低的現(xiàn)狀。 目前，醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療損害鑒定主要的法律法規(guī)依據(jù)有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法、醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄、醫(yī)療事故爭議中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法等，立法層次低，效力遠(yuǎn)不及法律的問題突出。 二、合法性的新認(rèn)識：各地高院對醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的態(tài)度 隨著侵權(quán)責(zé)任法的頒布實(shí)施，以江蘇高院、北京高院、上海高院為代表，各省、自治區(qū)、直轄市對醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定進(jìn)行了更加具體的規(guī)定。研究相關(guān)高院的態(tài)度，有助于我們對醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療鑒定的合法性有新的認(rèn)識。 （一）江蘇高院的規(guī)定 江蘇省高級人民法院（以下簡稱江蘇高院）結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法和關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知（法發(fā)201023號）的精神，于2010年出臺了江蘇省高級人民法院關(guān)于做好侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知（以下簡稱江蘇高院通知）、江蘇省高級人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見（試行）（以下簡稱江蘇高院若干意見）兩個(gè)重要文件。江蘇高院賦予了醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的權(quán)力，形成了醫(yī)療損害鑒定的江蘇模式。 第一，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定優(yōu)先于司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。江蘇高院通知中規(guī)定：醫(yī)療損害鑒定仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行，統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定；當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，應(yīng)予準(zhǔn)許。人民法院委托的醫(yī)療損害鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理。除具有法定回避情形外，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到委托書后10日內(nèi)作出受理決定，并制作受理通知書，函告人民法院。對不予受理的應(yīng)當(dāng)在不予受理通知書中說明具體理由。 很顯然，在醫(yī)療損害鑒定上，江蘇模式以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為一般，以雙方合意的司法鑒定為例外，把醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定擺在了優(yōu)先于司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的位置。 第二，省屬范圍內(nèi)的異地鑒定模式。江蘇高院若干意見規(guī)定：本地醫(yī)學(xué)會(huì)存在回避等情形的，人民法院可委托本省其他市醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，必要時(shí)經(jīng)省高級人民法院司法技術(shù)部門同意后，商請省醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。 第三，醫(yī)療損害鑒定實(shí)行專家合議制。鑒定組專家由醫(yī)學(xué)會(huì)組織雙方當(dāng)事人協(xié)商確定；協(xié)商不成的，由醫(yī)學(xué)會(huì)在備選的鑒定專家?guī)熘须S機(jī)確定。 醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)積極探索建立醫(yī)療損害鑒定常任專家?guī)?。同時(shí)建立分類專家?guī)旌统Ｈ螌＜規(guī)斓尼t(yī)學(xué)會(huì)，在選擇鑒定組專家時(shí)，分別在兩個(gè)專家?guī)熘须S機(jī)確定。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 積極支持醫(yī)學(xué)會(huì)開展醫(yī)療損害鑒定工作，積極推薦符合條件的專家。加入醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)斓某蓡T優(yōu)先參與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督管理工作和本單位職稱評審 考等工作，并可優(yōu)先聘為醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員或評為資深會(huì)員。 第四，鑒定專家簽名。江蘇模式強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療損害鑒定書應(yīng)當(dāng)由鑒定專家簽署姓名、專業(yè)和職稱，加蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定專用章。 第五，鑒定結(jié)論質(zhì)證。