腰麻與硬膜外麻醉流程-ZJ.doc

腰椎麻醉標(biāo)準(zhǔn)流程（SA）適應(yīng)癥下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)，不宜實(shí)施全身麻醉的病人禁忌癥A 精神病，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥及小兒等不能合作的病人。B 嚴(yán)重低血容量的病人。C 凝血功能異常的病人。PT.APTT prolong ex.肝硬化、ESRD；或有出血傾向、正在使用抗凝劑時(shí)D如膿毒血癥、穿刺部位有感染的病人。E 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。F 脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背腿痛病史者，脊柱畸形，脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。G 患者拒絕椎管內(nèi)麻醉者。H 合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌證。麻醉前訪視1.主管麻醉醫(yī)生麻醉前必須訪視病人，充分了解病史，復(fù)習(xí)醫(yī)療記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查。2.檢查穿刺標(biāo)志是否清楚，明確脊柱有無(wú)病變、畸形。3.檢查穿刺部位、鄰近組織有無(wú)感染。4.是否存在出血性疾病，出血傾向，是否正在使用抗凝藥治療。5.是否有經(jīng)常頭痛史，是否存在隱性脊髓病變。6.是否有腰、腿疼病史，必要時(shí)行影像學(xué)檢查。7.檢查有無(wú)困難氣道。8.術(shù)前用藥醫(yī)囑情況9.簽署麻醉知情同意書(shū)準(zhǔn)備常規(guī)：1.麻醉車2.麻醉包3.麻醉藥4.急救藥劑： Atropine、Ephedrine 5.監(jiān)測(cè)儀：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 電極6.可供全身麻醉的設(shè)備（如麻醉機(jī)及麻醉藥品、喉鏡）7.一次性面罩、通氣道、濕滑瓶，吸痰管流程：1.檢查麻醉機(jī)及監(jiān)測(cè)儀器的功能是否正常。2.將急救藥品備妥，置于麻醉藥車上，Atropine及Ephedrine。3.準(zhǔn)備病人：(1)病患數(shù)據(jù)確認(rèn)，術(shù)前用藥確認(rèn)。(2)為病患裝上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。(3)吸氧(4)檢查病患的點(diǎn)滴輸液是否順暢，予full run。(5)醫(yī)護(hù)對(duì)立于患者雙側(cè)，向病患解釋，并擺好垂直側(cè)臥、屈膝、頭彎姿勢(shì)，頭部墊薄枕，成“蝦米狀”。(6)確定穿刺部位,L2-L54.將腰麻包置于腰麻車上，小心打開(kāi)，倒入適量的消毒溶液，再將無(wú)菌2ml空針, 巡回護(hù)士協(xié)助配置腰麻藥液。*參考配方0.75%布比卡因2ml， 50%高糖0.3ml，麻黃素0.2ml配制而成。1%羅哌卡因2ml，加50%高糖0.3ml。5.穿刺(1)皮膚消毒(范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線)。后鋪消毒洞巾。再次確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。(2) 檢查腰穿針與針蕊是否匹配 *正中穿刺法 旁正中穿刺法。三次失敗換人嘗試。6.穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將適宜容量的腰麻復(fù)合藥液注人。*麻醉操作中注意觀察病人的面色、表情、呼吸、脈搏等變化。7.據(jù)預(yù)期的麻醉平面調(diào)整患者體位。8.待麻醉完成后，約2-3分鐘，詢問(wèn)病患下肢是否有熱熱的、麻麻的感覺(jué)。并用鹽水浸潤(rùn)的棉簽測(cè)試平面。(注：皮膚分節(jié)位置乳頭T4、劍突T7、肚臍T10、鼠蹊L1)9.確認(rèn)達(dá)預(yù)期平面后，協(xié)助病患平臥。10隨時(shí)注意病患的生命征象，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。注意！11.為病患鋪蓋適當(dāng)?shù)谋粏?，及依手術(shù)部位作適度的暴露。12.并告訴病患若有不適情形要告知：如呼吸困難、發(fā)抖、惡心嘔吐等。131.維持良好的循環(huán)呼吸功能，及時(shí)處理各種異常情況。如 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩， 惡心， 嘔吐等14.及時(shí)填寫(xiě)麻醉文書(shū)。15.手術(shù)結(jié)束，再次測(cè)試麻醉平面，出室平面于T6以下。16手術(shù)結(jié)束患者移床后，常規(guī)再次監(jiān)測(cè)生命體征，確?；颊咭庾R(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他不適主訴。護(hù)送病人 至病房與與主管醫(yī)生交班，共同確認(rèn)生命體征平穩(wěn)，并明確注意事項(xiàng)。與患者家屬和/患者交代術(shù)后注意事項(xiàng)。 