產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征.docx

精品文檔2015年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)的干預(yù)措施時(shí)間：2015年2月18日地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護(hù)士長(zhǎng)，萬(wàn)輝、羅新惠等護(hù)師。產(chǎn)時(shí)的電子胎心監(jiān)護(hù)在分娩過(guò)程中扮演重要的角色，可實(shí)時(shí)反映胎心率和宮縮的強(qiáng)弱及胎兒對(duì)宮縮、胎動(dòng)的反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的不斷提高，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時(shí)有效的進(jìn)行處理，明顯的降低了新生兒窒息率，促進(jìn)優(yōu)生，提高了出生人口素質(zhì)。早期診斷胎兒宮內(nèi)窘迫已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量必備的監(jiān)測(cè)手段，胎監(jiān)圖形的正確判讀是產(chǎn)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和減少過(guò)度干預(yù)的重要措施。胎心基線(xiàn)中等變異及存在加速，是級(jí)胎監(jiān)的特征，是新生兒臍血pH 正常的可靠征象。產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬級(jí)胎監(jiān)。級(jí)胎監(jiān)是產(chǎn)時(shí)因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因。產(chǎn)程中出現(xiàn)級(jí)和級(jí)胎心監(jiān)護(hù)必須及時(shí)作出評(píng)估和處理，具體措施包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或其他因素；陰道檢查了解有無(wú)臍帶脫垂、宮口開(kāi)張過(guò)速或胎頭下降過(guò)快；改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對(duì)下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤(pán)血流；監(jiān)測(cè)母親血壓以排除低血壓，特別是實(shí)施無(wú)痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴(kuò)容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；評(píng)估是否存在宮縮過(guò)頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過(guò)頻者可以用宮縮抑制劑如2-腎上腺素受體激動(dòng)藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒(méi)有數(shù)據(jù)對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行研究；當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^(guò)胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動(dòng)和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)。如級(jí)胎心監(jiān)護(hù)圖形持續(xù)存在，可考慮行胎兒頭皮血pH或乳酸測(cè)定。然而，由于技術(shù)、實(shí)驗(yàn)方法和創(chuàng)傷性等的限制，該方法已經(jīng)越來(lái)越少使用。2015年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：正確認(rèn)識(shí)第一產(chǎn)程的進(jìn)展時(shí)間：2015年10月8日地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護(hù)士長(zhǎng)，萬(wàn)輝、羅新惠等護(hù)師。孕婦伴有規(guī)律宮縮、宮頸管進(jìn)行性消失、胎頭下降，即臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)，進(jìn)入第一產(chǎn)程。第一產(chǎn)程的定義是自規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全（10 cm）。第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開(kāi)張為特點(diǎn)，而活躍期以宮口快速開(kāi)大為特征。多年來(lái)我國(guó)采用的潛伏期的定義為開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張23 cm，一般需816 h，超過(guò)16 h稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。而活躍期是指宮口擴(kuò)張3 cm至宮口開(kāi)全（10 cm），一般需48 h，超過(guò)8 h為活躍期延長(zhǎng)。第一產(chǎn)程的進(jìn)展是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的特點(diǎn)將產(chǎn)程人為分為不同階段是利于產(chǎn)程的管理，也是產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí)采取一些干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的依據(jù)。然而,隨著人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營(yíng)養(yǎng)的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體重的增加等因素的影響，分娩的自然過(guò)程發(fā)生了變化；Zhang等的研究發(fā)現(xiàn)單胎頭位、自然正常分娩的產(chǎn)程與以往Friedman產(chǎn)程圖相比有新的特征。中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組對(duì)第一產(chǎn)程的重新界定達(dá)成新的專(zhuān)家共識(shí)：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的起點(diǎn)標(biāo)志；初產(chǎn)婦20 h、經(jīng)產(chǎn)婦14 h定義為潛伏期延長(zhǎng)；當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯；破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。