江蘇高院若干意見規(guī)定：人民法院要求鑒定專家出庭接受質(zhì)詢的，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)組織鑒定專家出庭。鑒定專家確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。 江蘇模式規(guī)定了醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定優(yōu)先制度，回避情形下的省內(nèi)異地鑒定制度，鑒定專家合議制度，鑒定專家署名制度，這些制度對規(guī)范醫(yī)療損害鑒定行為具有重要 意義。它從鑒定程序的啟動(dòng)到鑒定結(jié)論異議的解決，都做出詳盡規(guī)定。這些規(guī)定，具有實(shí)際的可行性，尊重了當(dāng)事人的自主意愿。特別是在醫(yī)學(xué)會(huì)優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)療損害 鑒定的前提下，如果雙方當(dāng)事人協(xié)商達(dá)成一致，可以進(jìn)行司法鑒定，這樣規(guī)定，既不損害醫(yī)學(xué)會(huì)的權(quán)威，又考慮到案件可能存在的特殊情況，協(xié)調(diào)當(dāng)事人之間利益。 江蘇模式要求鑒定專家出庭參加質(zhì)證，但是這種規(guī)定不是強(qiáng)制性的，只要“鑒定專家確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢”這條規(guī)定，主要存在兩點(diǎn)不足。首先，“特殊原因”沒有明確，給了人民法院很大的自由裁量空間，往往會(huì)發(fā)生“相同情況不同答復(fù)”的事件。其次，因?yàn)橛辛藭娌牧希b定專家可以選擇不出庭進(jìn)行質(zhì)證，貌似省去不少繁瑣的程序，其實(shí)給部分鑒定專家不負(fù)責(zé)任的做法找到了法律依據(jù)。 （二）北京高院的規(guī)定 2010年11月18日北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）（以下簡稱北京高院意見）規(guī)定如下。 第一， 司法鑒定機(jī)構(gòu)優(yōu)先于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。北京市高級人民法院關(guān)于委托司法鑒定工作的若干規(guī)定（試行）（京高法發(fā)200510號）規(guī)定，應(yīng)當(dāng)事人和及其他訴 訟參與人的申請，或者由人民法院依據(jù)職權(quán)，委托或指派具有專門知識的人，對專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和評定。北京高院意見第二十一條規(guī)定：人民法院委 托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)鑒定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)北京市高級人民法院關(guān)于司法鑒定工作的相關(guān)規(guī)定，委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害賠償適用過錯(cuò)原則，因此北京高院關(guān)于醫(yī)療損害過錯(cuò)鑒定應(yīng)當(dāng)由專門鑒定組織進(jìn)行的規(guī)定，事實(shí)上認(rèn)定了司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定具有優(yōu)先性。 可見，在北京模式里，司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定具有優(yōu)先性,理由是醫(yī)學(xué)會(huì)目前組織醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定是依據(jù)衛(wèi)生部的通知，多少有點(diǎn)底氣不足。 第二，醫(yī)學(xué)會(huì)可以從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。北京高院意見第二十一條規(guī)定：在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前，人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì)或北京醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。 第三，有條件的重新鑒定。北京高院意見規(guī)定：對有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論，可以通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。當(dāng)事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結(jié)論有最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第27條第1款規(guī)定的情形之一的，可以申請重新鑒定，并應(yīng)當(dāng)在人民法院指定的期限內(nèi)提出。 第四， 鑒定專家的產(chǎn)生。北京模式強(qiáng)調(diào)的是司法鑒定的優(yōu)先地位，所以鑒定專家也是按司法鑒定的相關(guān)規(guī)定產(chǎn)生。北京高院意見規(guī)定：人民法院根據(jù)當(dāng)事人的申請或者 依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定及國家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。 第五，鑒定結(jié)論質(zhì)證。北京高院意見明確：醫(yī)療損害鑒定文書應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。醫(yī)療損害鑒定文書經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)后，具有證據(jù)效力。 