232下消化道出血臨床路徑(縣級醫(yī)院版).doc

.下消化道出血臨床路徑（2016年縣級醫(yī)院版）一、下消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下消化道出血（ICD-10:K92.207）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇第二十章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012，32（6）：361-63）。1.有持續(xù)或者反復(fù)出現(xiàn)的血便、黑便和/或糞便隱血陽性；2.可有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、低血壓、昏厥和休克等表現(xiàn)；3.排除上消化道出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇第二十章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012，32（6）：361-63）。1.維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。2.應(yīng)用各種止血藥物。3.內(nèi)鏡、腹部CT、血管造影等檢查明確出血的部位和病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑）。4.當各種檢查不能明確出血灶或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術(shù)探查。（四）標準住院日為34日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.207，下消化道出血疾病編碼。2.有血便、黑便等表現(xiàn)，懷疑下消化道出血。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲。（4）肛門和直腸指檢。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）胃腸鏡檢查；（2）腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建（3）腸系膜血管造影；（4）膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。2.建立快速靜脈通道，補充血容量。3.必要時應(yīng)置入胃管行胃腸減壓或者行胃鏡檢查以排除上消化道出血。 4.輸血指征：（1）收縮壓120次/分。（2）血紅蛋白70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。5.止血藥。6.生長抑素/垂體后葉素：必要時選用。7.內(nèi)鏡檢查：（1）系下消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，并且在發(fā)現(xiàn)出血病灶時可以在內(nèi)鏡下止血，因此在條件允許的情況下盡可能進行。（2）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度，必要時術(shù)前可行灌腸以清潔腸道。8.血管造影：活動性出血，每分鐘出血量超過0.5ml時，可進行該檢查以明確出血的部位和/或出血原因，必要時可行栓塞止血。9.當各種檢查不能明確出血灶或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術(shù)探查。（八）出院標準。1.綜合臨床指標（包括患者的生命體征、血紅蛋白、尿素氮、糞隱血實驗等）發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)；2.未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。（九）變異及原因分析。1.因檢查而造成并發(fā)癥（例如內(nèi)鏡檢查造成的腸道穿孔、血管造影引起的造影劑誘發(fā)的腎?。?，造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。ㄗh進入該疾病的相關(guān)途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在檢查后可能需要特殊治療手段。4.通過檢查已明確出血部位和病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、下消化道出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：34日日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房及病情評估 根據(jù)病情決定是否輸血 簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書 活動性出血，無法控制并危及患者生命者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 根據(jù)病情決定是否輸血 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血 內(nèi)鏡檢查未明確出血部位者，選擇其他相應(yīng)檢查 仍有活動性出血，無法控制并危及生命者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定）臨時醫(yī)囑： 止血藥（必要時） 生長抑素/垂體后葉素（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 吸氧（必要時） 監(jiān)測中心靜脈壓（必要時） 保留胃管記量（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常見病相關(guān)指標） 胸片、心電圖、腹部超聲 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建（必要時） 內(nèi)鏡檢查前感染篩查項目 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導(dǎo)管長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 病重 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定）臨時醫(yī)囑： 止血藥（必要時） 吸氧（必要時） 血常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、凝血功能 輸血醫(yī)囑（必要時） 保留胃管記量（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 監(jiān)測中心靜脈壓 （必要時） 內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、（必要時）腸系膜血管造影（必要時）膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教（消化道出血的知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天（出院日）主要診療工作 已經(jīng)完成檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進入相關(guān)流程 觀察有無檢查并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 決定能否允許患者進流食 繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能 仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 病重 既往用藥 開始進流食（出血已止者） 靜脈輸