共識(shí)不僅對(duì)破膜后縮宮素引產(chǎn)失敗及活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)提出明確規(guī)定，而且指出在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展(包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估)的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。在臨床實(shí)踐中，為更好地管理產(chǎn)程，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴(kuò)張速度非常重要，第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師需重新評(píng)估胎兒對(duì)分娩的耐受能力，依據(jù)產(chǎn)婦、胎兒、醫(yī)生的助產(chǎn)技能綜合評(píng)估決定是剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)還是繼續(xù)觀(guān)察。若出現(xiàn)引產(chǎn)失敗或活躍期停滯，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。有報(bào)道指出產(chǎn)程異常或停滯是剖宮產(chǎn)率高居不下的最常見(jiàn)的原因。準(zhǔn)確診斷異常產(chǎn)程，可減少不良分娩結(jié)局。隨著產(chǎn)程時(shí)限的標(biāo)準(zhǔn)更改，鼓勵(lì)更多孕婦陰道試產(chǎn)，并給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，就可降低剖宮產(chǎn)率，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展。2016年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：子宮收縮過(guò)強(qiáng)時(shí)間：2016年3月2日地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護(hù)士長(zhǎng)，萬(wàn)輝、羅新惠熊雪蓮等護(hù)師。子宮收縮過(guò)強(qiáng)表現(xiàn)為5次宮縮/10 min，或收縮時(shí)間持續(xù)2 min或更長(zhǎng)，伴或不伴胎心率異常。宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，影響子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，易發(fā)生多種母兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、急產(chǎn)來(lái)不及接生致新生兒墜地致骨折、外傷或不消毒接生、軟產(chǎn)道撕裂傷，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等。另外，分娩梗阻或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素、或胎盤(pán)早剝血液浸潤(rùn)子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部位的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，有時(shí)可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。而產(chǎn)婦精神緊張，過(guò)度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作，可致子宮痙攣性狹窄環(huán)，引起潛伏期延長(zhǎng)或活躍期停滯。針對(duì)子宮收縮過(guò)強(qiáng)的原因采取不同的干預(yù)方法。需要指出的是臨床上并不容易區(qū)分宮縮過(guò)強(qiáng)是協(xié)調(diào)性還是非協(xié)調(diào)性，絕大多數(shù)的宮縮過(guò)強(qiáng)與宮縮藥物使用有關(guān)，例如不規(guī)范的應(yīng)用縮宮素或者前列腺素制劑引產(chǎn)等。因此，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，首要的措施是立即停止使用導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)的藥物，撤藥后依舊存在宮縮過(guò)強(qiáng)，必須及時(shí)給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20 mL加于5%葡萄糖液20 mL內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5 min），然后盡快查找導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)的可能原因。若屬于梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若發(fā)現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)，除了停止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監(jiān)護(hù)正常的情況下可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100 mg或者嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開(kāi)全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2016年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：人工破膜時(shí)間：2016年9月7日地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、熊華主治醫(yī)師，王聰、王曉梅、邱顯紅、周藤、伍思羽住院醫(yī)師，吉禮秀護(hù)士長(zhǎng)，萬(wàn)輝、羅新惠熊雪蓮等護(hù)師。自然破膜是第一產(chǎn)程的重要臨床表現(xiàn)，當(dāng)胎兒顯露部銜接后，羊水被阻斷為兩個(gè)部分，在先露部前面的羊水為前羊水。隨著產(chǎn)程的進(jìn)行，前羊水內(nèi)壓力增大，當(dāng)達(dá)到一定的程度時(shí)，胎膜破裂，羊水流出，正常情況下，這時(shí)的宮口多近開(kāi)全或已開(kāi)全。而人工破膜則有一定的適應(yīng)證，若存在異常產(chǎn)程，如潛伏期延長(zhǎng)、宮頸擴(kuò)張延緩等情況，根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮情況、宮頸擴(kuò)張的速度進(jìn)行判斷，在排除胎兒頭盆不正、胎位不正等情況下，方可實(shí)行人工破膜。