在國家 有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定尚未頒布之前，北京模式承認(rèn)了司法鑒定的重要地位，但也不否定“雙軌制”存在：進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)鑒定，應(yīng)委托司法鑒 定機(jī)構(gòu)；進(jìn)行醫(yī)療損害技術(shù)鑒定，可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)。此外，在鑒定專家簽名制度、鑒定專家出庭質(zhì)證制度方面，北京模式仍存在空白。 （三）上海高院的規(guī)定 2010年上海市高級人民法院制定頒布了上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定（以下簡稱上海法院規(guī)定），主要內(nèi)容如下。 第一，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定優(yōu)先于司法鑒定。上海法院規(guī)定認(rèn)為，法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中，當(dāng)事人申請醫(yī)療損害鑒定的，除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致以外，應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為無法鑒定，法院可依據(jù)人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。 第二，市內(nèi)異地鑒定模式。上海法院規(guī)定賦予了當(dāng)事人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，由訴訟雙方當(dāng)事人協(xié)商選擇區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定；雙方當(dāng)事人不能協(xié)商一致的，原則上由法院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地以外區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)中確定。一些案情復(fù)雜，當(dāng)事人不同意在區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的，法院可以委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。 第三，上海法院規(guī)定是支持有條件的重新鑒定的：當(dāng)事人對區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論有異議，經(jīng)審查，法院認(rèn)為符合重新鑒定條件的，可委托市醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定。對于訴訟前的既有鑒定結(jié)論，如系一方當(dāng)事人單方委托鑒定的，一般應(yīng)由法院委托重新鑒定。法院委托的鑒定，如出現(xiàn)最高人民法院證據(jù)規(guī)定第二十七條規(guī)定情形的（即鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人員不具有相關(guān)鑒定資格、鑒定程序嚴(yán)重違法、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足、經(jīng)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形），應(yīng)當(dāng)重新組織司法鑒定。也就是說，醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定不成功，也會(huì)存在司法鑒定的情況。 第四，鑒定專家的產(chǎn)生。上海模式規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療爭議所涉及的學(xué)科專業(yè)，確定專家鑒定組的學(xué)科組成。參照相關(guān)規(guī)定的程序進(jìn)行鑒定。涉及傷殘等級和死亡原因不明（雙方有爭議）的案件，應(yīng)當(dāng)抽取法醫(yī)參加鑒定。 第五，鑒定專家簽名。上海模式根據(jù)目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀提出，專家簽名合議書原則上歸存于副卷，是否允許當(dāng)事人查閱，由各法院根據(jù)案件的具體情況處理。醫(yī)學(xué)會(huì)向法院提交鑒定報(bào)告時(shí)，應(yīng)同時(shí)遞交醫(yī)療鑒定程序確認(rèn)表、醫(yī)患雙方隨機(jī)抽取專家確認(rèn)表、參加鑒定會(huì)人員簽到表、專家簽名的合議書復(fù)印件。 第六，鑒定專家質(zhì)證。在這個(gè)問題上，上海模式態(tài)度是最明確的：只要當(dāng)事人不服鑒定結(jié)論并申請鑒定專家出庭質(zhì)證的，經(jīng)書面質(zhì)證不能解釋清楚的，法院應(yīng)通知醫(yī)學(xué)會(huì)指派鑒定專家出庭質(zhì)證。 可以看出，上海模式支持醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，也支持鑒定專家出庭進(jìn)行鑒定結(jié)論質(zhì)證，其他規(guī)定也相對完善。 上海模式強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與司法鑒定的主次低位之分。司法鑒定主要適用于兩種情況，一是醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為無法鑒定，法院可依據(jù)人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定；二是法院委托的醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定，如出現(xiàn)最高人民法院證據(jù)規(guī)定第二十七條規(guī)定情形的，應(yīng)當(dāng)重新組織司法鑒定。 