乳腺癌內(nèi)科治療基本原則及其進(jìn)展－宋三泰.ppt

乳腺癌內(nèi)科治療基本原則及其進(jìn)展 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院三0七醫(yī)院乳癌內(nèi)科電話010 6694 7588Songsantai2006 宋三泰 2002年前10年內(nèi)注冊上市的治療乳癌新藥 參考 國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊 2003年第二期 療前 米妥蒽醌 卡鉑2周期后 1989 4 30 1990 4 19 1989 5 30 療前氨基導(dǎo)眠能11個月 LAK前 1990 4 19 LAK后 1990 7 4 NCCN治療指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 受體陽性僅有軟組織 骨轉(zhuǎn)移 或沒有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 一年內(nèi)曾用TAM 芳香化酶抑制劑 一年以上未使用TAM 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 芳香化酶抑制劑或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制劑 惡化 連續(xù)使用3種內(nèi)分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 化療 受體陰性或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或激素治療無反應(yīng) 我國乳癌內(nèi)科主要問題 1 思路不清晰 評價不規(guī)范2 輕視內(nèi)分泌治療3 化療與內(nèi)分泌治療堆加應(yīng)用4 藥物治療時間偏短5 化療劑量偏低6 輔助治療太隨意和超前 無病存活 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 完全緩解 病變未控 病變未控 新輔助治療 乳癌手術(shù)治療 輔助治療 一線解救治療 鞏固治療 二線解救治療 三線解救治療 手術(shù)前病人 手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人 術(shù)后無病存活病人 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移CR病人 新輔助治療 解救治療 輔助治療 鞏固治療 個人判斷療效 CR PR SD 6月TTP TTF 集體判斷療效 無病存活期總存活期 免疫及支持治療 化療 內(nèi)分泌治療 中國大陸 臺灣 美國 日本 57 39 4 26 51 23 25 20 55 32 48 20 應(yīng)該單獨應(yīng)用內(nèi)分泌治療 是確有療效的治療手段 不需要化療伍用保駕 1 2月起效 并不緩慢 每個周期都要認(rèn)真評價療效 效不更方 無效必改 不會延誤病人治療 病變進(jìn)展 序貫改用其他治療 但同一時間段里不聯(lián)合應(yīng)用 重新認(rèn)識解救治療目的 反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人不可能根治 不僅要縮小腫瘤 更要改善生活質(zhì)量 延長生存時間 受體陽性首先使用內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后病人首先使用芳香化酶抑制劑 CR PR 6月SD PD 100806040200 01224364860 月 生存率 P 0 0001 0122436 100806040200 月 P 0 0003 TAM一線內(nèi)分泌治療 AG二線內(nèi)分泌治療 J R Robertsonetal Eur J ofCan V33 No11 1997 生存率 盡量延長內(nèi)分泌治療用藥時間 爭取臨床獲益率 CR PR SD 6月 延長臨床獲益時間 以最小代價 獲取最大的臨床效益 一旦明確進(jìn)展 序貫改用其他治療 以最長的用藥時間 爭取最長的臨床獲益時間 及最長的TTP和TTF 病變進(jìn)展時間 TTP 治療失敗時間 TTF 開始日期 從治療開始結(jié)束日期 1 到病變進(jìn)展日期為止 2 到死亡日期為止 3 到停止治療日期為止因病變惡化因任何原因 停止治療日期停止治療日期 1 藥物反應(yīng) 2 拒治 惡化可 PD 3 失訪 4 醫(yī)囑不當(dāng) TTP與TTF 1 病變進(jìn)展 TTP 2 反應(yīng)太大 TTF 3 無錢支付 TTF 其余都屬不合理停藥內(nèi)分泌治療顯然比化療 赫賽汀優(yōu)越 抗癌藥物的停藥指征 內(nèi)分泌治療盡早用于一線解救 我國習(xí)慣到后期被迫應(yīng)用內(nèi)分泌治療 二線解救AR BC2有效19 5 獲益23 5月二線解救AR BC323 6 21 0月一線解救02530 2 20 3月新輔助02455 0 后期多線治療病人也不放棄內(nèi)分泌治療 優(yōu)可依 依西美坦 治療早晚與療效關(guān)系 治療早晚例數(shù)有效 CR PR P值 例數(shù) 一線治療742533 8 二線治療3653 9三線治療35411 4四線治療10440 0五線治療6350 0六線治療5120 0七線治療200資料不全3266 7合計1714425 70 0197 94 17 18 1 排除 既往 選擇解救用藥 1 不用既往輔助治療用過藥物2 不用既往解救治療未控的藥物3 不用既往解救一度有效 但繼用無效藥物4 既往有效 因TTF停藥者 尚可考慮再用5 解救治療時 首選既往從未用過的藥物6 珍惜善待每種藥物 用足劑量 爭取發(fā)揮最好療效 CAF 環(huán)磷酰胺阿霉素 無效患者 CAP 環(huán)磷酰胺阿霉素 NP長春瑞賓鉑類 TP紫杉類鉑類 鉑類 氟尿嘧啶 用過輔助TAM 未用輔助TAM 8 23 TAM解救 來曲唑解救 29 31 NCCN治療指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 受體陽性僅有軟組織 骨轉(zhuǎn)移 或沒有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 一年內(nèi)曾用TAM 芳香化酶抑制劑 一年以上未使用TAM 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 芳香化酶抑制劑或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制劑 惡化 連續(xù)使用3種內(nèi)分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 