在臨床工作中，我院一般在宮口開(kāi)大3 cm左右，宮縮較弱的情況下給予人工破膜。破膜前常規(guī)建立靜脈通道，以便破膜后出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)急處理。破膜后，一方面可以觀(guān)察羊水的顏色，從而間接觀(guān)察胎兒在宮內(nèi)的情況。如果羊水清亮，產(chǎn)程沒(méi)有停滯的情況下繼續(xù)待產(chǎn)；如果為度羊水，產(chǎn)程沒(méi)有停滯，在密切觀(guān)察胎心音下繼續(xù)待產(chǎn)，必要時(shí)作胎心監(jiān)護(hù)。待產(chǎn)觀(guān)察時(shí)間一般不超過(guò)2小時(shí)，如有異常，立即手術(shù)分娩結(jié)束妊娠。如果為度羊水，不能立即結(jié)束分娩者，則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。另一方面，宮縮欠佳時(shí)破膜可以加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。破膜后應(yīng)該觀(guān)察1小時(shí)左右，宮縮較前沒(méi)有明顯加強(qiáng)的情況下，可以給予縮宮素，加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)分娩的進(jìn)行。當(dāng)然，破膜后還應(yīng)該密切觀(guān)察宮縮，避免破膜引起過(guò)強(qiáng)宮縮造成胎兒宮內(nèi)窘迫或者誘發(fā)胎盤(pán)早剝，造成產(chǎn)科急重癥。 足月胎膜早破的發(fā)生率約10%，雖然在產(chǎn)程中也可出現(xiàn)胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一，其目的是為了加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進(jìn)展有關(guān)。Hiersch等應(yīng)用子宮肌電圖測(cè)定破膜前后30 min子宮肌電的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)破膜后30 min子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對(duì)于低體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。但Smyth等在一項(xiàng)人工破膜對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局影響的薈萃分析（涉及15個(gè)研究、5583例自然臨產(chǎn)的孕婦）中發(fā)現(xiàn)，在第一產(chǎn)程的時(shí)限、剖宮產(chǎn)率、母親的滿(mǎn)意度以及新生兒出生后5min Apgar評(píng)分，無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者應(yīng)行實(shí)施人工破膜。但是在倡導(dǎo)新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的前提下，臨床上又會(huì)遇到新的困惑，如什么情況下實(shí)施人工破膜、新的潛伏期延長(zhǎng)或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)是否是人工破膜的指證、應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時(shí)人工破膜可否改善妊娠結(jié)局等，目前這方面缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究的循證數(shù)據(jù)支持，急需更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)回答這些問(wèn)題。2017年產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指證培訓(xùn)記錄內(nèi)容：子宮收縮乏力時(shí)間：2017年4月5日地點(diǎn)：婦產(chǎn)科醫(yī)生辦公室主持人：石敏副主任醫(yī)師參加人員：段左英、張桂梅、王聰主治醫(yī)師，王曉梅、邱顯紅、伍思羽住院醫(yī)師，熊雪蓮護(hù)士長(zhǎng)，萬(wàn)輝、羅琳等護(hù)師。子宮收縮乏力是臨床上最常見(jiàn)的子宮收縮力異常。一旦出現(xiàn)宮縮乏力所致的產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)積極尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常，陰道檢查宮頸擴(kuò)張及胎先露下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱(chēng)，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)能陰道分娩者，應(yīng)采取加強(qiáng)宮縮的措施，其中，人工破膜和應(yīng)用縮宮素是臨床上常用的干預(yù)方法?？s宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱(chēng)者。當(dāng)宮縮小于10 min 3次，或強(qiáng)度超過(guò)基線(xiàn)不足25 mmHg，或兩者都有，同時(shí)伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯者應(yīng)當(dāng)考慮縮宮素加強(qiáng)宮縮。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程?？s宮素個(gè)體敏感性差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開(kāi)始循序增量。我國(guó)多推薦低劑量縮宮素方案，即2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖500 mL中，從小劑量2.5 mU/min開(kāi)始，每次調(diào)整劑量2.5 mU/min，調(diào)整間隔為30 min。根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)整滴速，直到出現(xiàn)有效宮縮。靜滴縮宮素過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人觀(guān)察宮縮，既要產(chǎn)生有效宮縮，又要避免子宮收縮過(guò)強(qiáng)影響胎盤(pán)循環(huán)導(dǎo)致胎兒窘迫。定期聽(tīng)胎心率，或電子胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)；監(jiān)測(cè)血壓。若出現(xiàn)過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)宮縮或胎心率有變化，應(yīng)立即停止靜脈滴注。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理