術(shù)后整理，物品歸位隨訪有無(wú)惡心 嘔吐，頭暈，腰背疼等，檢查穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛，雙下肢活動(dòng)情況，雙下肢有無(wú)感覺(jué)異常、局部麻木、疼痛情況，對(duì)癥處理。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。硬脊膜外腔麻醉標(biāo)準(zhǔn)流程（EA）適應(yīng)癥A 主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿，婦產(chǎn)科及下肢手術(shù)。B 凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。C 鎮(zhèn)痛：心胸外科鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛及一些慢性疼痛的治療，硬膜外阻滯是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法。D.不宜實(shí)施全身麻醉的病人禁忌癥同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。麻醉前訪視同腰麻準(zhǔn)備常規(guī)：1.麻醉車2.麻醉包3.麻醉藥4.急救藥劑： Atropine、Ephedrine 5.監(jiān)測(cè)儀：E.K.G.、BP.、Pulse Oximete 電極6.可供全身麻醉的設(shè)備（如麻醉機(jī)及麻醉藥品、喉鏡等）7.一次性面罩、通氣道、濕滑瓶，吸痰管五、流程：1.檢查麻醉機(jī)及監(jiān)測(cè)儀器的功能是否正常。2.將急救藥品備妥，置于麻醉藥車上，Atropine及Ephedrine。3.準(zhǔn)備病人：(1)病患數(shù)據(jù)確認(rèn)，術(shù)前用藥確認(rèn)。(2)為病患裝上E.K.G.、BP.及 Pulse Oximeter。(3)吸氧(4)檢查病患的點(diǎn)滴輸液是否順暢，心肺功能良好盡量給full run擴(kuò)容。(5)醫(yī)護(hù)對(duì)立于患者雙側(cè)，向病患解釋，并擺好垂直側(cè)臥、雙手屈膝、頭彎姿勢(shì)，頭部墊薄枕，成“蝦米狀”。(6)確定穿刺部位4.將麻醉包置于操作托盤(pán)上，小心打開(kāi)并帶手套，巡回護(hù)士協(xié)助倒入適量的消毒溶液，抽吸局麻藥液。5.穿刺(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。再次確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。刺皮針刺皮，破皮即可！(2)穿刺針斜面朝上或者朝下緩慢勻速到達(dá)黃韌帶后多伴固定感，撤出針芯，旋轉(zhuǎn)穿刺針至頭或尾方向，繼續(xù)緩慢進(jìn)針至根據(jù)阻滯的突然消失且常伴刮擦感，部分患者可有負(fù)壓出現(xiàn)，回吸無(wú)血以及腦脊液流出，無(wú)異感，推注實(shí)驗(yàn)順暢則證明到位。*正中穿刺法 旁正中穿刺法。三次失敗換人嘗試。6.穿刺成功后，固定針體，將導(dǎo)管置入3-5cm,，并連接注射器，確認(rèn)抽吸-推注順暢，拭凈穿刺點(diǎn)周圍血跡后，用紗布紙膠覆蓋固定。*麻醉操作中注意觀察病人的面色、表情、呼吸、脈搏等變化。7.協(xié)助患者平臥頭部墊薄枕。確認(rèn)吸氧管道，監(jiān)測(cè)導(dǎo)線無(wú)脫落，即刻測(cè)血壓一次。7. 將預(yù)先準(zhǔn)備好的麻醉藥劑注入2-3ml實(shí)驗(yàn)量,多伴涼涼的感覺(jué)。8.告訴病患若有不適情形要告知：如呼吸困難、發(fā)抖、惡心嘔吐，都暈，耳鳴，唇麻等。9.觀察5分鐘后，如無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，可每隔5分鐘注入3-5ml麻藥，至阻滯范圍滿足手術(shù)要求為止。局麻藥液首劑總量與濃度注意個(gè)體化，成人勿超15-20ml，兒童酌減。之后按局麻藥作用的半衰期追加首劑容量的1/31/2.10.記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)的麻醉平面11.麻醉全程，及時(shí)用鹽水浸潤(rùn)的棉簽測(cè)試平面，確保預(yù)期的麻醉平面。(注：皮膚分節(jié)位置乳頭T4、劍突T7、肚臍T10、鼠蹊L1)12注意！麻醉全程注意病患的生命征象，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。13.維持良好的循環(huán)和呼吸功能，及時(shí)分析處理各種異常情況。如 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩， 惡心， 嘔吐，呼吸抑制等。14.及時(shí)填寫(xiě)麻醉文書(shū)。15.手術(shù)結(jié)束，再次測(cè)試麻醉平面，確保出室平面于T6以下。16.拔管，緩慢輕柔，切勿強(qiáng)行！拔出后檢查導(dǎo)管完整性，穿刺點(diǎn)是否有出血并以3M護(hù)帖封蓋。16手術(shù)結(jié)束患者移床后，常規(guī)再次監(jiān)測(cè)生命體征，確?；颊咭庾R(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)