微生物標本的采集方法與運送.ppt

臨床微生物檢驗標本的采集 我們應該追求 準確的病原學診斷 針對性病原學治療 正確的微生物標本采集和運送 是準確的病原學診斷的前提 微生物讓人類步步為營 基本原則 1 及時采集微生物標本作病原學檢查 早期采集 2 在抗菌藥物使用前采集標本 早期采集 3 采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作 無菌采集 4 標本容器須滅菌處理 但不得使用消毒劑 無菌采集 5 送檢標本應注明來源和檢驗目的6 采樣后立即送檢7 做好防護 生物安全 如何提高細菌陽性檢出率 標本采集時機標本采集方法標本的質與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本 退檢制度 高質量 多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境 二 標本的處理 一些對環(huán)境敏感的細菌如腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌和流感嗜血桿菌等應保溫并立即送檢厭氧性標本應放在專門的運送瓶或試管內運送 有時可直接用抽取標本的注射器運送 其他所有的標本采集后最好在2h之內送到實驗室 若不能及時送檢 標本應置于一定環(huán)境中保存 如支氣管洗液 心包液 痰 尿等標本應保存在4 環(huán)境中 腦脊液等則要在25 保存 患者標本中可能含有大量致病菌 不管標本運送距離遠近 都必須注意安全防護 標本切勿污染容器的瓶口和外壁 容器必須包裝好 防止送檢過程中倒翻或碰破流出 最有價值的細菌學檢測項目 血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膿液培養(yǎng)痰液培養(yǎng)糞便培養(yǎng)尿液培養(yǎng)生殖道標本培養(yǎng)厭氧標本培養(yǎng)其他無菌體液培養(yǎng) 血培養(yǎng)標本采集與運送 血培養(yǎng)是進行血流感診斷的最佳手段 血培養(yǎng)概念 采集患者的血液或無菌體液標本 送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測 檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在 如有細菌 則極有可能為致病的細菌 進一步進行鑒定 藥敏試驗 完整的血培養(yǎng)過程 醫(yī)師開出送檢單護理人員收集送檢樣本實驗室檢測 分離并鑒定導致血流感染的微生物三級報告 為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果 目前血培養(yǎng)的問題 采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng) 不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療 血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐 只有在發(fā)熱時 才需要進行血培養(yǎng) 關于血培養(yǎng)指征 想采就采 血培養(yǎng)的指征 當懷疑血流感染或膿毒癥時 應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有 不明原因的發(fā)燒 38 或體溫過低 36 白細胞增多 10 000 ul 粒細胞減少 1 000ul 休克 寒顫 僵直嚴重的局部感染 腦膜炎 心內膜炎 肺炎 腎盂腎炎 腹部術后感染 心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快 何時采血進行血培養(yǎng) 無特殊時間要求 關于采血時機 采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間 盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經應用抗菌藥物進行治療 應在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 采血部位 通常采血部位為肘靜脈 疑似細菌性心內膜炎時 以肘動脈或股動脈采血為宜 對疑為細菌性骨髓炎或傷寒患者 在病灶或者髂前 后 上棘處嚴格消毒后抽取骨髓1ml作增菌培養(yǎng) 常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集 