?？谱o(hù)理應(yīng)急預(yù)案：燒傷后出血的應(yīng)急預(yù)案.doc

燒傷后出血的防范預(yù)案與處理流程一、 燒傷后出血高危人群1. 電燒傷患者2. 截肢術(shù)后患者3. 。以上深度燒傷創(chuàng)面溶痂患者4. 大面積切、削痂手術(shù)患者5. 其他：皮膚撕脫傷、脫套傷、擠壓傷等血管內(nèi)膜受損患者二、 燒傷后出血常見原因1. 原發(fā)性出血：手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的手術(shù)區(qū)域出血。2. 繼發(fā)性出血：術(shù)后1-2周內(nèi)發(fā)生的出血。（1） 因原發(fā)性損傷、電燒傷等造成血管內(nèi)膜損害，結(jié)扎或縫扎的血管壞死脫落，血管破裂；（2） 手術(shù)區(qū)域壞死組織未能徹底清除；（3） 局部感染，使創(chuàng)面內(nèi)壞死的血管壁破裂出血。3. 凝血機(jī)制紊亂出血：可直接導(dǎo)致手術(shù)后創(chuàng)面彌漫性的出血。（1） 大面積燒傷、休克、肝功能損害、輸入大量庫存血等，造成各種凝血因子、凝血酶原和纖維蛋白原的缺乏，血小板減少或失活；（2） 大面積深度燒傷創(chuàng)面的血管內(nèi)廣泛血栓形成，消耗大量血小板、凝血因子及纖維蛋白原。三、 燒傷后出血的防范措施1. 燒傷?？剖中g(shù)前準(zhǔn)備（1） 術(shù)前檢查血小板和血凝系統(tǒng)指標(biāo)。（2） 遵醫(yī)囑充分備血，。（3） 對(duì)于電燒傷的患者床邊備止血帶。2. 術(shù)后觀察（1） 四肢手術(shù)：則需抬高患肢，不在術(shù)肢測(cè)量血壓或扎止血帶。（2） 軀干手術(shù)：密切觀察術(shù)區(qū)出血情況。（3） 創(chuàng)面出血：常見敷料被血液浸透。（4） 加強(qiáng)患者及家屬宣教（5） 避免嚴(yán)密遮蓋患處，使患處經(jīng)常處于可觀察的視野范圍之內(nèi)，防延誤病情觀察。（6） 對(duì)于可能繼發(fā)動(dòng)脈血管破裂出血者，應(yīng)每天補(bǔ)給水果和含纖維多的蔬菜食物，防止大便干燥，避免用力排便，引起動(dòng)脈壓增高，促使壞死血管壁破裂，發(fā)生出血。也可每晚口服液體石蠟20ml，以利排便。（7） 搬動(dòng)患者、翻身拍背時(shí)，操作輕柔，避免暴力引起局部血管破裂出血。3. 密切觀察出血臨床表現(xiàn)：若敷料包扎較厚或移植的自體皮皮下出血形成血腫，待外層敷料被血液浸透，出血量往往已經(jīng)較大，及時(shí)報(bào)告。四、 發(fā)生出血的應(yīng)急預(yù)案1. 護(hù)士立即到床邊用無菌敷料局部加壓包扎、填塞、沙袋壓迫止血。通知醫(yī)生迅速查看出血部位、出血量、全身狀況等。2. 四肢出血時(shí)，如為動(dòng)脈出血，可使用粗止血帶捆扎近心端，每1小時(shí)放松分鐘。3. 暫時(shí)性止血措施未能奏效時(shí)，應(yīng)打開創(chuàng)面包扎，清除血塊，采用電凝，血管結(jié)扎等方法徹底止血，行術(shù)前準(zhǔn)備。4. 根據(jù)臨床表現(xiàn)和血紅蛋白水平，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血制品。5. 積極查找出血原因，根據(jù)不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理。6. 