辯證施護個案護理病歷模板.doc

.辯證施護個案護理病歷科別 姓名 年 月 日入院評估表科別 姓名 性別 年齡 床號 住院號 職業(yè) 民族 文化程度 婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶 宗教信仰：無 有 過敏史：無 有 發(fā)病節(jié)氣 入院時間 年 月 日 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他 入院診斷：中醫(yī) 證型 西醫(yī) 主訴 主要病情 既往史 一、生命體征：T P 次/分 R 次/分 BP / Hg 體重 kg二、四診內(nèi)容（一）望診：1. 神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他 3. 形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他 4. 皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其他 5. 舌象：舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他 舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他 （二）聞診：1. 語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他 2. 呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他 3. 咳嗽： 無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）問診：1. 飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他 3. 聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他 4. 視力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥 其他 6. 大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他 8. 嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切診：1. 脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、短絀、其他 2. 脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社會評估1. 情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他 2. 對疾?。毫私狻⒉糠至私?、不了解 3. 家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他 4. 經(jīng)濟狀況：醫(yī)保、自費、新農(nóng)合、其他 5. 自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理6. 生活起居：合住、獨居、其他 主管護士簽名 上級護士或護士長簽名 時間 年 月 日護理診斷/問題項目表科別 姓名 性別 年齡 床號 住院號 日期時間護理診斷/問題（相關(guān)因素）簽名日期評價簽名評價：A. 已解決，穩(wěn)定。 B. 基本解決，有明顯改善。 C 變化不明顯，稍有緩解。 D. 無進展，未解決。 E. 惡化。護理措施：內(nèi)容包括生活起居護理、飲食護理、給藥護理、情志護理、病情觀察、臨癥（證）護理、健康（康復(fù)）指導(dǎo) 出院評估表科別 姓名 床號 住院號 入院日期 手術(shù)日期 出院日期 手術(shù)名稱 出院診斷：中醫(yī) 西醫(yī) 疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、 出院評估1. 對疾病認(rèn)識程度：了解、部分了解、不了解。2. 心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認(rèn)、對抗。3. 自理能力：自理、協(xié)助（進食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴。4. 皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡。5. 宣教內(nèi)容：自理技能、就診指導(dǎo)、功能鍛煉、病因預(yù)防、心理護理。6. 宣教方式：講解、示范、宣傳單。7. 對宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8. 并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）。二、 出院指導(dǎo)（一）用藥指導(dǎo)1. 按醫(yī)囑服藥 2. 特殊用藥指導(dǎo) （二）養(yǎng)生指導(dǎo)1. 生活起居 2. 情志調(diào)節(jié)