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. 護(hù)理個(gè)案病歷姓名 層級(jí) 年 月病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào) 住址 民族 職業(yè) 文化程度 婚姻狀況 入院時(shí)間 入院方式：步行 、扶行、輪椅、平車、平（急）診入院醫(yī)療診斷： 收集資料時(shí)間： 入院主要原因： 既往史：無、有 （ ）藥物依賴：無 、有（ ）過敏史：無 、有（ ）吸煙：無 、有（ 年 支天）飲酒：無 、偶爾、經(jīng)常（ 年 ml天）飲食：正常、異常（ ）嗜好： 體重：無改變 、增加減少（ kg 月）原因 睡眠：正常 、異常（ hd）癥狀:入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒 輔助藥物：無 、有（ ）自理：正常 、障礙（全部、部分 ）活動(dòng)：自如 、改變 （ ） 排泄：大便：正常 、異常 輔助藥物 小便：正常 、異常 皮膚及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺 、破損（部位 大小 ） 舒適：疼痛：部位 性質(zhì) 時(shí)間 程度（沒有 、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重、無法忍受）其他： 安全:視力：正常 、異常 聽力：正常 、異常 其他 對(duì)疾病的了解：無 、有 情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮 、沮喪、易激動(dòng)、憂傷、恐懼 興趣愛好：音樂 、體育、繪畫、跳舞、看書、其他 家庭對(duì)患者健康需求：很重視 、滿足、不能滿足、忽視、需要外援單位社區(qū)支持：無 、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神 ）?？谱o(hù)理評(píng)估：體溫 脈搏 次min 呼吸 次min 血壓 mmHg身高 cm 體重 kg 意識(shí) （清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷） 責(zé)任護(hù)士簽名： 責(zé)任組長簽名： 護(hù)士長簽名： 護(hù)理問題項(xiàng)目單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào) 開始日期時(shí)間序號(hào)護(hù)理問題簽名停止日期、時(shí)間簽名第 頁護(hù)理計(jì)劃單姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施簽名第 頁護(hù)理記錄單病室 床號(hào) 姓名 診斷 住院號(hào) 日期時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名第 頁病人出院計(jì)劃單病室 床號(hào) 姓名 診斷 住院號(hào) 護(hù)理小結(jié)患者住院期間已解決的問題患

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