脊椎椎弓根釘進釘點的確定及手術(shù)技巧.doc

來自網(wǎng)易博客：骨科知識匯編脊椎椎弓根釘進釘點的確定及手術(shù)技巧1.首先是清晰的X線正側(cè)位片和CT相應(yīng)階段的平掃，正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相應(yīng)椎體的對應(yīng)位置，和體表定位（結(jié)合側(cè)位）。側(cè)位：了解椎弓根矢狀面傾角。CT：了解椎弓根成角以及估計螺釘長度、粗細（進釘點選擇應(yīng)當(dāng)考慮到螺釘粗細）根據(jù)手術(shù)和模型分析，我認為橫突中線和上關(guān)節(jié)突外緣切線適用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相當(dāng)準(zhǔn)確，但椎體節(jié)段上升到T11、T12時副突嵴與橫突相互融合，關(guān)節(jié)突的走向由腰椎矢狀位變?yōu)樾刈倒跔钗?，椎板亦呈疊瓦樣向后下延伸，從棘突排列上就可以了解到這種改變趨勢，故進釘點也發(fā)生相應(yīng)變化，胸椎進釘水平線可循橫突上1/3或橫突上緣基線，而垂直定位線則位于上關(guān)節(jié)突外緣及中線之間，操作中覺得兩線中點可能較佳。 頸椎的側(cè)塊螺釘進釘點覺得以椎板水平線或偏上約1mm，上下關(guān)節(jié)突中垂線內(nèi)1mm較佳。進釘角度各個著作上并不統(tǒng)一，覺得術(shù)前的測量值才是最值得信賴的，也賴于術(shù)中的清晰暴露和大膽心細。21.術(shù)前對于X片,CT資料的深入研究,尤其對于CT片的閱讀及測量,可以幫助術(shù)前確定進針角度和螺釘直徑大小22.關(guān)于進針點的確定,目前有各種方法,不必贅述。到了術(shù)中還要結(jié)合解剖標(biāo)志仔細定位,因為并非每個椎體的解剖標(biāo)志都很清楚。一般腰椎雙十字法和人字嵴都是不錯的，對于胸腰段的定位，因處于一個解剖結(jié)構(gòu)上的移行區(qū)，確實無可靠的解剖標(biāo)志參考，我觀察了尸體標(biāo)本結(jié)合術(shù)中操作，感覺雙十字法還是不錯的23.進針的技巧：開路器械只是提供進針的開口，具體方向可用探針探（因為椎弓根內(nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當(dāng)然骨質(zhì)較硬就不要硬來了），用手椎的過程中不要上下晃動，訣竅是始終保證一定的下沉力。進針方向要根據(jù)探針的結(jié)果來調(diào)整。因為進針點偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過角度的調(diào)整來矯正（書上的角度僅供參考）對于上班時間少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置釘技巧就足夠了。再多說一句，要熟悉各種器械的特點，比如治療腰椎滑脫，你若用RF釘就一定不能滿足把釘子正確的打入，還要考慮安裝的問題，所以術(shù)前就一定要考慮好，這也是一些醫(yī)院不愿意做RF釘?shù)脑?，而更愿意做釘棒固定?1.C2椎弓根釘進針點的定位：為選擇樞椎棘突正中垂線外側(cè)26mm與樞椎下關(guān)節(jié)突下緣上方9mm的交點處；C3C6椎弓根釘?shù)倪M針點：為側(cè)塊背側(cè)的中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點；C7進針點：為側(cè)塊垂直線與中上1/4水平線交點；常選用的螺釘直徑為3.5mm的問題：頸椎的螺釘是否通過椎弓根？要怎樣避開神經(jīng)根及椎動脈？32.胸椎定位:上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3水平線的交點，T1T12內(nèi)傾角遞減，T1T2內(nèi)傾3040，T3T11內(nèi)傾2025，T12呈10，與上下終板平行。胸椎(側(cè)面觀)1橫突肋凹 transverse costal fovea 2橫突 transverse process 3下關(guān)節(jié)突inferior articularprocess 4棘突 spinous process 5上關(guān)節(jié)突 superior articular process 6上肋凹 superior costalfovea 7椎體 vertebral body 8下肋凹 inferior costal fovea 9椎切跡 inferior vertebral notch33.腰椎定位:橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點，或者“人字嵴頂點法”，L1L3內(nèi)傾510，L4L5內(nèi)傾1015 34.骶椎定：位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點，內(nèi)傾25，朝向骶骨岬4 1.進針點的選擇：對于胸10-胸12我們一般選擇上關(guān)節(jié)突最突出部位進針；而腰椎:一般選擇“人字脊的最高點進針，同時可以結(jié)合以下方法輔助確定進針點，先用兩枚克氏針探查橫突的上下緣，然后以橫突中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點作為進針點。4 2.失狀面進針方向的選擇：在手術(shù)開始之前我們會向椎體棘突釘入一枚克氏針，這樣既可以通過C臂透視確認病椎位置，又可以評估椎弓根失狀位方向與克氏針方向的關(guān)系，術(shù)中置入螺釘時克氏針將是很好的指示標(biāo)尺，對于我這樣的新手相當(dāng)實用（比術(shù)前的X片更加有效，因為隨著體位的改變，一起術(shù)前幾天的臥床都可能改變這個方向）。4 3.冠狀面進針方向的選擇：我一般根據(jù)術(shù)前的CT，作為參考，這個是不會變的，不過實際手術(shù)操作的時候，好像我還是憑感覺進針的，沒有參照物角度都是毛估估的（呵呵，當(dāng)然有上級把關(guān)了），沒有一個比較好的方法，不知道大家有什么好方法？人字嵴2012-04-09 17:20:48|分類： 專用名詞 |標(biāo)簽： |舉報 |字號大中小訂閱 在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點，該人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%。骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點7點進釘方法的解剖及臨床應(yīng)用2013-12-31 20:32:33|分類： 脊柱類別 |標(biāo)簽： |舉報 |字號大中小訂閱 骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點7點進釘方法的解剖及臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 杜心如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 趙玲秀北京協(xié)和醫(yī)院 武警總醫(yī)院 葉啟彬 一、椎體的結(jié)構(gòu)（一）骶椎 1、骶骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面形態(tài)a：橫徑b：縱徑2、骶骨上關(guān)節(jié)突：關(guān)節(jié)面3、骶骨上關(guān)節(jié)突乳突左側(cè)圓形，無乳突；右側(cè)橫圓形，乳突明顯4、骶骨夾角上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面與正中矢狀面的夾角5、骶骨上關(guān)節(jié)突夾角骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角60,冠狀型骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角45,矢狀型6、如何確定骶骨上關(guān)節(jié)突5點7點 以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱、橫軸交點為圓心，將兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面各看作一個時鐘表盤，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的縱軸與關(guān)節(jié)面上緣交點定為12點則右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于5點處、左側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于7點處為螺釘進針點。 7、骶骨外側(cè)溝椎弓根外側(cè)，骶骨上關(guān)節(jié)突與第1骶椎椎體及骶骨翼之間有一斜向外下的淺溝，稱骶骨外側(cè)溝。該溝在水平走向與向下走的轉(zhuǎn)折點稱為骶骨外側(cè)溝最低點。8、5點7點的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點通過骶骨外側(cè)溝最低點做水平線5點7點的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點5點7點至骶骨外側(cè)溝最低點的距離為：左側(cè)7.4/-1.5(5.012.0)mm右側(cè)7.3/-1.6(5.012.0)mm左右側(cè)別差異無顯著性意義9、骶骨上關(guān)節(jié)突橫軸與外側(cè)溝最低點關(guān)系關(guān)節(jié)面橫軸與骶骨外側(cè)溝最低點的位置關(guān)系及距離10、最低點與橫軸的關(guān)系11、骶骨骶后孔C=第一骶后孔上緣至上關(guān)節(jié)突下緣間的距離12、第1骶后孔與上關(guān)節(jié)突第1骶后孔的形態(tài)各異上關(guān)節(jié)突下緣距第1骶后孔上緣的距離：左側(cè)10.32.6（3.017.0）mm右側(cè)9.92.3（4.416.0）mm14、第1骶椎椎板的形態(tài)16、骶骨橫斷面經(jīng)5點7點平行于第一骶椎椎體上面鋸開觀測骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)的情況，該點至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)的距離釘?shù)琅c骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的距離骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的厚度5點7點、骶骨翼處骨皮質(zhì)較厚第1骶椎椎體前方骨皮質(zhì)較薄在骶骨翼內(nèi)骨松質(zhì)較稀疏第1骶椎椎體內(nèi)骨松質(zhì)較密集。三、討論（一）骶骨螺釘進釘點Edwards以L5、S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下緣作為進釘點Steffee以S1上關(guān)節(jié)突的下緣為進釘點Guyer以S1上關(guān)節(jié)突的外下緣為進釘點Cotrel以L5、S1關(guān)節(jié)突與第1骶后孔的中點作為進釘點Louis以L5、S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外側(cè)作為進釘點（二）5點7點進釘點的可行性距骶骨外側(cè)溝最低點的距為7.09.0mm釘?shù)谰圜竟芡鈧?cè)壁的距離為8.010.0mm此空間完全可以容納直徑4.0-7.0mm的螺釘而不會進入骶管。5點7點處骨質(zhì)較為致密，在此處進釘更加穩(wěn)固（三）骶骨螺釘進釘角度在水平面上呈0或向內(nèi)側(cè)偏斜10在矢狀面上與骶骨上面平行骶骨螺釘可以與上位腰椎螺釘在方向上保持一致（四）骶骨螺釘進釘深度本組結(jié)果顯示：骶骨螺釘進釘深度差異較大，24-46mm不等。與矢狀面呈0-10內(nèi)偏時，進釘深度為30-40mm，穿出骶前骨皮質(zhì)12mm，以增加螺釘抗拔除力。在骶前三角內(nèi)有2-3mm厚的結(jié)締組織，1-2mm的釘尖埋于該組織內(nèi)，如將螺釘尖改為鈍圓形可以提高安全性。X線片及CT片可較準(zhǔn)確地預(yù)測骶骨螺釘?shù)倪M釘深度。（五）骶后毗鄰結(jié)構(gòu)骶骨椎板變異較多，椎板缺如或椎板裂多在中間部分，缺如部分由纖維結(jié)締組織所封閉，剝離肌肉時應(yīng)充分注意，避免損傷馬尾神經(jīng)。椎板外側(cè)部的厚度為45mm,椎板外側(cè)是剝離肌肉時相對安全區(qū)域。第1骶后孔內(nèi)有第1骶神經(jīng)后支伴行小血管穿出。在骶骨外側(cè)溝內(nèi)有第5腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及動、靜脈組成的血管神經(jīng)束走行。（六）進釘注意事項在一例骶管呈病理性擴大的標(biāo)本，由于骶管擴大，在后面進釘均進入椎管。注意椎板的各種變異骶后孔處止血時，注意將出血點提起電凝止血而不要把鑷子深入骶后孔內(nèi)，應(yīng)避免灼傷神經(jīng)根。螺釘在前進過程中阻力增加，則可能遇到了前側(cè)骨皮質(zhì)，進釘速度減慢，繼續(xù)前進可有明顯的落空感，說明已穿透前側(cè)骨皮質(zhì)。