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化及采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。準(zhǔn)確、及時(shí)記錄事情發(fā)生經(jīng)過、處理，認(rèn)真交班。發(fā)生出血的處理流程圖患者發(fā)生出血后護(hù)士立即趕到現(xiàn)場通知醫(yī)生，安慰患者，判斷傷情四肢動(dòng)脈破裂，用止血帶捆扎近心端；軀干出血或四肢靜脈用無菌紗布、沙袋加壓止血遵醫(yī)囑給予其他對(duì)癥處理加強(qiáng)巡視，觀察病情變化，并記錄安慰患者，解除緊張恐懼心理加強(qiáng)交班，重點(diǎn)觀察接到通知 安排床位 準(zhǔn)備急救藥品 靜脈通道，采血 心電監(jiān)護(hù)，吸氧、觀察病情 剔除毛發(fā)局部清潔 輸液管理 配合氣管切開或創(chuàng)面處理 留置導(dǎo)尿 呼吸道管理 處理醫(yī)囑 記錄每小時(shí)尿量 核對(duì)醫(yī)囑 心理護(hù)理 觀察記錄 病情 翻身床翻身發(fā)生側(cè)滑的防范預(yù)案與處理流程一、 側(cè)滑的高危人群：1、 四肢創(chuàng)面敷料包扎過厚的患者2、 燒傷后全身腫脹明顯的患者3、 意識(shí)不清、躁動(dòng)患者4、 過度肥胖患者5、 過度消瘦患者二、常見側(cè)滑原因（一）患者：1、大面積燒傷患者四肢包扎過厚，翻身固定時(shí)四肢常常不能固定于床片內(nèi)，翻身時(shí)床片外的部分易碰及翻身床下層，造成翻身障礙，不能完成180。翻轉(zhuǎn)，加上翻身時(shí)重力增加，從而引起側(cè)滑； 2、患者意識(shí)不清、躁動(dòng)時(shí)，四肢容易掙脫固定物，造成翻身障礙，翻轉(zhuǎn)時(shí)重力增加，造成側(cè)滑； 3、對(duì)于創(chuàng)面腫脹明顯和肥胖患者，固定身體時(shí)，減少了上下床片與身體的摩擦力，造成翻身障礙，翻轉(zhuǎn)時(shí)重力增加引起側(cè)滑； 4、對(duì)于消瘦的患者，翻身時(shí)身體不能與床片充分緊貼，留有空隙，翻身時(shí)隨著重力的改變而發(fā)生側(cè)滑。（二）操作者:1、 護(hù)士或者實(shí)習(xí)同學(xué)在初次實(shí)施翻身床翻身，操作不熟練，用力不當(dāng)引起側(cè)滑；2、 兩名翻身者操作時(shí)，配合不當(dāng)，引起側(cè)滑；3、 翻身過程中管道牽拉，造成翻身暫停，引起側(cè)滑；4、 翻身完畢，未能及時(shí)卡緊固定旋鈕，翻身床慣性回轉(zhuǎn)，引起側(cè)滑。三、翻身前準(zhǔn)備1、 翻身前向病人做好宣教，觀察生命體征，第一次翻身時(shí)間不能30分鐘；2、 檢查各管道情況，確定管道未影響翻身，并妥善固定，檢查各部零件完好；3、 翻身前檢查患者兩側(cè)是否緊貼身體，如不能很好固定，可使用寬固定帶，完全包裹外露部分，并再次確定有無觸碰床架后，再翻身；4、 固定好床片最后撤支撐架，同時(shí)人不能離開翻身床。