化療 受體陰性或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或激素治療無反應(yīng) 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶 局部切除 局部放療 全身化療 內(nèi)分泌治療 全身播散背景 解決不了全身播散背景 無從了解是否有效 亞臨床病灶繼發(fā)展擴(kuò)散 綜合治療不要面面俱到 如果無效 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶 一線全身治療 有效CR PR控制CR PR SD 病變進(jìn)展PD有效控制后惡化 繼續(xù)重復(fù) 立即停止 輔以局部放療或手術(shù) 二線三線全身治療 效不更方 無效必改 化療 內(nèi)分泌治療是治療骨轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的主要手段 預(yù)防性和治療性矯形手術(shù)治療負(fù)重病灶 外照射和核素治療有助于疼痛及重要部位病變的控制 二膦酸鹽類藥物控制疼痛及減少并發(fā)癥 不要放棄骨轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療 本院345例骨轉(zhuǎn)移患者累及內(nèi)臟211例達(dá)61 2 預(yù)后差 骨轉(zhuǎn)移合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移越晚 患者生存期越長 通過骨轉(zhuǎn)移全身治療推遲內(nèi)臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間 6月預(yù)后明顯改觀 療效指標(biāo)內(nèi)分泌治療化療P值有效率27 8 25 0 0 05中位緩解期7 5月4 0月0 034SD 6月20 5 2 7 臨床獲益率48 3 27 7 0 001治療失敗時間5月2月0 000病變進(jìn)展時間5月2 5月0 000 137例乳癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)分泌治療與化療比較 176例次 112例次 乳癌骨轉(zhuǎn)移治療后臨床獲益患者的生存曲線 時間 月 無臨床獲益者 58例 P 0 0005 臨床獲益者 79例 生存率 33個月 74個月 50 根據(jù)循證醫(yī)學(xué) 進(jìn)行輔助治療 輔助治療無目標(biāo)病灶 屬盲目治療個人經(jīng)驗無法決定輔助治療只能遵循循證醫(yī)學(xué)結(jié)論藥物的構(gòu)成 劑量的大小時間的密度 療程的長短適合的人群 CALGB9344研究適用淋巴結(jié)陽性 ER陰性或不明患者 AC 4 T 4 好于 AC 4 ADM60mg m2紫杉醇 T CTX600mg m2175mg m2CALGB9741密集化療研究間隔2周 好于間隔3周 4 4 適用1 3個腋結(jié)陽性患者 TAC 6 好于 CAF 6 泰索帝 T 75mg m2ADM50mg m2CTX500mg m2腋結(jié)陰性患者CAF AC 6 BCIRG001試驗 從最大的耐受治療 向最小的有效治療轉(zhuǎn)化 避免術(shù)后過度治療 但也不要輕易放棄必要的治療 2000年美國NIH輔助治療會議 淋巴結(jié) 或腫瘤 1cm 輔助治療 淋巴結(jié) 腫瘤 1cm 根據(jù)預(yù)后指標(biāo) 確定是否輔助化療 術(shù)后乳腺癌危險分度 2005St gallen共識 2002年 2004年 2003年 ATAC試驗IES031試驗MA 17試驗阿那曲唑依西美坦來曲唑 輔助化療 5年輔助三苯氧胺是標(biāo)準(zhǔn)手段 2005年 2005年 BIG1 98試驗ARNO試驗來曲唑阿那曲唑 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后 放射去勢停經(jīng)至少6個月 年齡 60歲已經(jīng)停經(jīng) 但年齡不足60歲 自然停經(jīng) 12月 芳香化酶制抑制劑 AIs 的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn) 自然停經(jīng)不足1年 因化療或TAM后停經(jīng) 子宮切除 但卵巢保FSH LH 及E2 在絕經(jīng)后范圍 選擇AIs輔助治療指征 原發(fā)腫瘤 5公分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 4個HER 2過表達(dá) TAM致子宮內(nèi)膜增厚 TAM子宮內(nèi)膜增厚 雙層 1 0cm 不推薦陰道B超及內(nèi)膜活檢 不停TAM 改用法樂通 改用芳香化酶抑制劑左炔諾孕酮控釋系統(tǒng) 曼月樂 兩藥同時停用觀察2周 內(nèi)膜脫落 陰道流血 復(fù)查B超 繼服TAM 安宮黃體酮片10mg 5片 2周 化療后 或紫杉類化療期間開始赫賽汀每周方案4mg kg 首次2mg kg 周1 2年3周方案8mg kg 首次6mg kg 3周 輔助赫賽汀治療 考慮赫賽汀輔助治療 淋巴結(jié)陽性陰性原發(fā)灶 1cm 免疫組氏 FISH CISH HER 2過表達(dá) 達(dá)到化療標(biāo)準(zhǔn)劑量 保證治療效果 乳癌化療效果與劑量強(qiáng)度有關(guān) 輔助化療也要按標(biāo)準(zhǔn)用足劑量 低劑量化療反而可能誘導(dǎo)腫瘤耐藥 根據(jù)體表面積計算劑量 適合所有人群 過長的給藥間隔時間也影響療效 CTX600mg m2MTX40mg m25Fu500mg m2 CTX600mgMTX20mg5Fu500mg 1 35米2 1 65米2 1 98米2 CTX 5Fu相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量 1 1 35 74 1 1 65 60 1 1 98 50 MTX相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量 再1 2 37 再1 2 30 再1 2 25 國外 國內(nèi) 85 保證療效 65 嚴(yán)重影響 CEF方案1 21天環(huán)磷酰胺500mg m25FU500mg m2表阿霉素1 6周期 100mg m2好于50mg m22 50mg m2 6周期好于3周期3 3周期 50mg m2 75mg m24 最好是 100mg m2 6周期5 累積劑量 900mg m2 出現(xiàn)心臟毒性 蒽環(huán)類劑量安排 藥物每次治療劑量最大耐受劑量可用次數(shù) mg m2 mg m2 吡喃阿霉素50 6095015 19次阿霉素50 604