醫(yī)療質(zhì)控會議記錄.doc

科室：醫(yī)療質(zhì)控會議記錄時(shí)間：2012年8月13日地點(diǎn)：中心會議室主持人：主任參與人員：護(hù)士長醫(yī)師：護(hù)士： 上月工作重點(diǎn)總結(jié)回顧： *&*主任：7月工作重點(diǎn)為病歷質(zhì)量的改進(jìn)。病歷為重要醫(yī)療文書，是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料；是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料；是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料；是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。經(jīng)本月組織全科室醫(yī)生對最新版病書寫規(guī)范歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并組織考核，經(jīng)改進(jìn)，病案科對我科本月病歷抽查考核均為甲級病歷。但仍存在需繼續(xù)改進(jìn)的地方，如病歷書寫體現(xiàn)三級查房水平，有可讀性、連續(xù)性、邏輯性，此項(xiàng)改進(jìn)要求較高，需全科科醫(yī)醫(yī)師共同努力，提高重視度，共同改進(jìn)。由于科室醫(yī)師較忙，病歷涉及簽字醫(yī)師較多，顧常常存在簽字不及時(shí)情況，對此要求一線醫(yī)師書寫病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)，并及時(shí)打印，及時(shí)找上級醫(yī)師審簽。嚴(yán)格病歷審查，嚴(yán)格按病歷新要求執(zhí)行，特別是單項(xiàng)丙級病歷，嚴(yán)格杜絕，并建立科室懲罰制度，責(zé)任落實(shí)到人。 上月醫(yī)療工作量：基本指標(biāo)：門診總?cè)舜巫≡嚎側(cè)舜尾〈怖寐什〈仓苻D(zhuǎn)次數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用手術(shù)人次數(shù)平均手術(shù)費(fèi)用1294883.91.517.536771246855科室重點(diǎn)手術(shù)：手術(shù)名稱總例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用介入手術(shù)6035.8395344.02工作量指標(biāo)分析： *副主任醫(yī)師： 經(jīng)持續(xù)改進(jìn)，本月我科住院平均住院日（17.5）較6月份平均住院日統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（18.7天）下降本月患者相對增加，從而增加科室手術(shù)人次比，且其住院天數(shù)較短，從而在降低平均住院日的過程中起了較大作用，故而，縮短平均住院日可在優(yōu)化科室病種，提高診療質(zhì)量上得到較大改進(jìn)。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目標(biāo)（16.5）天，經(jīng)分析本月出院患者發(fā)現(xiàn)，本月危重患者較多，其中住院超過30天的患者有13個(gè)，這大大的增加了我科平均住院日。經(jīng)分析本月住院超過30天患者，其原因有以下幾種：1.危重患者，需要較長時(shí)間的最佳支持治療；2.患者，需多學(xué)科綜合治療；3.從他科轉(zhuǎn)入患者，入我科之前已住院較長日期；4.首次患者，需住院密切觀察化療副反應(yīng)發(fā)生規(guī)律，為后幾療程化療制定隨訪計(jì)劃。對于此幾類患者，縮短住院時(shí)間較為困難，但仍有改進(jìn)措施，如入院時(shí)與患者及其家屬做好溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達(dá)到本次及本階段治療目的患者則達(dá)到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療。次方案的實(shí)施，易增加醫(yī)療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因而在實(shí)施過程中，入院時(shí)醫(yī)患溝通就非常必要，且為至關(guān)重要因素。 核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：一、 值班制度：符合。二、 會診制度：472502、478061會診醫(yī)師寫會診時(shí)未精確到分鐘。三、 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制：473122轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)入后上級醫(yī)師首次查房記錄未及時(shí)書寫。478061首次上級醫(yī)師查房記錄中診療計(jì)劃不具體。四、 交接班制度： 符合。五、 疑難、危重、死亡討論制度：符合。六、 術(shù)前討論：473122術(shù)前討論參加人員太少；474630（周崑、楊煒）術(shù)前討論內(nèi)容欠豐富。七、 手術(shù)審批制度：473122、474630上級醫(yī)師審簽未及時(shí)。八、 醫(yī)患溝通及知情同意：473122、478061術(shù)前未體現(xiàn)其他替代治療方案。九、 手術(shù)安全核查：符合。十、 手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄：符合。十一、 手術(shù)人員資質(zhì)：符合。十二、 病歷書寫：472502既往史中乙肝病史描述不詳細(xì)，個(gè)人史中未描述冶游史，部分病歷打印及簽字不及時(shí)。474630個(gè)人史中缺冶游史，部分病歷打印及簽字不及時(shí)，診斷依據(jù)太簡單，診療計(jì)劃不具體。 