四、發(fā)生側(cè)滑的應(yīng)急預(yù)案1、 護(hù)士迅速判斷發(fā)生側(cè)滑原因，立即恢復(fù)患者安全體位；2、 如不能恢復(fù)者，立即請(qǐng)求他人支援，醫(yī)護(hù)人員分站在床位兩側(cè)，托住患者身體，盡快松解床片固定裝置，將患者放置于安全體位；3、 安慰患者，詢問患者有何不適，檢查身體有無損傷和劃痕，如有損傷立即匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑配合醫(yī)生進(jìn)行處置，并監(jiān)測(cè)生命體征變化；4、 檢查各管道在位情況，妥善固定，如有管道滑脫應(yīng)立即重新連接或更換，保持通暢；5、 認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，并做好記錄；6、 如為翻身床零件損壞，應(yīng)立即通知修理并匯報(bào)護(hù)士長，晚夜間或節(jié)假日應(yīng)做好交班，待次日日間修理。翻身床翻身發(fā)生側(cè)滑的防范預(yù)案與處理流程二、 側(cè)滑的高危人群：6、 四肢創(chuàng)面敷料包扎過厚的患者7、 燒傷后全身腫脹明顯的患者8、 意識(shí)不清、躁動(dòng)患者9、 過度肥胖患者10、 過度消瘦患者二、常見側(cè)滑原因（一）患者：1、大面積燒傷患者四肢包扎過厚，翻身固定時(shí)四肢常常不能固定于床片內(nèi)，翻身時(shí)床片外的部分易碰及翻身床下層，造成翻身障礙，不能完成180。翻轉(zhuǎn)，加上翻身時(shí)重力增加，從而引起側(cè)滑； 2、患者意識(shí)不清、躁動(dòng)時(shí)，四肢容易掙脫固定物，造成翻身障礙，翻轉(zhuǎn)時(shí)重力增加，造成側(cè)滑； 3、對(duì)于創(chuàng)面腫脹明顯和肥胖患者，固定身體時(shí)，減少了上下床片與身體的摩擦力，造成翻身障礙，翻轉(zhuǎn)時(shí)重力增加引起側(cè)滑； 4、對(duì)于消瘦的患者，翻身時(shí)身體不能與床片充分緊貼，留有空隙，翻身時(shí)隨著重力的改變而發(fā)生側(cè)滑。（二）操作者:4、 護(hù)士或者實(shí)習(xí)同學(xué)在初次實(shí)施翻身床翻身，操作不熟練，用力不當(dāng)引起側(cè)滑；5、 兩名翻身者操作時(shí)，配合不當(dāng)，引起側(cè)滑；6、 翻身過程中管道牽拉，造成翻身暫停，引起側(cè)滑；4、 翻身完畢，未能及時(shí)卡緊固定旋鈕，翻身床慣性回轉(zhuǎn)，引起側(cè)滑。三、翻身前準(zhǔn)備5、 翻身前向病人做好宣教，觀察生命體征，第一次翻身時(shí)間不能30分鐘；6、 檢查各管道情況，確定管道未影響翻身，并妥善固定，檢查各部零件完好；7、 翻身前檢查患者兩側(cè)是否緊貼身體，如不能很好固定，可使用寬固定帶，完全包裹外露部分，并再次確定有無觸碰床架后，再翻身；8、 固定好床片最后撤支撐架，同時(shí)人不能離開翻身床。四、發(fā)生側(cè)滑的應(yīng)急預(yù)案7、 護(hù)士迅速判斷發(fā)生側(cè)滑原因，立即恢復(fù)患者安全體位；8、 如不能恢復(fù)者，立即請(qǐng)求他人支援，醫(yī)護(hù)人員分站在床位兩側(cè)，托住患者身體，盡快松解床片固定裝置，將患者放置于安全體位；9、 安慰患者，詢問患者有何不適，檢查身體有無損傷和劃痕，如有損傷立即匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑配合醫(yī)生進(jìn)行處置，并監(jiān)測(cè)生命體征變化；10、 檢查各管道在位情況，妥善固定，如有管道滑脫應(yīng)立即重新連接或更換，保持通暢；11、 認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，并做好記錄；12、 如為翻身床零件損壞，應(yīng)立即通知修理并匯報(bào)護(hù)士長，晚夜間或節(jié)