注意病人的血壓變化，有無骶前血管損傷，如病人清醒應(yīng)詢問有無下肢放射痛，觀察足運動情況 脊柱手術(shù)入路皮膚切口 Skin incision A straight incision is made from the planned UIV to the planned LIV along the midline.切口沿中線從最上固定椎至最下固定椎。Some surgeons prefer to make a slightly curved incision midway between the apex and the midline. After the correction is completed, the scar will then be located in the midline.一些手術(shù)醫(yī)師喜歡弧形切口，使其位于頂點和中線之間，當(dāng)彎曲矯正后，疤痕正好位于中線。骨膜下剝離 Subperiosteal dissection A subperiosteal dissection is performed bilaterally along the spinous process, the laminae out to the tips of the transverse processes of all the levels. 兩側(cè)均沿棘突行骨膜下剝離，至橫突水平。The use of a subperiosteal dissection can minimize bleeding and muscle damage. The use of self retaining retractors aids in vertebra exposure by holding the musculature off to the side. In addition, packing sponges can help with hemostasis. 骨膜下剝離可以最小化出血和肌肉損傷，使用自動拉鉤暴露椎體后方。此外，明膠海綿可以幫助止血。Localizing radiograph or image intensifier check of spinal level should be obtained.明確椎體節(jié)段The facet joint capsules should also be removed to expose the joints.去除關(guān)節(jié)囊，顯露后方小關(guān)節(jié)關(guān)閉傷口 Closure Water tight closure of the fascial layer is performed with continuous or interrupted fascial sutures.“water tight”形容不漏水的縫合修復(fù)筋膜層，可以間斷或連續(xù)縫合。A subfascial and/or subcutaneous drain is inserted.筋膜層上方放置引流管（譯者注：此處僅用于側(cè)彎矯形手術(shù)）The subcutaneous layers and skin are sutured.縫合皮下組織和皮膚脊柱手術(shù)后方入路術(shù)前準(zhǔn)備2014-01-13 20:57:07|分類： 脊柱類別 |標(biāo)簽： |舉報 |字號大中小訂閱 1、體位 Positioning for posterior proceduresThere are three options of patient position for posterior procedures.The following points are common for all the three options:有三種不同體位方式，但都有以下共同特征：The abdomen should hang free to avoid high intraabdominal pressure and subsequent venus pressure causing excessive bleeding of the spine.腹部懸空，避免增加腹內(nèi)壓而增加靜脈壓力，導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血增加。The arms/shoulders should be resting comfortably in a 90-90 position of the shoulder and elbow.肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)放置在90-90休息位。Adequate padding needs to be provided to elbows and knees to avoid pressure sores。在肘和膝下放置軟墊避免局部壓迫。The toes should hang free 手、腳自如懸掛放置The head is best placed in a face mask to avoid pressure on the eyes and have the endotracheal tube free with the neck in neutral position.頭前放置面罩，避免壓迫眼睛，頸部保持中立位，避免壓迫氣管插管Avoid having the head lower than the rest of the body to reduce the risk of postoperative blindness (due to high hydrostatic pressure in the eyes leading to reduced bloodperfusion)。避免頭部比身體低，以免出現(xiàn)術(shù)后失明。Positioning should attempt to maintain/increase thoracic kyphosis and optimize lumbar lordosis.體位應(yīng)保持/增加胸部后凸，最小化腰椎前凸。It must be possible to obtain radiographic images in both AP and lateral planes at all times.保證術(shù)中可以自由獲得正側(cè)位透視。Variation 1: Bolster 變化1：長枕The patient is placed prone on a radiolucent table with bolster support under the sternum, iliac crest, and the lower legs. 患者俯臥位放置在可透視手術(shù)臺上，在胸部、髂嵴、下肢放置長枕，如下圖示。