檢出污染或定植菌的可能性較大 為減輕患者痛苦 只從一個穿刺部位采一份血液標本即可 關于采血套數(shù)及部位 基本概念 成人 一套 血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個 也叫 一份 注意 一次穿刺采血 算 一套 采集第二套應從另一個穿刺點獲得 兒童一般只做需氧培養(yǎng) 但仍需從多個部位采集多次 特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng) 采血套數(shù) Weinsteinetal DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 表皮葡萄球菌的臨床意義 2 3套血培養(yǎng) 有助于污染的判斷 Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 污染菌 致病菌 采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌 關于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位 每位患者每次采血最少2套 3套更好初發(fā)患者 絕不能只采1套標本多個穿刺部位采血 因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小 便于對結果進判斷 兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求 關于采血間隔 關于標本采集間隔時間 只要懷疑血液細菌感染 應即刻采集 采血培養(yǎng)應該盡量在使用抗菌藥物之前進行 在1h內采集2 3次做血培養(yǎng) 對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0 5 1h采集血液 或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進行 入院前兩周內接受抗菌藥物治療的患者 連續(xù)3d 每天采2份 可疑細菌性心內膜炎 在1到2小時內采集3份血標本 如果24小時后陰性 再采集3份以上標本 每瓶采集多少血液無特殊要求 關于采血量 采血量 ml 與檢出率的關系 Overall 血培養(yǎng)物每增加一毫升 真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3 但并非越多越好 超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內的肉湯 使肉湯無法有效中和血中的抑制物質 補體 抗體 抗生素 所以血液與肉湯的最佳比例為1 5 1 10 關于采集血液量 采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶 需氧 厭氧 每瓶8 10ml 共20ml 要求至少采兩份標本 即40ml 兒童一般只需采集需氧瓶 在保證采集血量 1 總血量下 一般為1 5ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶 因臨床90 以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染 先采生化 凝血標本 再采血培養(yǎng)標本 關于各種血液標本的采集順序 血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射 采集生化 凝血等其它標本要高 所以要最先采集血培養(yǎng)標本 污染率的指標是 3 100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染 采各種血液標本的先后順序 消毒的重點是足夠量的消毒劑 關于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒 皮膚消毒程序 1 皮膚消毒程序嚴格執(zhí)行以下三步法 1 70 酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上 2 1 2 碘酊作用60秒或10 碘伏60 90秒 從穿刺點向外畫圈消毒 至消毒區(qū)域直徑達3cm以上 3 70 酒精脫碘 對碘過敏的患者 用70 酒精消毒60秒 待酒精揮發(fā)干燥后采血 培養(yǎng)瓶的消毒程序 去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋 75 酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒 自然待干 將標本注入培養(yǎng)瓶內 5 顛倒混勻標本與肉湯 以避免血液凝集 二 血液中常見的病原體 腦脊液標本采集 一 標本采集 采集腦脊液一般用腰椎穿剌術獲得 特殊情況可采用小腦延髓池或腦室穿刺術 標本采集后要立即送檢 化驗 一般不能超過1小時 腰穿法無菌取腦脊液3 5ml 置無菌管內立即送檢 培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌 流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌時 應將標本置于35 條件下保溫送檢 不可置冰箱保存 但做病毒檢查的腦脊液標本應放置冰塊 可在4 保存72h 嚴格無菌操作 二 腦脊液中常見病原體 三 臨床意義 細菌性腦膜炎 是中樞神經系統(tǒng)感染的常見類型 其中以流行性腦脊髓膜炎為常見 有的呈暴發(fā)型 病情嚴重 病死率較高 多發(fā)年齡在5 29歲 冬春季多發(fā) 可用青霉素類 磺胺類 頭孢霉素類抗生素治療 結核性腦膜炎最常見 近幾年呈回升趨勢 為防治重點 真菌性腦膜炎 最常見于隱球菌腦膜炎 其他的真菌性腦膜炎如白假絲酵母菌 球孢子性腦膜炎日漸增多 特別是免疫功能低下和惡性疾病患者易并發(fā) 如AIDS 惡性腫瘤 嚴重糖尿病 SLE等患者易發(fā)生 膿液 一 標本采集 先清洗 再采集 膿性標本是用針和注射器抽吸采集 如果沒有得到抽吸物 也可以用拭子在傷口深部采集滲出物 膿腫標本以無菌注射器抽取為好 也可由排液法取得 厭氧菌感染的膿液常有腐臭應予注意 特別要注意避免正常菌群所污染以及由采集至接種前盡量避免接觸空氣 標本采集 未破裂膿腫 不能用拭子 消毒覆于膿腫表面的皮膚 用注射器將膿腫內容物吸出 然后切開膿腫 引流 取部分膿腫壁送檢 送檢時 標本都置于厭氧培養(yǎng)基中 開放病灶和膿腫 盡量去除表面菌落 用拭子采集病灶及底部或邊緣的標本 置于需氧培養(yǎng)基中 也可對滲出液作需氧培養(yǎng) 開放病灶不能做厭氧培養(yǎng) 燒傷傷口 清創(chuàng) 出現(xiàn)滲出液后以拭子用力采集 僅作需氧培養(yǎng) 也可送檢活檢組織標本 膿皰或水皰 酒精消毒使之干燥 對于患兒用小號針頭挑破膿皰 拭子采集膿皰液和基底部標本 膿性標本采集注意事項 禁止在給患者傷口換藥時 在換下的舊敷料上占取標本或直接把敷料剪下一塊送檢 盡量取化膿組織與正常組織交界處膿汁 因為膿汁中心的細菌大部分已經死亡 交界處活菌較多 提高檢出率 除非有滲出物 干燥 結痂傷口一般不做培養(yǎng) 燒傷傷口應在廣泛清洗和清創(chuàng)術后采集培養(yǎng) 建議取活檢標本 傷口表面分泌物培養(yǎng)不一定有意義 代表性的標本應采自病灶活動區(qū)域或基底部有而不僅僅是膿液 膿液中常見病原體 痰液 一 標本采集 自然咳痰法以晨痰為佳 盡可能在用抗菌藥物之前采集標本 用力咳出呼吸道深部的痰 將痰液直接吐入無菌 清潔 干燥 不滲漏 不吸水的廣口帶蓋的容器中 標本量應 1ml 支氣管鏡采集法 防污染毛刷采集法 環(huán)甲膜穿刺經氣管吸引法 經胸壁針穿刺吸引法和支氣管肺泡灌洗法均由臨床醫(yī)生按相應操作規(guī)程采集 但必須注意采集標本時盡可能避免咽喉部正常菌群的污染 小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌 將拭子伸入咽部 小兒經壓舌刺激咳痰時 可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢 幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方 以誘發(fā)咳痰 標本質量 膿痰 粘液樣痰 唾液or誘導痰 帶血痰 二 痰標本中常見病原體 糞便 一 標本采集 用藥前自然排便 采集膿血 黏液部分2 3g 外觀無異常的糞便應從糞便的表面不同部位取材 液體便取絮狀物1 2ml 置無菌容器內送檢 如排便困難或嬰幼兒患者 可用直腸拭子法采集標本 標本送檢 糞便標本送檢對住院的腹瀉成人患者 應采集住院3日內糞便標本送檢 標本采集后應盡快送檢 有條件的提倡使用運送培養(yǎng)基 消化道潰瘍 幽門螺桿菌標本可取胃竇和胃體等部位各一塊胃黏膜活檢標本 置入無菌生理鹽水中立即送檢 或將標本放于運送培養(yǎng)基 于4 保存 24h內送檢 二 糞便中常見的病原體 腹瀉標本幾種常見病原菌 沙門菌屬 大約有2000多個血清型 大多數(shù)既可感染人類有可感染家畜 志賀菌屬 共4群40個左右血清型和亞型 