同時(shí)，上海模式最大限度的尊重了當(dāng)事人的意愿，形成了“協(xié)商選擇為主，法定異地醫(yī)學(xué)會(huì)，市級醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為補(bǔ)充”的做法。首先，雙方當(dāng)事人可以協(xié)商選擇區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，不受糾紛發(fā)生地、原告被告居所地限制；其次，雙方當(dāng)事人不能協(xié)商一致的，原則上由法院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地以外區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)中確定；最后，一些案情復(fù)雜，當(dāng)事人如果不同意在區(qū)縣醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的，那么法院就可以委托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。 上海模式對鑒定程序作出了更詳盡的規(guī)定，特別是強(qiáng)調(diào)專家的學(xué)科組成，創(chuàng)新鑒定程序確認(rèn)表、鑒定會(huì)人員簽到表，明確專家需出庭質(zhì)證。這些規(guī)定，從組織和程序上對醫(yī)學(xué)會(huì)都提出了更高的要求，具有重要的實(shí)踐意義。 三、合法性增強(qiáng)：醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的改進(jìn)與完善 從上述 分析可知，北京高院支持司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的主體地位，以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為補(bǔ)充。相反，江蘇高院和上海高院更傾向支持醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，對異 地鑒定模式、重新鑒定、鑒定專家產(chǎn)生、鑒定專家簽名都有相似規(guī)定，兩地高院的主要區(qū)別體現(xiàn)在鑒定專家出庭進(jìn)行鑒定結(jié)論質(zhì)證這點(diǎn)上，江蘇高院認(rèn)為鑒定專家可 以出庭質(zhì)證，上海高院認(rèn)為鑒定專家必須出庭，接受法庭質(zhì)詢。 為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的權(quán)威，規(guī)范鑒定秩序，有針對性地采納各地高院的做法，對醫(yī)療損害鑒定的各種規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一，有必要從組織改進(jìn)、程序改善、結(jié)論審查方面增強(qiáng)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的合法性。 （一）從組織上對醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的改進(jìn)與完善 1.鑒定人員的資格 第一，統(tǒng)一專家?guī)欤瑢?shí)行名冊登記備案制。由于各地醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)旖M成各不相同，臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)科研人員、醫(yī)學(xué)教師、法學(xué)家、法醫(yī)都可能進(jìn)入專家?guī)欤瑢?dǎo)致專家?guī)旃芾砘煺?。為此，統(tǒng)一全國專家?guī)旖M成迫在眉睫，既要考慮專家個(gè)人的專業(yè)技術(shù)水平、思想道德修養(yǎng)、政治品質(zhì)素養(yǎng)，也要考慮專家的職業(yè)背景、行業(yè)習(xí)慣、性別年齡等因素，實(shí)現(xiàn)鑒定專家全國統(tǒng)籌。 對于進(jìn)入專家?guī)斓膶＜?，?shí)行名冊制管理制度，將專家的個(gè)人信息（姓名、性別、居住地、職業(yè)、簡歷、親屬關(guān)系）登記備案，建立電子管理系統(tǒng)，便于隨時(shí)隨地查詢、與時(shí)俱進(jìn)更新。 這樣， 既有利于抽取鑒定專家時(shí)，保證當(dāng)事人對鑒定專家有充分的了解，便于提出回避申請，增強(qiáng)對鑒定結(jié)論的信賴；也有利于統(tǒng)一全國標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)學(xué)會(huì)主觀妄為，自由 裁定，杜絕一些不合格不稱職人員進(jìn)入醫(yī)學(xué)會(huì)系統(tǒng)；還有利于完善專家?guī)旖M成結(jié)構(gòu)，吸納多層次、多領(lǐng)域人才，進(jìn)而整合人力資源優(yōu)勢。 第二，激活專家?guī)?，?shí)行考核評估外聘制。全國統(tǒng)一的鑒定專家?guī)煜到y(tǒng)建立后，后期還需不斷完善：首先，要加強(qiáng)鑒定人員的培訓(xùn)力度，讓其盡快熟悉鑒定知識，掌握相關(guān)法律規(guī)定，更新專業(yè)知識儲備。其次，充分促進(jìn)人才流通，鼓勵(lì)本地鑒定專家與外地專家進(jìn)行交流，甚至進(jìn)行鑒定工作的合作，取長補(bǔ)短。部分地區(qū)如果人才匱乏，還可以聘請外地專家進(jìn)入本地承擔(dān)鑒定工作，即實(shí)行外聘制，不拘一格降人才。 對于進(jìn)入本地鑒定專家?guī)斓某蓡T，從群眾評價(jià)、工作效果、自我檢驗(yàn)、業(yè)務(wù)知識等角度進(jìn)行考核評估，連續(xù)兩年考核評估不合格的，將取消鑒定資格；考核優(yōu)秀的，將獲得 表彰與精神獎(jiǎng)勵(lì)。實(shí)行考核評估制，可以警示鑒定專家在享有法律賦予權(quán)力的同時(shí)，也要切實(shí)履行職責(zé)，更好服務(wù)于醫(yī)患雙方。 2.鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置 第一， 整合人員編制、財(cái)政來源，保證中立和獨(dú)立。