Variation 2: Wilson position 變化2：Wilson體位The patient is placed prone on a Wilson frame on a normal radiolucent operating table.患者俯臥位放置在Wilson支架上。Variation 3: Jackson frame 變化3：Jackson架The Jackson frame is a specialized operating table for spine surgery.專用于脊柱手術(shù)的手術(shù)床2、麻醉 AnaesthesiaGeneral anaesthesia with endotracheal intubation is required.全身麻醉配合氣管插管Anaesthesia maintenance should interfere minimally with spinal cord monitoring.麻醉應(yīng)最小化影響脊髓監(jiān)測A propofol-based intravenous or inhalational technique using low minimum alveolar concentration (MAC) of isoflurane or sevoflurane (0.7 or less) with a remifentanil infusion is generally chosen.一般選擇：High concentrations of nitrous oxide and inhalational agents interfere with spinal cord evoked potential monitoring.When using motor-evoked potentials, muscle relaxants should be avoided.高濃度“笑氣”和吸入性麻醉劑會影響脊髓功能監(jiān)測；當(dāng)使用運動誘發(fā)電位，避免使用肌松劑。Techniques to minimize blood transfusion during scoliosis surgery include avoiding hypothermia, controlled hypotension, intraoperative cell salvage and pharmacological agents such as tranexamic acid.術(shù)中減少輸血方法：避免體溫過低，控制性降壓，血液回收，止血藥物使用如氨甲環(huán)酸。3、血壓管理 Blood managementHypotensive anaesthesia (Mean arterial pressure (MAP) of 60 70 mmHg should be used during the exposure. Normotensive anaesthesia is recommended during the correction procedure to optimize blood flow to the spinal cord.顯露過程中建議麻醉控制性低血壓，手術(shù)過程中建議正常血壓。The use of a blood salvage techniques (eg. cell saver) is recommended.推薦使用血液回收技術(shù)Anti fibrinolytics (eg. tranexaminic acid or aminocaproic acid) can significantly reduce blood loss.使用凝血劑減少出血。4、術(shù)前抗生素 Preoperative antibioticsAntibiotics should be administered well prior to the incision and also at 6h intervals or when the blood loss exceeds 2L.切開前應(yīng)給予抗生素，間隔6小時后或出血超過2000ml后，追加抗生素。A cephalosporin antibiotic with good gram positive coverage is generally recommended. Local bacterial spectrum will need to be taken into account, this should be discussed with the hospital microbiologist.推薦使用頭孢類革蘭氏陽性覆蓋好的抗生素，當(dāng)?shù)丶毦V需要考慮。5、脊髓監(jiān)測 Spinal cord monitoringSpinal cord monitoring is implemented. The risk of spinal cord injury during anterior lumbar (cauda equina level) scoliosis correction is significantly lower than for posterior surgery. Spinal cord monitoring may not be needed in all anterior lumbar scoliosis surgeries.應(yīng)實施脊髓監(jiān)測，對于脊髓側(cè)彎矯正，后方入路脊髓損傷風(fēng)險高于前方入路，脊髓監(jiān)測可能不需要在所有前腰椎手術(shù)。To monitor the integrity of the spinal cord and cauda equina intraoperative neuromonitoring should be performed.Motor Evoked Potentials (MEP) and Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) are optimal methods of intra-operative spinal cord monitoring.應(yīng)在術(shù)中監(jiān)測脊髓和馬尾神經(jīng)功能，運動誘發(fā)電位和軀體感覺誘發(fā)電位是最理想監(jiān)測方法。In case of critical changes in the evoked potentials, the possibility of a wake up test needs to be available during the procedure.如果發(fā)生誘發(fā)電位的變化，在手術(shù)過程中需要進行喚醒試驗。In the event of signal changes, the following steps should be considered:如果發(fā)生誘發(fā)電位的變化，需要考慮以下幾個方面：Rule out equipment malfunction 排除設(shè)備故障Su