A群 痢疾志賀菌 B群 福氏志賀菌 C群 鮑氏志賀菌 D群 宋內氏志賀菌 在臨床分離志賀菌屬中 發(fā)展中國家以痢疾和福氏為主 發(fā)達國家以宋內氏志賀菌為主 尿液 簡介 每年850萬例尿路感染 90 為女性1 2 5個婦女在一生中會得UTI下行性感染 血流 腎臟 膀胱 金黃色葡萄球菌 酵母菌 結核分枝桿菌 上行性感染 尿道 膀胱 腎盂 血流 一 標本采集 采集方法采集清潔中段尿睡前少飲水 以晨尿最好 對尿道口用清水沖洗 必要時導尿或膀胱穿刺留尿標本 但要注意導尿容易引起逆行性感染 采集容器的要求 潔凈 無菌 加蓋 封閉 防滲漏 廣口 容積應 50ml 盒蓋易于開啟 不含防腐劑和抑菌劑 標本采集后應及時送檢 及時接種 室溫下保存時間不得超過2小時 夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存 4 冷藏保存時間不得超過8小時 但應注意淋病奈瑟菌培養(yǎng)時標本不能冷藏保存 二 常見病原體 尿液中常見病原體 80 為革蘭陰性桿菌 其中以大腸埃希菌最為常見 20 為革蘭陽性菌 其中以腸球菌為多見 此外 真菌感染也增多 尤其是念珠菌 尿液中常見病原菌 革蘭染色陽性菌革蘭染色陰性菌金黃色葡萄球菌淋病奈色菌腸桿菌科大腸埃希菌鏈球菌屬菌種沙門菌屬菌種腸球菌屬菌種肺炎克雷伯菌腐生葡萄球菌腸桿菌屬菌種棒狀桿菌屬菌種變形桿菌屬菌種分枝桿菌屬菌種沙雷菌數(shù)菌種真菌假單胞菌屬菌種 生殖道標本 生殖道標本采集 1 尿道分泌物 A 男性清洗尿道口 用棉拭子采取從尿道口溢出的膿性分泌物或插入尿道內2 4厘米取出分泌物 B 女性清洗尿道口 用滅菌拭子輕輕深入前尿道內 旋轉拭子采集標本 2 陰道分泌物擴張陰道 用滅菌棉拭子采集陰道口內4厘米內側壁或后穹隆處分泌物培養(yǎng) 3 宮頸分泌物擴張陰道 用滅菌棉拭子插入宮頸管2厘米采取分泌物 轉動并停留10 20秒 讓拭子充分吸附分泌物 或用去針頭的注射器吸取分泌物 將所采集分泌物置入滅菌試管內送檢 4 前列腺液清洗尿道口 沖洗尿道膀胱 按摩前列腺 使前列腺液溢出 用無菌容器收集 5 精液受檢者應在五天以上未排精 清洗尿道口 采用手淫法或體外排精法 射精于無菌容器送檢 厭氧培養(yǎng)標本的采集 一 標本采集與運送 標本的采集與運送是否適當 對厭氧菌培養(yǎng)能否成功至關重要 注意 標本不能被正常菌群所污染 應盡量避免接觸空氣 標本的采集方法 一般情況下 應從無正常菌群寄居的部位采取標本 不宜做厭氧菌培養(yǎng) 鼻咽拭子 齒齦拭子 痰和氣管抽取物 胃和腸道內容物 肛拭 接近皮膚和黏膜的分泌物 褥瘡潰瘍及黏膜層表面 排出的尿或導尿 陰道或子宮拭子 前列腺分泌物 經皮膚黏膜組織采集標本時 皮膚表面需要2 碘酒消毒 以防正常菌群的污染 采取標本時應盡量避免接觸空氣 多使用針筒抽取 減少標本與空氣接觸的機會 二 臨床常見的厭氧菌 厭氧菌 anaerobicbacteria 是指一大群在有氧條件下不能生長 必須在無氧條件下才能生長的細菌 厭氧菌分為兩大類 一類是有芽胞的革蘭陽性梭菌 另一類是無芽胞的革蘭陽性及革蘭陰性的桿菌與球菌 根據革蘭染色性 形態(tài) 鞭毛 芽胞 莢膜和代謝產物等可將無芽胞厭氧菌分成40多個菌屬 300多個菌種和亞種 有芽胞厭氧菌只有一個菌屬 即梭菌屬 共130個種 厭氧菌廣泛分布于自然界和人體中 除梭狀芽胞桿菌能以芽胞的形式在自然界中長期存活外 其他絕大多數(shù)無芽胞厭氧菌均存在于人和動物體內 在人體正常菌群中 厭氧菌占有絕對優(yōu)勢 三 臨床意義 正常情況下 厭氧菌同需氧菌及兼性厭氧菌之間保持著微生態(tài)的動態(tài)平衡 如長期使用廣譜抗生素 激素 免疫抑制劑等 在發(fā)生菌群失調 機體免疫力下降或細菌進入非正常寄居部位時 這些厭氧菌即可作為條件致病菌導致內源性感染 厭氧菌分布十分廣泛 是體內正常菌群的組成成員 多為條件致病菌 厭氧菌的感染遍及臨床各科 且多為混合感染 厭氧菌對常用的氨基糖甙類抗生素耐藥 而對甲硝唑普遍敏感 一 厭氧菌感染的條件 在正常情況下 人體組織的氧化還原電勢 Eh 可阻止厭氧菌的繁殖 組織缺氧或氧化還原電勢降低均可造成厭氧菌生長繁殖的適宜環(huán)境 易于遭受厭氧菌感染 機體免疫功能下降 易并發(fā)厭氧菌感染 如接受免疫抑制劑 抗代謝藥物 放射治療 化學藥物治療的患者 其全身免疫功能受損 厭氧菌感染率相當高 一旦厭氧菌進入適合其生長繁殖的感染部位 即可進行繁殖和損傷組織 由壞死組織吸收余氧 進而降低Eh 更有利其大量繁殖 產生內毒素 外毒素 侵襲性酶 酸類 氣體及其他毒性產物 造成組織進一步損傷 壞死和全身中毒 二 厭氧菌感染的臨床特征凡有下列情況者應懷疑厭氧菌感