住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)：一、 死亡例數(shù)：2。二、 術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)：0例。三、 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)：0例。四、 住院超過30天例數(shù)：13例。五、 合理用藥：抗生素抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方藥品收入比例DDD使用率%治療性抗菌藥物標(biāo)本送檢率%圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用%藥占比%超標(biāo)%42.5645.11375%3.958.015.01六、 壓瘡發(fā)生例數(shù)：2例，其中1例為科外壓瘡轉(zhuǎn)入，1例為院外壓瘡；2級壓瘡1例，3 級壓瘡1例。七、 跌倒發(fā)生例數(shù)：0例。 八、 醫(yī)院感染控制 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率%留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率%血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率%術(shù)后感染發(fā)生率%院感發(fā)生率%0016.75.28.3 九、 不良事件上報(bào)例數(shù)：3例。十、 醫(yī)療糾紛投訴：無。 質(zhì)控會重點(diǎn)討論內(nèi)容： 醫(yī)療安全： *主治醫(yī)師：本月我科上報(bào)醫(yī)療不良事件1例（479081），患者為術(shù)中突發(fā)氣胸，經(jīng)積極處理，得以治愈。此類患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手術(shù)，缺氧耐受性較差，術(shù)前不能只根據(jù)患者KPS評分、胸片評估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格行肺功能檢查來判斷，不能因小手術(shù)而掉以輕心。此次，由于與患者家屬術(shù)前溝通到位，出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)，處理及時(shí)、有效，未造成醫(yī)療糾紛。 *護(hù)士：本月我科上報(bào)護(hù)理不良事件2例（476770，476535），均為壓瘡患者，且均為入科前就已發(fā)生壓瘡的患者。我科在處理此兩例患者護(hù)理工作上以積極采取壓瘡護(hù)理，加強(qiáng)翻身，請?jiān)炜趯＜視\，并給予相對應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)愈合，減少壓瘡繼續(xù)發(fā)展幾率和感染率。病歷質(zhì)量： *主治醫(yī)師：本月病歷質(zhì)量較前明顯改進(jìn)，且經(jīng)科室病歷審查組發(fā)現(xiàn)不足病歷均在較短時(shí)間內(nèi)得到改進(jìn)，但病歷的及時(shí)打印及簽字仍然存在問題?？剖邑?zé)任醫(yī)師事務(wù)較多，沒有足夠時(shí)間，病歷簽字涉及人員太多，有時(shí)手術(shù)較多，時(shí)間長，從而導(dǎo)致簽字不及時(shí)，或發(fā)生漏簽現(xiàn)象。此需要科室各醫(yī)療組、各級醫(yī)師引起重視，自覺將本日應(yīng)該完成的病歷完成，及時(shí)打印，打印簽字。 合理用血： *講師：本月我科用血經(jīng)輸血科審查，均為合理用血。 合理用藥： *講師：本月我科藥占比為58.01%，比科室目前（53%）超標(biāo)5.01%，應(yīng)引起重視。經(jīng)分析可能原因如下：1.我科患者多為患者，多失去手術(shù)機(jī)會，治療上以藥物治療為主，包括最佳支持治療、等，故藥品比例相對較高；2.患者需多學(xué)科綜合治療，且內(nèi)科綜合治療為主，故藥品費(fèi)用較高；3.我科本月有住院超過30天患者有13例，且多為危重患者，此類患者均為單純藥物治療患者，這些重癥患者均大大增加了我科藥品比例。 整改措施：1. 嚴(yán)格合理用藥，嚴(yán)禁超適應(yīng)癥范圍用藥；2. 優(yōu)化用藥方案，用藥效價(jià)比高的藥品，減少用藥總費(fèi)用；3. 優(yōu)化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；4. 加大宣傳，多診治適合我科治療病歷，減少非治理病例比重；5. 開展其他新技術(shù)，減少單純藥品治療病例。 護(hù)理： 護(hù)士長：本月我科危重患者較多，應(yīng)把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止壓瘡及防止墜積性肺炎，嚴(yán)格分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行巡視及護(hù)理任務(wù)，加強(qiáng)對患者家屬行患者安全宣教，使患者家屬協(xié)助共同參加患者安全管理。 總結(jié)：主任補(bǔ)充及總結(jié)：1. 本月病歷質(zhì)量得以改進(jìn)，病歷質(zhì)量控制小組工作值得肯定，予以表揚(yáng)。2. 本月上報(bào)醫(yī)療不良事件1例，糾其原因與其術(shù)前準(zhǔn)備欠充分有關(guān)，由于術(shù)前溝通到位，出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)處理及時(shí)、有效，沒造成醫(yī)療糾紛，但仍需引起重視。3. 本月我科上報(bào)護(hù)理不良事件2例，均為入科前壓瘡患者?；颊呷肟茣r(shí)護(hù)士及醫(yī)師查體仔細(xì)，