長期以來，醫(yī)學(xué)會(huì)對衛(wèi)生行政部門依賴明顯。一方面，醫(yī)學(xué)會(huì)理事會(huì)主要領(lǐng)導(dǎo)干部多數(shù)由衛(wèi)生部現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。相近的 領(lǐng)導(dǎo)班子、相似的人員編制，嚴(yán)重影響了鑒定結(jié)論的獨(dú)立性。另一方面，醫(yī)學(xué)會(huì)沒有獨(dú)立的經(jīng)費(fèi)來源，財(cái)政撥款都來自于衛(wèi)生行政部門，喪失了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)會(huì)在 政治上或多或少會(huì)對衛(wèi)生行政部門產(chǎn)生依賴。 為了樹立醫(yī)學(xué)會(huì)的公信力，改革人員編制和財(cái)政來源具有必要性。首先，醫(yī)學(xué)會(huì)的主要領(lǐng)導(dǎo)干部不應(yīng)在衛(wèi)生行政部門兼任重要職位，兩套領(lǐng)導(dǎo)班子在行政級別上是平等的，沒有隸屬關(guān)系。其次，醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)行人民政府直接撥款與自籌經(jīng)費(fèi)相結(jié)合的集資方式，其中尤以自籌經(jīng)費(fèi)為主，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)會(huì)開展社會(huì)業(yè)務(wù)，成為多元化、多層次的面向社會(huì)服務(wù)的公眾性中介機(jī)構(gòu)。 第二， 設(shè)置評審委員會(huì)，加強(qiáng)監(jiān)督，保證公平和質(zhì)量?！敖^對的權(quán)利會(huì)導(dǎo)致絕對的權(quán)力濫用”，醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定過程中同樣如此。我國已經(jīng)初步建立起一套權(quán)力監(jiān) 督系統(tǒng)，但現(xiàn)有監(jiān)督存在不足。如果由衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，則還是無法擺脫行政依賴性。如果由司法部門進(jìn)行監(jiān)督，則欠缺專業(yè)性。 建立評審委員會(huì)是一種適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督途徑。評審委員會(huì)類似于行政審計(jì)部門，對醫(yī)學(xué)會(huì)的日常工作進(jìn)行監(jiān)督。評審委員會(huì)成員由醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、法學(xué)領(lǐng)域的專家組成，不從事醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定工作。評審委員會(huì)成員對鑒定專家、鑒定結(jié)論有異議，均可以提出。 （二）從程序上對醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的改進(jìn)與完善 1.鑒定過程啟動(dòng)與運(yùn)行 第一，理清委托關(guān)系。根據(jù)條例和通知，具有委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定權(quán)限的部門與個(gè)人主要是衛(wèi)生行政部門、人民法院、醫(yī)患雙方。以上三類主體，可以與醫(yī)學(xué)會(huì)構(gòu)成委托與被委托的關(guān)系。 為了委托的鑒定工作有效進(jìn)行，還必須明確可以委托事項(xiàng)的范圍，委托方結(jié)合醫(yī)療糾紛實(shí)際情況，依據(jù)開展鑒定工作的標(biāo)準(zhǔn)，決定是否進(jìn)行委托。醫(yī)學(xué)會(huì)受理委托申請后，依據(jù)開展鑒定工作的標(biāo)準(zhǔn)，決定是否接受委托。 第二， 貫徹一次鑒定。我國法律并沒有明確規(guī)定再次鑒定的鑒定結(jié)論效力高于首次鑒定結(jié)論效力。但是，作出再次鑒定結(jié)論的醫(yī)學(xué)會(huì)行政級別明顯高于作出首次鑒定結(jié)論的 醫(yī)學(xué)會(huì)，導(dǎo)致醫(yī)患雙方或法院一旦對首次鑒定結(jié)論有懷疑時(shí)，就申請?jiān)俅舞b定，公眾心中默認(rèn)再次鑒定結(jié)論效力更高。然后，首次鑒定與再次鑒定只有鑒定先后次序 關(guān)系，并沒有鑒定效力差異的必然結(jié)論。 實(shí)行一 次鑒定制，可以避免委托方對鑒定結(jié)論稍有異議，就草率申請?jiān)俅舞b定，既降低了糾紛處理的效率，又浪費(fèi)了鑒定資源，還不利于樹立醫(yī)學(xué)會(huì)權(quán)威。對第一次鑒定結(jié) 論不服，可以邀請參加鑒定的專家進(jìn)行質(zhì)證、補(bǔ)充鑒定，邀請未參與鑒定的專家另行復(fù)審，在維護(hù)第一次鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，而不是全盤否定進(jìn)行再次 鑒定。 第三， 明確鑒定簽名。雖然條例沒有提倡鑒定人員必須簽名蓋章，但根據(jù)民事訴訟法規(guī)定，鑒定部門和鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書面鑒定結(jié)論，在鑒定書上簽名或者蓋章， 證據(jù)規(guī)定也明確：審判人員對鑒定人員出具的鑒定書，應(yīng)當(dāng)審查是否具有以下內(nèi)容（7）鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名和蓋章。根據(jù)民事訴訟法、證 據(jù)規(guī)定與條例的位階效力，條例應(yīng)該與民事訴訟法、證據(jù)規(guī)定相一致。沒有鑒定專家簽名或蓋章的鑒定結(jié)論，形式不完備，不具有證明力。審判 實(shí)際中，常常會(huì)忽略這一點(diǎn)，對鑒定專家的簽名不作要求。“有法可依、有法必依”是建設(shè)中國特色法律體系的要